胡 霞 肖 侃 漆文杰 董明燦 黃 鶴

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065

膽汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis,BRG)是消化系統(tǒng)的常見病，它是由包含膽汁和胰酶的十二指腸液逆流入胃，侵蝕胃黏膜屏障，造成胃黏膜炎癥、糜爛、出血等損傷的慢性胃炎，甚至可能導(dǎo)致腸上皮化生、萎縮、上皮內(nèi)瘤變。膽汁反流性胃炎多與手術(shù)吻合口、幽門括約肌功能不全或十二指腸動(dòng)力異常等相關(guān)。癥狀無特異性且多變，通常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、惡心并伴有膽汁嘔吐、體重減輕或胃灼熱等[1]。目前，膽汁反流性胃炎尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床多以十二指腸胃反流結(jié)合胃炎的組織學(xué)改變做出診斷[2]，西醫(yī)治療包括外科手術(shù)和藥物治療，如熊去氧膽酸、胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力劑、抗抑郁藥或質(zhì)子泵抑制劑[3]，而在大規(guī)模人群研究中，長期使用PPI與各種不良反應(yīng)有關(guān)，包括減少微量營養(yǎng)素的吸收、胃腸道艱難梭狀桿菌感染和肺部感染、骨質(zhì)疏松和骨折、心臟病、腎臟疾病和癡呆癥等[4]。近年來，中醫(yī)對膽汁反流性胃炎有一定療效，中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，通過辨病與辨證論治相結(jié)合的方法對該病進(jìn)行治療，具有一定特色優(yōu)勢[5]。

黃鶴教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，主要從事中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的研究，對消化系統(tǒng)常見病、難治疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有較深入的研究。筆者跟從黃鶴教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃教授運(yùn)用加味降胃鎮(zhèn)沖湯治療膽汁反流性胃炎的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

膽汁反流性胃炎屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)尚無膽汁反流性胃炎的病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“嘔吐”“膽癉”“嘔膽”等病的范疇。中醫(yī)文獻(xiàn)中有類似本病的描述。如《內(nèi)經(jīng)》曰：“口苦者，病名為何? ……名曰膽癉……癉者熱也?！秉S鶴教授認(rèn)為，本病病因多為情志失調(diào)和飲食不節(jié)等?；静C(jī)是膽胃失和，若肝失疏泄，橫逆犯胃，波及沖脈，則胃失和降，沖氣協(xié)同胃氣上逆，膽汁隨沖胃之氣上逆，不循常道，上逆胃中而傷胃，膽胃失和，病機(jī)關(guān)鍵在于肝胃不和、沖胃氣逆，病位在胃，涉及肝膽沖脈脾。

1.1 肝胃(脾)氣機(jī)升降與胃-沖-腎軸 中焦脾胃乃氣機(jī)升降之樞，樞紐失職則清濁易位，升降反作，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，生理情況下，肝脾以升為用，膽胃以降為和，肝隨脾升，膽隨胃降。膽附于肝，中醫(yī)認(rèn)為肝之余氣溢于膽，在胃氣通降作用下進(jìn)入腸道，參與飲食的消化吸收。肝氣疏泄，氣機(jī)暢達(dá)，脾胃氣機(jī)升降如常，膽汁正常地分泌和排泄?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“沖者，奇經(jīng)八脈之一……為腎臟之輔弼，氣化相通。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·溫沖湯》中有“人之血海，其名曰沖……上隸于胃陽明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)?！睕_脈調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，在經(jīng)絡(luò)循行上隸屬于陽明胃經(jīng)，與胃經(jīng)會(huì)于氣沖穴，與胃氣相貫通，下連屬于少陰腎經(jīng)，與腎之氣化亦相通，又通于厥陰及太陽，張錫純認(rèn)為胃-沖-腎為一軸，相互影響，聯(lián)系密切。沖脈雖為血海，但亦主氣，沖脈之氣由于腎的收斂封藏和胃的降濁作用而不上逆，在氣機(jī)的升降中具有重要作用。

1.2 肝胃不和，沖胃氣逆 病理情況下，肝為剛臟，則易犯它臟，五行屬木，則易克胃土，故肝失疏泄最易導(dǎo)致肝胃(脾)不和。肝喜條達(dá)惡抑郁，主疏泄氣機(jī)，最易受情志影響，情志拂逆，木郁不達(dá)，或他臟之病影響于肝等，橫逆犯脾及胃，而脾胃為后天之本，五行屬土，飲食不節(jié)，易損脾胃，脾胃虛弱，土虛木乘，最終導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆。而胃失和降、肝失疏泄、腎虛失納是引起沖氣上逆的主要因素。張錫純曰：“下焦之沖脈原上隸陽明，因胃氣上逆，遂致引動(dòng)沖氣上沖，更助胃氣上逆。” 張氏又云：“陽明胃虛，其氣化不能下行以鎮(zhèn)安沖氣，則沖氣亦易于上干。”張氏認(rèn)為此屬?zèng)_氣因胃失和降而上逆，是沖氣上逆的重要病因?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，多由于肝氣恣橫。素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆?！备螝忭M導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，可誘發(fā)沖氣和胃氣的上逆。肝失疏泄，久郁橫逆，沖胃皆逆，升降失常，引起膽氣隨胃氣沖氣上逆，膽液不循常道，逆乘脾胃，膽汁不隨胃氣下降以助消化，故而反其道上逆犯胃，膽胃失和，從而引發(fā)胃脘部持續(xù)性燒灼樣疼痛、嘔吐苦水、噯氣、嘈雜等癥狀。因此，黃鶴教授認(rèn)為，肝胃不和，沖胃氣逆，膽汁上溢，膽胃失和，是本病基本病機(jī)。

2 治法方藥

根據(jù)對膽汁反流性胃炎基本病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，黃鶴教授認(rèn)為，本病當(dāng)治以疏肝平?jīng)_、和胃降逆為主，輔以健脾助運(yùn)，自擬“加味降胃鎮(zhèn)沖湯”加減治療：姜半夏12 g，代赭石25 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g,山藥20 g，芡實(shí)20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內(nèi)金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。

2.1 方劑出處 本方名為加味降胃鎮(zhèn)沖湯，由降胃鎮(zhèn)沖湯加味而來(加柴胡、郁金、川楝子、竹茹、雞內(nèi)金)。降胃鎮(zhèn)沖湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之“論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法”一章，原方：生龍骨8錢，生牡蠣8錢，代赭石8錢，生山藥6錢，生芡實(shí)6錢，半夏4錢，生杭芍4錢，蘇子2錢，枸杞5錢，柏子仁5錢，厚樸1錢半，甘草1錢半。

2.2 方解 此方以代赭石、柴胡為君，代赭石是礦物質(zhì)藥，其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，為降胃鎮(zhèn)沖之主藥，張氏論胃氣不降治法，認(rèn)為治此證非重用赭石不能奏效也，其重墜之力能引胃氣下行，兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖，能制肝木之橫恣，使其氣不上干，認(rèn)為醋焠炮制后則藥效減弱，生用則藥效顯著。柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升發(fā)陽氣，且重用鎮(zhèn)降之藥，恐有妨于氣化，故加柴胡以宣通之。故黃教授重用此二藥為君，取其疏肝行氣、降胃鎮(zhèn)沖之效。以半夏、竹茹、生龍骨、生牡蠣、蘇子、厚樸、郁金、川楝子為臣，半夏辛溫，有秋金收降之性，為降胃安沖之主藥，“降陽明胃氣之逆者，莫半夏若也[6]”；竹茹降胃止嘔，張錫純曰：“竹茹：味淡，性微涼，善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行(胃氣息息下行為順)，故能治嘔吐、止吐血、衄血(皆降胃之功)”； 生龍骨、生牡蠣質(zhì)重下行，鎮(zhèn)斂沖氣，與半夏、竹茹共助代赭石降沖胃之逆氣；蘇子味辛能行，主降氣；厚樸味苦辛，性溫，消脹除滿，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，厚樸、蘇子共助君藥降逆和胃；肝體陰而用陽，陽郁易化熱傷陰，川楝子辛涼，疏肝泄熱，行氣止痛，使疏肝而無劫陰之弊；郁金味辛，善行氣解郁、順逆氣、疏肝利膽，此二藥可助柴胡疏肝理氣。此方佐以白芍、柏子仁、枸杞、山藥、芡實(shí)、雞內(nèi)金，白芍酸苦，性涼，酸入肝，能養(yǎng)血滋陰，柔肝止痛；柏子仁味甘氣平，入肝經(jīng)，可滋陰柔肝，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“柏子仁能涵濡肝木，治肝氣橫恣脅疼”；枸杞味甘性微涼，滋補(bǔ)肝腎之陰，此三藥可養(yǎng)肝體，避免辛散藥疏肝氣而劫傷肝陰；山藥味甘，健脾養(yǎng)胃、益陰斂腎；芡實(shí)甘澀，可健脾，又善斂腎，山藥、芡實(shí)與生龍骨、生牡蠣等均可收斂腎氣，張氏治療脾胃病，重視胃-沖-腎軸，若腎虛則沖氣不降，斂腎則沖氣亦斂，沖氣不逆則胃氣得降；雞內(nèi)金可化積，化積而能開郁，與山藥、芡實(shí)健脾助運(yùn)；再配以炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥、緩急止痛，全方共奏疏肝平?jīng)_、和胃降逆、健脾助運(yùn)之功。肝郁化火，加牡丹皮、梔子以清熱瀉火；肝郁氣滯較重者，加香附、川芎以疏肝解郁；脾虛甚者，加黨參、白術(shù)以健脾益氣；脾胃氣滯，加陳皮、枳殼以理氣暢脾；若有食積，加神曲、炒麥芽；疼痛甚者，加木香、元胡行氣止痛；伴反酸者，加煅瓦楞子、煅烏賊骨制酸止痛，可隨證加減。

3 典型驗(yàn)案

患者楊某，女，26歲，2019年11月10日初診：燒心，進(jìn)食后明顯，夜間胃脘部隱痛，時(shí)有噯氣反酸，納差，左耳鳴，偶有口苦，平素多憂郁思慮，無胃脹、惡心嘔吐等癥，眠尚安，二便可，舌淡邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。胃鏡回報(bào)：糜爛性胃炎I級(jí)伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：嘈雜病，證屬肝胃不和、沖胃氣逆，以疏肝平?jīng)_、和胃降逆為基本治法，遂予加味降胃鎮(zhèn)沖湯加減。藥用：姜半夏12 g，代赭石(生用先煎)25 g，生龍骨(先煎)25 g，生牡蠣(先煎)25 g，山藥20 g，芡實(shí)20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內(nèi)金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月17日二診：燒心較前緩解，無夜間胃痛，偶噯氣反酸，納一般，無口苦，仍有耳鳴。 舌暗淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。守前方7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月24日三診：咽部不適，干痛，納食可，晨起噯氣，夜間胃痛，有燒灼感，輕微反酸，左耳鳴，夜寐尚可，大便正常，月經(jīng)量少，舌紅邊有齒痕，苔黃，脈弦細(xì)。藥用：玄參10 g，煅瓦楞子15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，黃芩10 g，黃連6 g，蒲公英10 g，浙貝母10 g，枸杞10 g，佛手10 g，當(dāng)歸10 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。鋁碳酸鎂片嚼服，1次兩片，3次/d。

12月1日四診：患者諸癥減輕，遂停用中藥，囑其清淡飲食、情志舒暢，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：本案例患者初診時(shí)見燒心，胃痛，噯氣反酸，納差，口苦等癥，乃肝失疏泄，橫逆犯胃，膽胃失和之象，予以加味降胃鎮(zhèn)沖湯加減，以疏肝平?jīng)_、和胃降逆。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但肝郁氣滯、膽胃氣逆猶存，故效不更方。三診患者仍有胃痛、燒心、噯氣、反酸等癥狀，并出現(xiàn)咽部干痛，舌紅，苔黃等熱象，此乃肝郁化熱，肝胃郁熱之象。針對胃氣上逆，仍用前方之半夏、竹茹降逆和胃，代赭石因含微量砷，不宜長期服用，故不再使用。前方主疏肝，而清熱之力不足，三診患者熱象明顯，故以黃芩、黃連清解少陽、陽明之郁熱，蒲公英清熱降火，肝體陰而用陽，故以疏肝力緩之佛手與滋陰柔肝之枸杞、當(dāng)歸、玄參共用，且玄參可清熱利咽，滋腎陰以益肝陰，養(yǎng)肝體，患者仍有反酸，故加瓦楞子、浙貝母制酸止痛。諸藥合用，清熱滋陰，疏肝和胃。

4 小結(jié)

黃鶴教授治療此病的肝胃不和證，重視肝胃(脾)氣機(jī)升降，及胃-沖-腎軸在氣機(jī)升降中的重要作用，認(rèn)為肝失疏泄、沖胃氣逆是本證的主要矛盾，當(dāng)肝胃同治，治療大法為疏肝平?jīng)_、和胃降逆，使肝(膽)郁得疏，沖氣得鎮(zhèn)，胃逆得降，膽胃因和，則膽汁有下行之勢，疾病有向愈之機(jī)。目前，西醫(yī)對于膽汁反流性胃炎多為對癥治療，僅能暫時(shí)緩解病情，遠(yuǎn)期療效較差。在今后的研究中，如何發(fā)揮中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的優(yōu)勢，改善臨床癥狀和祛除病因，為現(xiàn)代臨床治療膽汁反流性胃炎提供新的思路，值得我們進(jìn)一步探討。