吳艷麗

(廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧530000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙類型,研究表明,50%～78%的腦卒中患者可能會(huì)發(fā)生吞咽障礙,且在患病6個(gè)月后仍然存在[1-2]。在臨床中,吞咽障礙主要表現(xiàn)為進(jìn)食過(guò)程受阻、進(jìn)食或飲水發(fā)生嗆咳,或多次小口吞咽、咽下食物時(shí)有梗阻感,以及腺體分泌障礙等。另外,也會(huì)影響患者飲食攝入及營(yíng)養(yǎng)吸收,容易誤吸,引起吸入性肺炎,影響患者的身心健康[3]。穴位按摩是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用按摩手法防治疾病的一種中醫(yī)外治法,因其具有療效確切、操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛苦等優(yōu)勢(shì),在臨床中得到廣泛關(guān)注[4]。

1 腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍中有諸多關(guān)于“中風(fēng)”的論述,因古代無(wú)腦卒中后吞咽障礙的病名,故大部分醫(yī)家將其歸于“中風(fēng)”范疇,可認(rèn)為該病的病因病機(jī)與中風(fēng)相同。孫思邈在《備急千金要方·論雜風(fēng)狀》中提到“風(fēng)懿者……咽中塞窒窒然”,指出中風(fēng)的臨床表現(xiàn)之一即是吞咽障礙?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為中風(fēng)是感受外邪所致。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》提出“肥貴人”發(fā)生“仆擊偏枯”因多食膏粱厚味導(dǎo)致,表明中風(fēng)與體質(zhì)和飲食密切相關(guān)?！督饏T要略》曰“脈絡(luò)空虛,賊邪不泄”,是從“內(nèi)虛邪中”立論。劉完素認(rèn)為“風(fēng)本生于熱,以熱為本,以風(fēng)為標(biāo)”。清·林珮琴認(rèn)為,中風(fēng)的發(fā)病具有地域性、季節(jié)性和情志性[5]。以章次公和朱良春為代表的章朱學(xué)派醫(yī)家提出,中風(fēng)的病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)[6]。盧尚嶺教授提出中風(fēng)發(fā)病責(zé)之于氣機(jī)逆亂,已被確認(rèn)為是中風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)[7]。綜上所述,中風(fēng)多由氣血虧虛,心、肝、脾、腎失調(diào),加之飲食失節(jié)、勞逸過(guò)度、情志內(nèi)傷、外感邪氣等,導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽(yáng)失調(diào),經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí) 吞咽障礙分為器質(zhì)性和功能性,器質(zhì)性吞咽障礙是指進(jìn)食通道的某一部分或全部出現(xiàn)異常,而功能性吞咽障礙患者的進(jìn)食通道一般正?；蚧菊8]。吞咽的神經(jīng)機(jī)制涉及大腦皮層的高級(jí)中樞、延髓的吞咽中樞、經(jīng)顱神經(jīng)、吞咽肌群等[9]。以大腦皮層和延髓為中心的區(qū)域,是腦卒中后引起吞咽障礙的病灶所在。一側(cè)大腦皮層損傷導(dǎo)致的吞咽障礙較輕微,兩側(cè)大腦皮層損傷通常為多次腦卒中所致,又稱假性延髓性麻痹,主要影響準(zhǔn)備期和口腔期,對(duì)咽期也有一定影響。吞咽中樞的單側(cè)優(yōu)勢(shì)化和吞咽功能的維持需要雙側(cè)通路,這兩個(gè)原因可能是半球損害引起吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制[10]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,若腦卒中發(fā)生在左側(cè)半球,會(huì)導(dǎo)致吞咽行為改變,主要出現(xiàn)在口階段[11];而右側(cè)半球損傷導(dǎo)致的吞咽障礙主要出現(xiàn)在咽階段[10]。真性延髓性麻痹是由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起,主要影響咽期,出現(xiàn)吞咽反射延遲、喉上抬和向前運(yùn)動(dòng)減退、一側(cè)咽無(wú)力、食物滯留在梨狀隱窩等[12-13]。皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)前部受損也會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙,其關(guān)鍵在于雙側(cè)吞咽皮質(zhì)間的聯(lián)系及皮質(zhì)向下投射受到干擾[14]。皮質(zhì)延髓束損傷則使咽階段延長(zhǎng),甚至不能進(jìn)行主動(dòng)吞咽。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損,則入口部的食管括約肌及環(huán)甲咽肌會(huì)出現(xiàn)反射亢進(jìn),使吞咽運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),食物進(jìn)入氣管,導(dǎo)致嗆咳或吸入性肺炎[15]。

2 穴位的選擇及作用機(jī)制

疾病及證候不同,故選取的穴位也不盡相同,綜合文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn),用于治療腦卒中后吞咽障礙的常用穴位主要有廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液[16]。《針灸資生經(jīng)》言:“廉泉,主舌下腫,難言。”廉泉在喉結(jié)上方邊緣,內(nèi)應(yīng)舌根,能生津潤(rùn)燥,另外廉泉屬于任脈,又為陰維脈、任脈之會(huì),具有通調(diào)舌脈、消壅散滯、調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣的功能。從現(xiàn)代解剖學(xué)分析,廉泉在舌骨肌下方,有豐富的舌神經(jīng),按摩廉泉可以促進(jìn)吞咽肌群收縮和局部血液循環(huán)[17]。風(fēng)池屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴,位于頭部后側(cè),肝經(jīng)循行部位經(jīng)過(guò)咽喉,膽經(jīng)和肝經(jīng)相表里,按摩風(fēng)池具有通經(jīng)活血、清利咽喉的功效。翳風(fēng)屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng),位于頸部,能夠調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò),按摩此穴可起到通關(guān)利竅的作用[18]。研究顯示,刺激風(fēng)池、翳風(fēng)可以改善患者的血液流變學(xué)、末梢微循環(huán)、腦和顱底血流,使病灶處的側(cè)支循環(huán)快速建立,從而盡早改善腦組織的血液供應(yīng),加快中樞神經(jīng)功能恢復(fù),并重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,使延髓的運(yùn)動(dòng)核得到合理支配[19]。金津和玉液在舌下系帶的靜脈上,按摩金津和玉液可以達(dá)到活血化瘀的效果,同時(shí)金津和玉液所在部位有三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等神經(jīng)末梢分布,按摩這兩個(gè)穴位可直接刺激相應(yīng)的神經(jīng)及咽部肌群[16]。穴位按摩本質(zhì)上是運(yùn)用中醫(yī)整體觀念,諸穴合用,達(dá)到協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、改善舌咽部隨意及精細(xì)運(yùn)動(dòng)的目的,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

3 穴位按摩方法

臨床中常用于治療吞咽障礙的穴位按摩方式主要有手指點(diǎn)法、按法及揉法。鄭愛(ài)華[20]對(duì)40例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽障礙治療儀結(jié)合穴位按摩治療,采用點(diǎn)、按、揉相結(jié)合的方法按摩地倉(cāng)、頰車、承漿、人迎。具體方法如下:點(diǎn)法是將力聚集在拇指指端并著力于相應(yīng)穴位上;按法是操作者將患者腕關(guān)節(jié)屈曲成60°,然后將拇指螺紋面著力于穴位上,自動(dòng)用力、垂直向下進(jìn)行按壓,余四指皆打開(kāi)并作為支撐;揉法是以拇指螺紋面著力,余四指做支撐,操作者腕關(guān)節(jié)微懸,拇指施力在相應(yīng)穴位上并做輕柔的環(huán)旋揉動(dòng)。徐煒等[21]探討穴位按摩對(duì)缺血性腦卒中急性期后吞咽障礙的療效,方法為點(diǎn)按翳風(fēng)、廉泉、天突、太溪,其操作方法是在相應(yīng)穴位上沿一定的方向進(jìn)行點(diǎn)按,如翳風(fēng)向咽喉處點(diǎn)按,廉泉向舌根處點(diǎn)按,天突沿著胸骨柄與氣管前方之間點(diǎn)按,太溪?jiǎng)t在跟腱與內(nèi)踝之間、平內(nèi)踝尖處點(diǎn)按。在治療過(guò)程中,患者一般取坐位或仰臥位,按摩力度由輕到重逐漸增加,觀察患者的反應(yīng),隨時(shí)調(diào)整按摩的手法和力度,通常以患者感覺(jué)按摩部位酸脹為度。

4 臨床應(yīng)用

本文總結(jié)與歸納穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究,主要包括兩個(gè)方面:一是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩治療的研究,二是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行穴位按摩配合其他療法治療的研究。

4.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療的研究 穴位按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀和調(diào)暢氣機(jī)的功效,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙,可有效刺激神經(jīng)和調(diào)節(jié)肌群,改善患者的吞咽功能。陳歡等[22]對(duì)90例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究,對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組在此基礎(chǔ)上對(duì)頰車、下關(guān)、承漿、廉泉、人迎、天突、啞門、大椎、風(fēng)池等穴進(jìn)行穴位按摩,6 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程;治療后,治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。李琳青[23]將65例腦卒中后吞咽障礙患者分為對(duì)照組(35例)和觀察組(30例),兩組患者均采用針刺及吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合頭頸面部穴位按摩治療;治療后,觀察組吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。周麗平[24]將62例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分成兩組,對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療,觀察組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合穴位按摩廉泉、承漿、人迎、地倉(cāng)、頰車治療;治療后,觀察組吞咽困難改善情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行穴位按摩配合其他療法治療的研究 韋艷燕[25]觀察吞咽訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療、心理護(hù)理、健康宣教、吞咽訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上對(duì)廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴進(jìn)行穴位按摩;治療后,觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為94.0%、58.0%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。李沛等[26]將70例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組(36例)和對(duì)照組(34例),治療組采用指揉、點(diǎn)按手法,對(duì)其頭面部百會(huì)、印堂、金津、玉液,廉泉、天突及雙側(cè)太陽(yáng)、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)、風(fēng)池,以及肢體右側(cè)曲池、外關(guān)、通里、合谷等穴位進(jìn)行按摩,同時(shí)配合進(jìn)食訓(xùn)練;對(duì)照組單純給予進(jìn)食訓(xùn)練。兩組干預(yù)20 d后,對(duì)照組與觀察組的總有效率分別為79.41%、91.67%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉景祎等[27]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩(廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府穴行指揉法和按法)治療60例腦出血后吞咽障礙并發(fā)肺部感染患者,總有效率為90.32%。穴位按摩配合其他療法治療腦卒中后吞咽障礙,不僅能發(fā)揮穴位按摩通經(jīng)絡(luò)、活瘀血、調(diào)陰陽(yáng)、暢氣血的功效,還能對(duì)病變部位及癥狀進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),刺激與吞咽相關(guān)的肌肉、神經(jīng),達(dá)到良好的康復(fù)效果。

5 小結(jié)

近年來(lái),越來(lái)越多的臨床研究表明穴位按摩對(duì)改善腦卒中后吞咽障礙有確切療效。目前,針灸、穴位按摩、穴位敷貼等中醫(yī)療法越來(lái)越多的用于腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中,但就目前的研究現(xiàn)狀來(lái)看,研究者對(duì)穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的作用機(jī)制尚未完全明確,具體的中醫(yī)康復(fù)治療體系還處于摸索發(fā)展階段,部分問(wèn)題還有待學(xué)者們?nèi)ヌ接懡鉀Q。