池銳彬，鄒啟明，李超鋒，葉銓秋，梁美華，李炬帶

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528415

腦出血是ICU病房內(nèi)最常見的急危重癥之一，病情重、進(jìn)展快，且并發(fā)癥較多，病死率較高。由于急性期內(nèi)遭受多種打擊和影響因素，重癥腦出血患者極易發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，加重病情，增加住院期間腎臟替代治療需求，影響遠(yuǎn)期腎臟功能狀態(tài)[1-4]，并且增加住院時(shí)間和病死率。在危重癥腦出血急性期，患者尿量和血肌酐受到機(jī)體容量狀態(tài)、液體復(fù)蘇、甘露醇、造影劑等諸多因素干擾，不利于AKI的早期識別和診斷，影響有效干預(yù)措施的及時(shí)性。血清胱抑素C(serum cystatin C，sCysC)作為一種新型腎臟損傷標(biāo)志物，在近年研究中被證實(shí)具有較好預(yù)測AKI的效能[5-7]。本文旨在研究sCysC水平對危重腦出血患者發(fā)生AKI及臨床預(yù)后的預(yù)測效能，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年9月入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療的自發(fā)性腦出血患者129例，其中男性93例，女性36例，年齡2l～79歲。排除住ICU時(shí)間不足24 h、慢性腎臟病史、以往腎臟替代治療、外傷性腦出血、孕婦以及年齡不足18歲等患者。

1.2 研究方法 采用2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[8]進(jìn)行AKI診斷和分期，并將KDIGO分期1期定義為輕癥AKI，將KDIGO分期2及3期定義為重癥AKI。收集研究對象的基礎(chǔ)資料、主要臨床數(shù)據(jù)[包括基礎(chǔ)疾病、主要治療措施如腎臟替代治療(renal replace therapy，RRT)、住院轉(zhuǎn)歸]等，追蹤隨訪出院后90 d情況，建立臨床數(shù)據(jù)庫。

1.3 檢測方法 采集所有患者入ICU時(shí)的靜脈血進(jìn)行sCysC和血肌酐(sCr)檢測，兩者均在全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本文計(jì)量資料不符合非正態(tài)分布則以中位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。sCysC預(yù)測效能采用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)來評價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料和臨床結(jié)局比較 129例重癥腦出血患者中有67例發(fā)生AKI(51.9%)，其中41 例(31.8%)為輕癥 AKI，26 例(20.2%)為重癥 AKI。AKI組與非AKI組在年齡、性別和主要治療方案等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但罹患高血壓病和糖尿病的患者，其AKI發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 不同組間AKI患者sCysC水平比較 AKI組患者入ICU時(shí)的sCysC和sCr水平明顯高于非AKI組，輕癥AKI患者sCysC和sCr水平明顯高于非AKI組，重癥AKI組sCysC和sCr水平亦明顯高于非AKI組和輕癥AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料和臨床結(jié)局比較

表2 不同組間AKI患者sCysC水平比較[M(P25,P75)]

2.3 臨床預(yù)后情況 sCysC預(yù)測AKI和重癥AKI的 AUC 分別為 0.871(0.801，0.924)和 0.835(0.759，0.894)，敏感性分別為0.731和0.692，特異性分別為0.887和0.903。本研究隊(duì)列的住院死亡率為14.0%，ICU期間RRT需求率為5.4%。AKI組住ICU期間RRT需求率明顯均高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；住院死亡率亦高于非AKI組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。sCysC預(yù)測ICU期間RRT需求的AUC為0.755(0.671，0.826)，敏感性為0.800，特異性為0.645。sCysC預(yù)測住院死亡的AUC為0.646(0.557，0.728)，敏感性為1.000，特異性為0.333。隨訪發(fā)現(xiàn)31例患者發(fā)生CKD(24%)，AKI組CKD發(fā)生率明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。sCysC預(yù)測CKD的AUC為0.888(0.820，0.936)，敏感性為0.774，特異性為0.857，見表3。

表3 sCysC預(yù)測臨床預(yù)后的效能

3 討論

腦出血急性期病情復(fù)雜、危重，病死率高，由于各種急性打擊作用、多種病理生理紊亂以及多樣化的強(qiáng)化干預(yù)手段，極容易發(fā)生AKI。尿量和血肌酐由于受到機(jī)體容量狀態(tài)、液體復(fù)蘇、多種藥物(利尿劑、腎毒性藥物)等多種因素的影響，不利于AKI的早期診斷和早期干預(yù)，從而影響臨床預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，sCysC是預(yù)測危重腦出血患者發(fā)生AKI的早期指標(biāo)，并對預(yù)測臨床預(yù)后提供一定的預(yù)警信息。

本研究中，危重腦出血患者人群AKI的發(fā)病率為51.9%，明顯高于以往報(bào)道的顱腦損傷患者AKI發(fā)病率[9-11]。其原因考慮如下：自發(fā)性腦出血患者年齡較高，存在不同程度的心肺疾病、高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，其腎功能代償和儲備差，在急性打擊時(shí)容易發(fā)生腎功能損害。而顱腦創(chuàng)傷多發(fā)生于年輕人，自身基礎(chǔ)疾病少，具有較好的腎臟代償能力。以往AKI發(fā)病的研究多聚焦于急性打擊因素，或許在未來的大數(shù)據(jù)研究中，有必要對急性疾病分型、打擊程度、自身年齡狀況、基礎(chǔ)疾病以及臟器功能負(fù)擔(dān)等多種因素進(jìn)行深度剖析探討。

CysC作為近年來發(fā)現(xiàn)的新型腎臟生物標(biāo)志物，在體內(nèi)多種組織中表達(dá)，并且恒速釋放入血，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，被近曲小管上皮幾乎全部吸收后分解排出體外[7]。研究顯示：與sCr相比，CysC是反映腎小球?yàn)V過率更敏感、更精確的生物標(biāo)志物，而且其穩(wěn)定性好，影響因素少[5-6，12]。由于CysC的檢測方法簡便、快速、穩(wěn)定[13-14]，非常適合于作為臨床快速診斷指標(biāo)。在本研究中，不同嚴(yán)重度AKI患者sCysC水平具有顯著差異，重癥AKI組sCysC水平明顯高于非AKI組和輕癥AKI組，提示了sCysC上升水平與腎損傷嚴(yán)重程度相關(guān)。進(jìn)一步的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：sCysC預(yù)測AKI和重癥AKI的AUC分別達(dá)到了0.871和0.835，具有較好的預(yù)測效能，且特異性較高，這與以往重癥人群的研究結(jié)果一致[5-6，15]。

臨床預(yù)后方面，AKI密切相關(guān)的預(yù)后指標(biāo)包括RRT情況、住院死亡率以及遠(yuǎn)期腎臟情況。本研究中，住ICU期間RRT需求率為5.4%，AKI組RRT需求率明顯均高于非AKI組，進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示：sCysC預(yù)測RRT的AUC為0.755(0.671，0.826)，敏感性為0.800，特異性為0.645，說明sCysC具有一定的預(yù)測RRT的效能，與以往相關(guān)研究結(jié)果[16]相符。但是，sCysC預(yù)測住院死亡的AUC僅為0.646，預(yù)測效能較差，這說明sCysC預(yù)測腦出血患者住院死亡的能力有限。究其主要原因考慮到危重腦出血患者住院死亡率受到諸多因素的影響，如腦出血量、腦水腫、腦疝、缺氧、循環(huán)衰竭、腎衰竭等多個(gè)臟器損害因素，而sCysC作為反映腎損傷的標(biāo)志物，對腎臟替代治療具有一定的預(yù)測效能，但并不能反映其他臟器損害和腦出血死亡病程，這或許就是sCysC預(yù)測腎臟替代治療效能較好，而預(yù)測住院死亡的效能較差的主要原因。ROYAKKERS等[17]和BAGSHAW等[13]的研究也證實(shí)了sCysC對住院死亡的預(yù)測能力十分有限。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腦出血AKI組患者后續(xù)CKD發(fā)生率高達(dá)44.8%，這將給患者和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量。因此，更早預(yù)測、更早干預(yù)和更佳措施將成為減少CKD發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。令人欣喜的是，sCysC預(yù)測CKD的AUC達(dá)到了0.888(0.820，0.936)，具有較理想的預(yù)測效能，這將有助于臨床決策者在危重腦出血患者急性期，對腎臟損害的嚴(yán)重度做出早期預(yù)警，盡早啟動(dòng)腎臟保護(hù)策略及RRT管理，避免或減少CKD的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

綜上所述，sCysC可以作為危重腦出血患者發(fā)生AKI的早期診斷指標(biāo)，并且在臨床預(yù)后方面提供一定的預(yù)測信息，對于AKI的早期診斷和預(yù)后預(yù)測方面具有一定的臨床價(jià)值，為AKI預(yù)測和防治策略預(yù)后提供可靠的診斷方法。