王一迪，唐尊昊

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355)

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，為血痹虛勞篇第一方，仲景言：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”[1-2]現(xiàn)行“十一五”七年制教材《金匱要略》中，黃芪桂枝五物湯是由桂枝湯倍生姜、去甘草、加黃芪化裁而來，因此此方為桂枝湯類方之一。桂枝湯中桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，生姜、大棗、甘草顧護(hù)中州，重視后天之本，充分體現(xiàn)仲景“存津液，保胃氣”的學(xué)術(shù)思想。而至于黃芪桂枝五物湯一方，仲景于此三味組合中選擇了“去甘草”，定然有其原因所在。

甘草，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年。生川谷”[3]。在經(jīng)方中甘草也是出現(xiàn)率最高的一味藥。

對于去甘草，目前教材多不談其原因或言甘草性緩留中而不用之。筆者認(rèn)為此說不甚具有說服力，因大棗亦是“味甘平，主心腹邪氣……平胃氣”，應(yīng)當(dāng)也具有性緩補中之效，本方獨去甘草而留大棗，甚是難解，遂查閱相關(guān)文獻(xiàn)及臨床報道，撰文明之。

1 避而不談

避而不談的處理，不提及此方為桂枝湯化裁，如此分析組方便不會涉及“去甘草”。就教材來看，第5版教材《金匱要略講義》對此方并未談到“桂枝湯”類方，而是單純分析五味藥的意義：“方用黃芪、桂枝、芍藥通陽除痹，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，共成溫陽行痹之效?！盵4]如此就方論方的處理辦法，避免了談及桂枝湯的化裁，也就不會分析為何加黃芪、去甘草，但學(xué)習(xí)者看到此方未必不會猜測和疑惑。

2 甘草留中

多數(shù)方義分析雖把此方歸為桂枝湯類方，但方劑組成分析通常只分析其有，而不分析其無，對藥物做不到“有者求之，無者求之”。第5版教材《方劑學(xué)》中提到：“黃芪桂枝五物湯……即桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪而成?！爆F(xiàn)行“十一五”七年制教材《金匱要略》中也提到，加黃芪的原因是黃芪甘溫益氣……因甘草性緩留中，故去之[2]。臨床應(yīng)用方面，宋孝志在治療肢體麻木不仁時，體會到本方加甘草效果不佳[5]。目前臨床明確提到此事筆者只見此一例，列出以供參考。

3 體會

清·尤在涇《金匱要略心典》中提到：“黃芪、桂枝五物……亦針引陽氣之意……經(jīng)所謂‘陰陽形氣俱不足者，勿刺以針而調(diào)以甘藥也。’”[6]此處尤氏所引，當(dāng)是《靈樞經(jīng)》所言，而用以此處，可以看到“調(diào)以甘藥”的治法對于血痹病的意義。從這個角度看，甘草不違背此方立意，當(dāng)用之無礙。

前文提到，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中甘草與大棗皆屬于“味甘平”之品，功效分別“主五臟六腑寒熱邪氣”和“主心腹邪氣”，皆具調(diào)和滋補之性，若論緩滯，二者當(dāng)處伯仲之間。因此筆者以為，單純因甘草性緩而不用之，有些牽強。

從病因病機看，“血痹陰陽俱微”“外證身體不仁”，通過“陰陽”“外證”的強調(diào)，可見此方病位既在營又在衛(wèi)，營衛(wèi)俱微，邪入血分故為痹。既然營衛(wèi)俱微，以桂、芍調(diào)和營衛(wèi)；營血有滯，以姜、棗、草補益中州，促進(jìn)營血生化，慮及桂、芍之調(diào)和不善走行，取“走表的人參”之黃芪一味，既能固衛(wèi)益表，又善走行。如此來看，甘草并無不妥，調(diào)和營衛(wèi)有桂、芍，偏于營血有姜、棗、草，偏于衛(wèi)表有黃芪，豈不妙哉?

不用甘草的原因，王綿之教授[7]的看法頗為中肯。他認(rèn)為此方中黃芪替代甘草，在發(fā)揮益氣作用的同時，黃芪有甘草所不具備的發(fā)汗解肌之力。仲景在《傷寒論》中應(yīng)用黃芪不多，但《金匱要略》多應(yīng)用之。黃芪和甘草的區(qū)別在于，黃芪善于補氣而行于肌腠，甘草長于補氣而側(cè)重于心。黃芪“味甘微溫”，因此言及黃芪桂枝五物湯一方，說去甘草、倍生姜、加黃芪，不如說倍生姜、黃芪替甘草更容易理解。另外，在飲片形態(tài)上，甘草與黃芪頗為相似；不僅如此，兩者植物種屬也頗為接近。從仲景處方習(xí)慣中也可發(fā)現(xiàn)，仲景非常注重簡便效廉，用藥十分精準(zhǔn)，凡加味時，能同時去一味他藥，必不留之。綜合來看，說黃芪替代甘草不失為另一種思路。

《金匱要略》應(yīng)用黃芪的7首經(jīng)方中，比較黃芪的單次劑量可以發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯方中單次劑量15 g屬于中等偏輕。而從黃芪在7首方中的量效關(guān)系可以看出，輕劑量多用于補中益氣，中劑量多用于益氣固表，重劑量多用于利水逐濕[8]。由此亦可推測，黃芪桂枝五物湯中，黃芪的中等偏輕劑量，既可以發(fā)揮其益氣固表、通陽除痹的作用，亦可以發(fā)揮甘草的補中益氣作用，一舉兩得，故組方時可去甘草。

臨床對于此方驗案，對甘草放心用者亦不在少數(shù)。丁元慶教授臨床應(yīng)用此方加減治療抑郁癥氣虛絡(luò)瘀證，“黃芪-桂枝-甘草”為重要組合[9]。程天祥、劉殿青等[10-11]醫(yī)師治療多則病例，不避甘草亦收效甚佳。

4 小結(jié)

桂枝湯，是仲景群方之冠；甘草，是經(jīng)方中最常用的一味藥。在經(jīng)方中，無論是《傷寒論》還是《金匱要略》，黃芪桂枝五物湯是唯一一首“去甘草”的桂枝湯類方。因此，此方“去甘草”難以總結(jié)規(guī)律，但可從方中藥物性味、飲片性狀、組方特點、文獻(xiàn)論述等多方面考查，深入挖掘仲景于茫茫桂枝湯類方中不用甘草的因果關(guān)系。最終筆者在避而不談和甘草性緩之外，認(rèn)為甘草應(yīng)當(dāng)是被黃芪代替而發(fā)揮其作用，同時針對血痹的外證發(fā)揮黃芪有獨特的功效，可達(dá)到益氣通陽、和營行滯之功。