苗雨麗 張薇薇

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽 110000；2 遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

舌診又稱望舌，是觀察舌象以了解病情狀態(tài)的一種診察方法，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色的部分。正如《靈樞·本臟》說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”?！皬耐庵獌?nèi)”“司外揣內(nèi)”，通過觀察分析患者的舌象，外在癥狀表現(xiàn)，以識(shí)別癥候，審查病機(jī)測知人體的病理變化?！夺t(yī)學(xué)新悟·醫(yī)中百誤歌》言“見微知著”：觀察人體局部細(xì)微變化，就可以推知內(nèi)部臟腑之異常。

1 舌與心關(guān)系的理論闡釋

1.1 舌與心的生理關(guān)系：心上居胸腔，膈膜之上，鈍圓而狹長，形似倒垂未開的蓮心，又有心包護(hù)罩于外。心氣充沛，脈道通利，心血盈潤，則舌有所養(yǎng)，神有所依，則舌體柔軟靈活，舌面鮮活潤澤，舌之味覺靈敏。心神健旺，則舌體靈動(dòng)，言語舒暢；《靈樞·憂恚無言》曰：“舌者，音聲之機(jī)也?！駳馑?，主發(fā)舌者也?！薄峨y經(jīng)·三十四難》直接論述為：心色赤，其臭焦，其味苦，其聲言。唐代王冰亦說：心別是非，舌言事”。舌的靈動(dòng)具有輔助發(fā)聲、表達(dá)語言的功能，這是心藏神功能的具體表現(xiàn)。

1.2 舌與心的經(jīng)脈聯(lián)系：《望診遵經(jīng)·望舌診法提綱》云：“心者生之本，形之君，……其竅開于舌，……通于舌，舌者心之外候也”。可見舌與心密切關(guān)聯(lián)，通過舌診，可以診察心病之虛實(shí)盛衰。

2 舌與心病機(jī)概要

2.1 心脈疾患映射于舌：《千金要方》提出“心臟實(shí)舌破”。心血虛，則舌暗淡；亦可導(dǎo)致心神不安，心氣耗散，心脈不利，心血不足，則見舌蹇體顫，語言艱澀遲鈍[1]?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰“心屬君火，五臟六腑之大主，……諸經(jīng)之熱皆應(yīng)于心，心脈布舌上，若心火上炎熏蒸于口，則口舌生瘡”。若心氣血不足，心脈痹阻，皆可影響于舌，使舌體紫暗無澤，舌蹇乏力。若心陽不足，則舌胖嫩無容；心陰不足，則舌紅絳。

2.2 舌的潤澤反映疾病的轉(zhuǎn)歸：《望診遵經(jīng)》認(rèn)為：脈有病，常反映于舌，而舌疾之為病，亦通過診調(diào)心臟及其經(jīng)脈的臟腑功能而愈[2]。若舌色由淡紅轉(zhuǎn)為暗紅，絳或暗紫，或舌面焦黑而起芒刺，裂紋舌，則提示邪熱入里，營血虛滯。若舌色由淡紅轉(zhuǎn)為淡白，淺紫潤滑，舌體胖嫩而邊有齒痕，為陽氣內(nèi)耗，病邪入里，遷延難愈。若舌色由紫暗或深絳，淺紫轉(zhuǎn)為淡紅，則提示病邪由里出表，病位淺表，疾病向愈。

3 舌與心關(guān)系的重要性

《靈樞·脈度》篇說：“心和能知五味矣”。心和指心氣的舒和，也就是心的功能正常：由此可見，心者有病變，很容易從舌體上反映出來，所以后世醫(yī)家有“舌為心之苗”之稱[3]。

研究表明：舌下絡(luò)脈的迂曲擴(kuò)張度與慢性心力衰竭患者的病程有關(guān)，病程愈久，則其絡(luò)脈的迂曲擴(kuò)張愈重，舌下側(cè)支分布以及色澤深紫等亦愈加增重。舌色舌苔的變化則隨著心力衰竭患者心功能分級的增加而加重：舌色由淡紅舌、紅舌向暗紅舌或紫暗舌轉(zhuǎn)變，舌苔則由薄白苔向白滑苔、膩腐苔，甚至焦黑苔轉(zhuǎn)變。說明病邪加重，瘀血凝滯心脈，閉阻經(jīng)絡(luò)。而老年冠心病合并糖尿病患者舌色則以紅舌，暗紅舌及青紫舌為主，舌苔以白厚膩及黃厚苔為主，間接表明兼病可能加重患者病情而影響患者的舌象變化。

4 臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

在臨證時(shí)若見神昏兼見舌謇者，需急用清心開竅之品，便可收效。另外，臨床上常用引火下行，導(dǎo)赤散治療口舌生瘡亦源于“心開竅于舌”這一道理。由此可見，心主神明而開竅于舌，神明無常必牽于舌；舌體抱恙必累及心神，二者可互為因果[4]，相反相成。

一般認(rèn)為，舌面血管灌注度與冠心病患者冠狀動(dòng)脈損傷程度呈正相關(guān)，舌象變化愈明顯舌面血管灌注度愈差則冠狀動(dòng)脈的病變范圍及病損程度愈重。樊氏認(rèn)為冠心病舌質(zhì)與心功能關(guān)系密切：一般淡白舌、淡胖舌患者的左心功能較差而紫暗舌患者的心功能顯著惡化。陳氏發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈迂曲、擴(kuò)張、紫暗、僵硬時(shí)，全血黏度即發(fā)生相應(yīng)的變化，高密度脂蛋白膽固醇有下降的趨勢，而低密度脂蛋白膽固醇上升，可能會(huì)加重冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，或使原有斑塊變得不穩(wěn)定，而加重冠狀動(dòng)脈的狹窄或其脫落。

冠心病患者心阻抗血流圖存在著明顯的泵血功能降低，心肌收縮力下降及舒張功能減損，而總外周阻力顯著增高；陳素云對冠心病患者的微循環(huán)與舌象的關(guān)系進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)其舌微循環(huán)菌狀乳頭數(shù)目及橫徑減小，微血管叢數(shù)及其管絆數(shù)減少，舌微循環(huán)中血流暗紅色發(fā)現(xiàn)率則顯著增多，舌質(zhì)以淡白舌及紫舌較為多見，舌下靜脈多有迂曲擴(kuò)張[5]。江氏經(jīng)過深入的研究則提出舌尖的血管管徑、血流速度、異常出血等和冠狀動(dòng)脈狹窄程度及紅細(xì)胞聚集度呈相關(guān)關(guān)系，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，則微循環(huán)變異度愈差。李氏通過測定52例冠心病患者GSH-Px活性，證實(shí)冠心病患者紅細(xì)胞GSH-Px活性明顯低于正常人，心絞痛舌質(zhì)紫暗者谷胱甘肽過氧化物酶活性明顯低于舌質(zhì)淡紅的患者。

舌下給藥主要是指藥劑可直接通過舌下毛細(xì)血管吸收入血液循環(huán)，其特點(diǎn)為吸收完全且速度較快，從而迅速而有效的改善患者的癥狀。硝酸甘油是臨床上常用的有效的緩解心絞痛癥狀的藥物，該藥物具有起效迅速、療效確切等特點(diǎn)而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。研究認(rèn)為硝酸酯類制劑，通過舌下含服的給藥方式可直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，增加靜脈儲(chǔ)備量，減少血液回流量，減輕心臟前負(fù)荷，而使心肌耗氧量減少，外周阻力下降，同時(shí)也降低了心臟后負(fù)荷。復(fù)方丹參滴丸經(jīng)舌下給藥方式入血，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加冠狀動(dòng)脈血流，同時(shí)避免了肝的“首過消除效應(yīng)”，提高藥物的利用率。陳氏在評價(jià)通竅救心油舌下給藥治療不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)指出藥物通過舌下給藥方式進(jìn)入人體僅30～60 s，且不易受到肝腸首過效應(yīng)的影響，比口服給藥途徑吸收提高將近20倍。

臨證中急性心肌梗死中約有1/3患者出現(xiàn)剝斑這種特殊舌象，患者臨床癥狀一般較重，出現(xiàn)劇烈的疼痛，并伴有大汗淋漓，神疲乏力等，檢測血清酶學(xué)試驗(yàn)，舌剝斑患者的磷酸激酶值高于非剝斑者，有的甚至高出幾十倍，表明心肌梗死范圍更大，壞死心肌數(shù)目更多，預(yù)后不良。