陳云坤 王 瑋 王 杰 劉 煌

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，大多數(shù)由于接觸有毒顆粒或氣體引起的氣道和（或）肺泡異常所導(dǎo)致[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD位居我國疾病死亡原因的第3位，在致死因素中占比達11%，對社會及患者家庭均已造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)[2-4]。COPD病程可以分成穩(wěn)定期和急性加重期；COPD急性加重期（AECOPD）是一種急性起病的過程，其特征是短期內(nèi)患者的咳嗽、咯痰癥狀、呼吸困難癥狀加重，需根據(jù)病情的輕重程度選擇不同的治療場所及治療方案。中醫(yī)常將COPD歸為“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。《靈樞·脹論》載“肺脹者，虛滿而喘咳”，最早提出肺脹病名。張仲景之《金匱要略》言“其人喘，目如脫狀”，明確指出了肺脹的主要癥狀，書中“痰飲咳嗽病脈診并治”篇描述的支飲“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”也與本病相似。

1 病因病機

中醫(yī)認為肺脹的病機為本虛標(biāo)實，其本虛系肺脾腎虧虛，標(biāo)實系痰濁、水飲、血瘀，二者相互影響、相互促進，肺脹早期一般以痰濁為主，逐漸痰瘀互結(jié)，晚期則痰濁、水飲、血瘀錯雜為患，當(dāng)外邪侵襲時易誘發(fā)急性加重，以痰（痰熱、痰濁）、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛[5-7]。李建生等通過研究及整理發(fā)現(xiàn)AECOPD的病理因素主要為痰、熱、瘀，其中主要病機為痰熱壅肺、瘀血阻絡(luò)[5]。王至婉等整理大量文獻總結(jié)出AECOPD的主要病機為痰（瘀）熱壅肺。綜上可見在肺脹的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后過程中始終有痰、熱、瘀的參與[8]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥辨證論治

AECOPD常見外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛等證[9]。一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，406例AECOPD患者主要證型為痰熱壅肺、痰濕阻肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺兼肺腎氣虛、痰熱壅肺兼血瘀、痰濕阻肺兼肺脾氣虛[10]。班承鈞等研究發(fā)現(xiàn)26 491例COPD住院患者中痰瘀阻肺、痰濕阻肺、虛證（肺腎氣虛、肺脾氣虛、脾氣虛、氣陰兩虛）是主要證型[11]。血瘀既是COPD的主要病機環(huán)節(jié)，也是常見兼證，常兼于其他證候中，如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證，兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證，兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛血瘀證[7，12]。

2.1.1 清熱化痰法 清熱化痰法為AECOPD痰熱壅肺證常用治法，臨床上常以越婢加半夏湯、桑白皮湯、清金化痰湯加減組方。胡丹丹等觀察西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用通腑定喘湯治療AECOPD證屬痰熱壅肺證患者，經(jīng)治療14 d后觀察組患者癥狀改善及MMP-9降低程度、MMP-9與TIMP-1的比值降低程度均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組，分析認為通腑定喘湯能夠通過調(diào)節(jié)患者MMP-9與TIMP-1之間的失衡狀態(tài)以減輕炎癥反應(yīng)[13]。張圣浛等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用清金化痰湯治療AECOPD證屬痰熱壅肺證患者，結(jié)果顯示與單純西醫(yī)治療相比，聯(lián)合治療組患者IL-8、IL-17、TNF-α水平下降更明顯，認為清金化痰湯具有改善患者炎癥反應(yīng)的作用[14]。范慧華將93例AECOPD患者隨機分為對照組與觀察組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療組，觀察組給予自擬清肺化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，治療后對比發(fā)現(xiàn)觀察組有效率高于對照組，且觀察組對于肺功能相關(guān)指標(biāo)、血清IL-4及TNF-α水平改善情況優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合該中藥湯劑能顯著提高療效、減輕炎癥反應(yīng)、改善肺功能等[15]。郭昉等采用清肺化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD患者，觀察組在改善患者臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對照組，通過比較分析治療前后兩組患者血清中性粒細胞彈性蛋白酶（NE）及TNF-α水平、全血TLR4 mRNA表達及外周血Th17百分比，結(jié)合動物實驗研究推測，清肺化痰湯可能通過調(diào)節(jié)固有免疫中TLR4-MyD88/TRIF-NF-κB信號傳導(dǎo)通路及Th17介導(dǎo)的獲得性免疫來干預(yù)AE?COPD炎癥反應(yīng)[16]。

2.1.2 燥濕化痰法 臨床上常使用二陳湯合三子養(yǎng)親湯、六君子湯等中藥湯劑治療痰濁阻肺證。魏燕斌等使用二陳祛痰方聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD患者，觀察患者臨床癥狀、體征、肺通氣功能相關(guān)指標(biāo)、T淋巴細胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎性因子（TNF-α、IL-8）水平，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并且能明顯改善患者肺功能、增強患者免疫力及減輕炎性反應(yīng)等[17]。游琴等使用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合六君子湯加減治療AECOPD患者，研究結(jié)果顯示六君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療在臨床療效、改善患者肺功能相關(guān)指標(biāo)及呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）分級方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，提示六君子湯加減能顯著改善患者臨床癥狀體征、肺功能及提高活動耐力[18]。

2.1.3 溫陽化飲法 痰始終貫穿于AECOPD病程中，當(dāng)患者真陽不足時，常使用小青龍湯、真武湯、苓甘五味姜辛湯等治療，正如《金匱要略》所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。黃青松等采用具有溫陽化飲功效之小青龍湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD證屬外寒里飲證患者，研究結(jié)果顯示小青龍湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在改善患者臨床證候、肺功能等方面具有較好的療效[19]。廖濤等將60例AECOPD患者隨機分為治療組與對照組各30例，其中對照組單純使用西醫(yī)治療，治療組使用苓甘五味姜辛湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療，研究結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對照組，治療1周后在改善患者臨床癥狀（咳嗽、咯痰、氣喘）、肺功能相關(guān)指標(biāo)（FEV1、FEV1%預(yù)測值）等方面均明顯優(yōu)于對照組[20]。

2.1.4 通腑平喘法 《中醫(yī)診斷學(xué)》言“肺居胸中，經(jīng)脈下絡(luò)大腸，與大腸相為表里”，故使用通腑平喘法能緩解AECOPD之臨床主癥。張濤等認為痰、熱、瘀為AE?COPD患者主要病機特點，使用通腑瀉肺方聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD，與單純西醫(yī)治療相比，在提高CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴細胞水平方面具有更好的效果，提示通腑瀉肺方具有增強患者免疫功能之功效[21]。劉建媛等使用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD患者，結(jié)果顯示化痰行瘀通腑湯保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療在臨床有效率、臨床癥狀體征、肺功能相關(guān)指標(biāo)、6 min步行距離、炎癥因子水平及呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）改善程度方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組[22]。顧瑩瑩研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療能顯著改善AECOPD患者臨床癥狀（咳嗽、咯痰、胸悶）及患者肺功能相關(guān)指標(biāo)，均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[23]。

2.1.5 活血化瘀法 血瘀既是COPD的主要病機環(huán)節(jié)，也是常見兼證。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》中描述“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”，指出肺脹與痰夾瘀血相關(guān)。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門》中記載“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣”亦指出肺脹與痰飲、瘀血相關(guān)。故治療AECOPD常常加以活血化瘀之藥。劉香玉等使用由苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸及二陳湯加減組成的化痰截哮湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD證屬痰瘀伏肺證患者，能顯著降低CRP、PCT水平及改善臨床證候積分，提示化痰截哮湯具有減輕患者急性炎癥反應(yīng)的作用[24]。史捷等研究發(fā)現(xiàn)，使用清肺化痰逐瘀湯可以顯著升高患者CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴細胞水平，分析認為清肺化痰逐瘀湯具有調(diào)節(jié)細胞免疫功能的作用[25]。張念等使用自擬化痰活血降氣方治療AECOPD，結(jié)果顯示化痰活血降氣方能降低患者痰液及血清中IL-8、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）的濃度，提示化痰活血降氣方具有降低患者局部及全身的炎癥因子水平，改善炎癥反應(yīng)，減少氣道重塑及緩解氣道阻塞[26]。劉強等將63例AECOPD患者分為治療組與對照組，對照組采用西醫(yī)治療，治療組使用血府逐瘀湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療，通過觀察治療后兩組臨床療效、血氣指標(biāo)、肺功能及凝血功能等變化，結(jié)果顯示治療組上述觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組[27]。

2.2 其他中醫(yī)治療方法

除了中藥湯劑外，COPD的中醫(yī)治療方法還有很多，如穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸、皮內(nèi)針、穴位注射等。穴位貼敷、耳穴壓豆均為中醫(yī)外治法，具有操作便捷、用藥安全、簡單易學(xué)、療效確切等優(yōu)點。穴位貼敷是將藥物貼敷于人體穴位或患處，一是刺激穴位，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑之氣血陰陽，二是使藥物的有效成分可以直接作用于人體經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮藥效。中醫(yī)認為耳郭與軀體、臟腑有著密切關(guān)系，刺激臟腑相對應(yīng)的耳穴有助于調(diào)節(jié)臟腑的生理機能，達到防治疾病的目的。有研究報道在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷、耳穴壓豆治療能顯著改善患者臨床癥狀、體征，改善患者肺功能及提高生活質(zhì)量[28]。溫針灸具有溫經(jīng)通脈、行氣活血的作用，臨床常用于治療寒凝血瘀型病證或虛寒性病證等，具有良好的臨床療效。謝芳等通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)溫針灸治療COPD（痰濁壅肺證）可顯著提高療效，并能較好地改善患者肺功能[29]。皮內(nèi)針療法是指以特制的小型針具固定于腧穴的皮內(nèi)或皮下，進行較長時間埋藏的一種針灸方法，又稱埋針療法。金在艷等研究發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針治療AECOPD伴焦慮抑郁患者，能明顯改善患者呼吸困難等臨床癥狀，并有效緩解患者焦慮抑郁情緒[30]。穴位注射又稱“水針療法”，根據(jù)所患疾病，選擇合適藥物和穴位，將小劑量藥物注入穴位，施展針刺手法，充分發(fā)揮穴位、針刺、藥物對疾病的綜合作用，達到防治疾病的目的。李文建的研究發(fā)現(xiàn)通過足三里穴位注射喘可治注射液治療AECOPD，臨床療效顯著，能明顯改善患者臨床癥狀及體征，提高患者免疫力，并且可以減輕炎癥反應(yīng)[31]。

3 總結(jié)與展望

AECOPD目前的西醫(yī)治療方法主要為藥物治療（支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等）與呼吸支持療法（氧療、機械通氣等）。但西醫(yī)現(xiàn)有的治療藥物與方法以治標(biāo)為主，僅能緩解AECOPD臨床癥狀及短期內(nèi)控制病情，部分患者也存在療效不佳，并常見藥物不良反應(yīng)多、患者依從性差、遠期易出現(xiàn)抗生素耐藥等問題[32-34]。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療AECOPD能顯著提高臨床療效，一定程度上減少了西藥的用量及避免了不必要的機械通氣；中醫(yī)藥療法的作用機制包括調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)等，但具體分子調(diào)節(jié)通路目前尚不明確，希望能夠建立相關(guān)動物模型，結(jié)合臨床，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法進行深入探究。同時中醫(yī)藥防治AECOPD的臨床文獻資料多為經(jīng)驗總結(jié)或單個中心研究，并且多數(shù)中醫(yī)藥臨床實驗研究難以重復(fù)，不利于對AECOPD的臨床研究及治療水平的提高，今后應(yīng)不斷完善AECOPD辨證標(biāo)準(zhǔn)及療效判定方法體系，增加多中心的研究方案，逐步提高中醫(yī)對AECOPD發(fā)病機制的認識及改進辨證治療方法。