王坤芳,梁志剛,劉小英,王金權(quán)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024;3.山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800;4.山西省晉中市中醫(yī)院,山西 晉中030600)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外部位,如子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢等部位,是引起盆腔痛與不孕的主要原因之一[1]。該病多見于育齡婦女,5%～15%的婦科手術(shù)患者患有該病,25%～35%的不孕癥患者同時(shí)存在EMT[1]。EMT雖為良性病變,但具有難以完全根治的特點(diǎn)。王金權(quán)教授為國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“三晉王氏婦科”第28代傳人,從事婦科臨床工作數(shù)十載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)了王金權(quán)教授治療EMT的臨證思路及用藥特點(diǎn),以饗同道。

1 古今醫(yī)家對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)

EMT歸于中醫(yī)“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”“癥瘕”等范疇。我國古代醫(yī)籍中,雖沒有EMT病名,但有很多相關(guān)癥狀的記載。《靈樞·水脹》曰:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,衃以留止……月事不以時(shí)下,皆生于女子,可導(dǎo)而下?！睂?duì)石瘕的病因病機(jī)、臨床證候、治則有初步的認(rèn)識(shí),類似于EMT?！豆欧絽R精》中有關(guān)于“逆經(jīng)痛”的記

載:“凡閨女在室行經(jīng),并無疼痛。及出嫁后,忽患痛經(jīng),漸至滋蔓,服藥罔效,此乃少新娘。男女不知禁忌,或經(jīng)將來之時(shí),或行經(jīng)未凈,遂而交媾,震動(dòng)血海之絡(luò),損及沖任,致瘀滯凝結(jié),每致行經(jīng),斷難流暢,是以作疼,名曰逆經(jīng)痛?；即穗y以受孕,醫(yī)不明此?！睍嘘U述了“逆經(jīng)痛”損傷沖任、瘀血凝滯的病因病機(jī),為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)該病奠定了基礎(chǔ)?！督饏T婦人三十六病·腹中痛》曰:“婦人經(jīng)期,或經(jīng)后,或產(chǎn)后腹中疼痛如刺,或掣痛拒按,脈浮弱而澀。紅藍(lán)花酒方主之。”指出可用紅花治療痛經(jīng)?！秼D人大全良方》有桃仁散治“婦人腹中瘀血者,由月經(jīng)否澀不通,或產(chǎn)后余穢未盡,因而乘風(fēng)取涼,為風(fēng)冷所乘,血得冷則成瘀血也……瘀久不消則變成積聚癥瘕”的記載。《濟(jì)陰綱目·論腹中瘀血》云:“大凡腹中作痛畏手按者,此內(nèi)有瘀血,若形體如常,屬病氣元?dú)饩銓?shí),用桃仁承氣湯直下之?！鄙鲜鰞善哉撌隽税Y瘕與瘀血有關(guān),并提出了治療方藥?！杜平?jīng)綸》曰:“善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血。”論述了從瘀論治癥瘕的治則?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家豐富和發(fā)展了對(duì)EMT的認(rèn)識(shí),認(rèn)為該病以瘀血阻滯沖任胞宮為基本病機(jī),可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、瘀熱互結(jié)、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、腎虛血瘀等證型。

2 王金權(quán)治療子宮內(nèi)膜異位癥臨證思路及用藥特點(diǎn)

2.1 以瘀思辨 王金權(quán)教授追本溯源,從歷代醫(yī)學(xué)著作對(duì)血瘀證的描述中進(jìn)行整理,總結(jié)出從瘀論治EMT寒熱虛實(shí)的不同。王金權(quán)教授認(rèn)為,暴怒傷肝,肝氣郁結(jié),瘀血內(nèi)生;經(jīng)期、產(chǎn)后寒邪客于胞中,可致寒凝血瘀;素體陽盛、肝郁化熱、外感熱邪、過食辛辣等均可致熱灼營血,阻滯氣血運(yùn)行,亦可致血瘀;飲食不節(jié)、情志不調(diào)等因素傷脾生濕聚痰,可致痰瘀互結(jié)[2]。此外,久病成瘀,久病之虛不外氣血陰陽不足,如氣虛推動(dòng)無力,血液運(yùn)行不暢可致瘀;血虛則脈道不充,氣血運(yùn)行不暢而致瘀;陽虛則寒凝,血遇寒則凝而成瘀;陰虛則熱盛,津液枯竭,血脈干涸運(yùn)行不暢而致瘀。瘀因虛生,瘀致更虛,虛瘀互因,從而致病。

2.2 辨證與辨病相結(jié)合 辨證是運(yùn)用四診綜合分析患者的病因、病機(jī)、病位、病性后得出證候,體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念。辨病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診查方法,對(duì)局部病變的認(rèn)識(shí)更加詳細(xì),從微觀角度認(rèn)識(shí)疾病,能使中醫(yī)辨證更加細(xì)微。王金權(quán)教授認(rèn)為,辨證與辨病相結(jié)合可提高EMT診斷的準(zhǔn)確性[3]。王金權(quán)教授認(rèn)為,EMT患者經(jīng)四診合參有瘀可辨者,當(dāng)從瘀論治;無瘀可辨者,可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段檢測(cè)血液或微循環(huán)的變化,進(jìn)行輔助診斷或辨證[3]。EMT患者的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨激素變化而發(fā)生周期性出血,出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡,最后發(fā)展為藍(lán)紫色結(jié)節(jié)或包塊。顯微鏡下,典型EMT患者的異位內(nèi)膜組織可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及血液成分等。

2.3 善用化瘀藥 王金權(quán)教授認(rèn)為,從瘀論治EMT,當(dāng)以活血化瘀為基本治則,自擬方組成:三棱、莪術(shù)、香附、桂枝、川牛膝各10 g,夏枯草、浙貝母各15 g,玄參、牡蠣(先煎)各30 g,皂角刺、山慈菇、鱉甲(先煎)各12 g。方中三棱、莪術(shù)為君藥,三棱偏入血分,破血之力優(yōu)于莪術(shù),莪術(shù)偏入氣分,破氣之力優(yōu)于三棱,用于治療血瘀氣滯諸證,兩藥相須為用以增效。夏枯草、浙貝母同用,既清瀉肝火,又能清熱消腫散結(jié),為治療痰火凝結(jié)之癥瘕常用藥對(duì)。玄參清熱涼血、滋陰解毒,牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽、收斂固澀,玄參以解毒為主,牡蠣以散結(jié)為主,兩藥相合,滋陰涼血、瀉火解毒、治瘰消腫之力益彰;山慈菇清熱解毒、消癰散結(jié),常配皂角刺活血消腫治療癥瘕痞塊,上藥均為臣藥。香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛,桂枝溫經(jīng)通脈、通陽化氣,兩者同為佐藥。川牛膝活血通經(jīng)、引血下行,為使藥。全方共奏化瘀散結(jié)、涼血消腫之功。

3 病案舉例

患者,女,35歲,2017年11月5日初診。主訴:經(jīng)行腹痛漸進(jìn)性加重4年,檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物半年?；颊咂剿叵彩承晾?4年前出現(xiàn)經(jīng)期小腹疼痛,逐漸加劇,拒按,即將行經(jīng)和行經(jīng)第1日尤甚,月經(jīng)提前5～8 d,量多、色深紅、質(zhì)黏稠夾血塊,心煩口渴,溲黃,大便秘結(jié),婚后4年未孕,舌紅有瘀點(diǎn),苔黃,脈弦數(shù)。半年前于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行彩超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫,大小約39 mm×37 mm×35 mm,內(nèi)透聲差,糖類抗原125(CA125)67 IU/L。末次月經(jīng)為2017年10月30日,既往無特殊病史。婦科檢查:外陰為婚產(chǎn)式;陰道可見少許白色分泌物,質(zhì)稠,色略黃,無臭;宮頸光滑,無抬舉痛及搖擺痛;宮體后位,正常大小,質(zhì)較硬,界尚清,活動(dòng)尚可,無壓痛;右側(cè)附件捫及一包塊,直徑4 cm,邊界欠清,無壓痛,左側(cè)附件未觸及,無壓痛。西醫(yī)診斷:EMT。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),辨證屬瘀熱互結(jié)型。在上述自擬方基礎(chǔ)上加紅藤12 g,薏苡仁20 g,敗醬草30 g,黃柏10 g。7劑,每日1劑,水煎服,每日2次,早晚溫服。經(jīng)期停服,治療期間忌食辛辣之品。

2017年11月12日二診:患者自述服藥后口渴、便秘好轉(zhuǎn),白帶色黃減輕,余同前。一診方去黃柏、薏苡仁,14劑,服藥方法同前。

2017年12月2日三診:末次月經(jīng)2017年11月26日,患者自述經(jīng)期腹痛癥狀減輕,經(jīng)血色暗紅,血塊減少。二診方去敗醬草,7劑,服藥方法同前。之后以自擬方隨癥加減,堅(jiān)持服藥3個(gè)月經(jīng)周期,痛經(jīng)消失,本院彩超檢查顯示囊腫大小為21 mm×17 mm×16 mm。再隨癥加減治療3個(gè)月經(jīng)周期,復(fù)查彩超顯示囊腫消失。

按語:本例患者因過食辛辣,損傷脾胃,致濕熱之邪內(nèi)盛,熱伏沖任血海,迫血妄行,致月經(jīng)提前;熱灼營血而蘊(yùn)結(jié)于胞宮,阻滯氣血運(yùn)行,導(dǎo)致經(jīng)血成塊;熱擾心神,心煩口渴,濕熱下注,帶下黏稠色黃。舌紅有瘀點(diǎn)、苔黃、脈弦數(shù),均為瘀熱互結(jié)之證候。治病當(dāng)求本,故初診時(shí),在自擬方活血祛瘀基礎(chǔ)上加紅藤、薏苡仁、敗醬草、黃柏清熱祛濕。用藥后,濕熱癥狀逐漸減輕,故二診、三診減少清熱之品,熱祛則氣血運(yùn)行復(fù)通,瘀血自消。