朱國興，楊潔

長安醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710016

冠心病為心內(nèi)科常見病，主要病因與冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣相關(guān)，同時血栓形成等原因致使冠狀動脈管腔阻塞或狹窄，引起心肌缺血缺氧或局部壞死而致病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的流行病學特征[1]。目前冠狀動脈支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段，已被臨床證實能有效緩解冠狀動脈狹窄或閉塞狀態(tài)，實現(xiàn)冠脈血流重建，改善心肌缺血，延長患者生存期，但患者術(shù)后仍存在再發(fā)心力衰竭及主要心血管不良事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次血運重建)風險[2]，而以往報道顯示冠心病也是心血管事件(如心源性猝死等)的獨立危險因素[3]。但目前臨床多側(cè)重于研究冠心病介入術(shù)后預后及其全因死亡影響因素，鮮有關(guān)于冠心病患者心源性死亡的報道[4-5]。因此，本文主要探討冠心病患者心源性死亡的影響因素，以期對冠心病心源性死亡早期預警，優(yōu)化治療，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析長安醫(yī)院2013年5月至2017年5月收治的480例冠心病患者的臨床資料。納入標準：①參考《冠心病防治指南》[6]，所有患者均經(jīng)冠脈造影確診；超聲心動圖示左室射血分數(shù)為50%及以上；②年齡＞18歲，首次發(fā)??；③腎、肝功能正常。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性病變者；②合并惡性腫瘤、甲亢或甲減等疾病者；③入組前3個月有嚴重外傷史或重大手術(shù)史；④出血體質(zhì)或血液病，血小板計數(shù)低于100×109/L，紅細胞壓積低于30%；⑤妊娠和哺乳期者。480例患者中，男性335例，女性145例，年齡18～85歲，平均(65.27±11.48)歲。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 參考《冠心病防治指南》[6]予以冠狀動脈支架植入術(shù)。以血管分析軟件系統(tǒng)行冠狀動脈病變處狹窄程度測定，管腔狹窄＞75%者根據(jù)標準方法置入支架。術(shù)后長期服用阿司匹林(國藥準字H44021139，廣東九明制藥有限公司)，100 mg/d；裸金屬支架置入者同時服用氯吡格雷(國藥準字H20000542，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)，75 mg/d，持續(xù)時間≥1個月；藥物洗脫支架置入者同時服用氯吡格雷，75 mg/d，持續(xù)時間≥6個月。

1.2.2 研究方法 統(tǒng)計入院時患者一般資料及心臟超聲指標(左室射血分數(shù)、左室舒張末容積等)、體表心電圖檢查指標(包括QRS時限、P波時限、ST段改變與否、碎裂QRS波導聯(lián)數(shù)＞3個所占比例等)，并統(tǒng)計藥物應用史(包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類、鈣離子拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑類、利尿劑使用情況)。體表心電圖檢查方法如下：所有入選對象入院2 d內(nèi)，于平靜狀態(tài)下采用MAC-5500型同步12導心電圖機(美國GE公司)，行常規(guī)12導聯(lián)體表心電圖檢查，定標電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s，濾波范圍0.15～100 Hz，觀察12導聯(lián)心電圖中ST段改變、QRS時限、QTc間期、P波時限等其他心電特征值。碎裂QRS波診斷標準[7]：①常規(guī)12導心電圖上相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)有三相或多相QRS波出現(xiàn)，典型者多見于RSR'型；②不伴或伴有Q波，Q波切跡或頓挫呈“Qr型”或“QR型”QRS波；③QRS時限高于120 ms時，QRS波群中R波或S波切跡≥2個。

1.3 觀察指標 患者出院后采用電話、門診、再住院形式隨訪24個月，記錄心源性死亡(因心律失常、心肌梗死、心臟機械并發(fā)癥、心力衰竭所致死亡)發(fā)生情況。按照隨訪期間患者是否出現(xiàn)心源性死亡分為死亡組和非死亡組，分析患者心源性死亡的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析冠心病患者心源性死亡的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 480例患者出院后均持續(xù)隨訪2年，中位隨訪時間為12個月，因患者不配合或數(shù)據(jù)不全等原因出現(xiàn)10例失訪，共470例完成隨訪，隨訪率為97.92%。隨訪期間，有35例患者發(fā)生心源性死亡，死亡率為7.45%，納為死亡組；435例患者(92.55%)未發(fā)生心源性死亡，納為非死亡組。

2.2 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，冠心病患者心源性死亡與年齡、吸煙史、心率、QRS時限、左室收縮末內(nèi)徑、左室收縮末容積、碎裂QRS波有明顯相關(guān)性(P＜0.05)，見表1。

表1 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析

續(xù)表1

2.3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析 以冠心病患者發(fā)生心源性死亡為因變量，將上述有差異的單因素作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，并行量化賦值(表2)。結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、碎裂QRS波是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨立影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 量化賦值表

表3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是一種由多危險因素(包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等)所致的慢性疾病，亦是心源性猝死等心血管事件的高危病因[8]。以往報道認為為了降低冠心病患者心源性死亡率，需對高?；颊哌M行危險分層，而危險分層技術(shù)中有創(chuàng)技術(shù)如心內(nèi)電生理檢查，因?qū)偾秩胄圆僮?，患者不易接受，故臨床應用受限[9]。而無創(chuàng)技術(shù)包括左室射血分數(shù)測定、動態(tài)心電圖(長程心率變異性、T波電交替、竇性心率震蕩等)、心電圖(QRS寬度、QT間期、QT離散度等)、運動試驗及功能狀態(tài)(運動能力、運動后心率恢復等)，但除左室射血分數(shù)陽性預測值較高外，其余均較低[10]。近幾年，有報道認為碎裂QRS波可能對多種心臟病遠期預后具有重要預測意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，死亡組碎裂QRS波導聯(lián)數(shù)≥3個所占比例顯著高于非死亡組，證實碎裂QRS波對冠心病患者發(fā)生心源性死亡具有較強的預測價值。碎裂QRS波屬心室肌去極化異常標志，若心肌伴不同程度的損傷、缺血、纖維化瘢痕、壞死，會引起心肌激活順序改變，使心肌細胞異常除極、傳導阻滯延遲，導致方向改變形成。而其形成是由于多種原因(包括心肌瘢痕、梗死區(qū)周圍阻滯、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、多灶性梗死、細胞間阻抗變化等)使心肌損傷缺血，導致心肌發(fā)生異常除極過程，表現(xiàn)為體表心電圖上的QRS波碎裂[12-13]。GONG等[14]通過前瞻性研究碎裂QRS波與急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后不良心臟事件(心肌梗死、心臟性猝死、靶血管再血管化)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波組心臟不良事件為29.4%，明顯高于無碎裂QRS波組的5.9%，提示碎裂QRS波是發(fā)生心血管不良事件的重要參數(shù)。但LEE等[15]研究顯示，心肌梗死后伴Q波者出現(xiàn)碎裂QRS波并未增加主要不良心臟事件發(fā)生率。徐艷玲[16]也發(fā)現(xiàn)體表心電圖中碎裂QRS波在冠心病患者全因死亡及心臟不良事件發(fā)生方面并未有明顯預警價值。分析造成上述結(jié)論的原因，可能與研究對象的選擇、樣本含量偏小等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，碎裂QRS波是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨立影響因素，與WANG[17]報道結(jié)論基本符合，提示碎裂QRS波與冠心病心源性死亡存在一定關(guān)系，能有效識別高?；颊?，使其早期接受強化治療，降低病死率。分析其原因，可能是由于伴碎裂QRS波的冠心病患者心肌重構(gòu)、心功能損害更為嚴重，心肌電活動紊亂，且心肌電活動異質(zhì)性明顯增大，易引起傳導阻滯，形成折返，導致心律失常等不良事件發(fā)生，引起心源性死亡。筆者認為，心電圖中碎裂QRS波出現(xiàn)的導聯(lián)數(shù)目越多，預示冠心病的病理損傷呈漸進過程，隨著病情進展，冠狀動脈狹窄程度加重，致使心肌缺血缺氧或局部壞死加重，心源性死亡風險越高。而本研究中，兩組左室射血分數(shù)并無明顯變化，可能與區(qū)域性瘢痕致使局部收縮功能異常相關(guān)[18]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、吸煙史是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨立影響因素，與既往報道[19]相符。焦云娣等[20]認為年齡并非是冠心病患者主要心血管不良事件(心源性死亡、非計劃再次血運重建、非致死性心肌梗死)的獨立影響因素，與本結(jié)論存在偏差，可能與樣本量偏少等有關(guān)。筆者認為，隨著年齡的不斷增長，患者機體動脈壁內(nèi)膜纖維逐漸增厚，動脈壁代謝隨著結(jié)構(gòu)的變化而改變，動脈壁硬化程度逐漸加重，心源性死亡等主要心血管不良事件風險越高。而香煙中有害物質(zhì)(如尼古丁等)可收縮血管，引起血管內(nèi)皮損傷，導致血液黏度增加，促使斑塊形成速度加速，誘導血小板聚集及釋放能力增加，于冠狀動脈微小血管中形成血小板栓塞，誘發(fā)心肌缺血及壞死，并降低心室纖顫閡值，引發(fā)心電不穩(wěn)定而發(fā)生心源性死亡。另外，吸煙還會導致患者機體內(nèi)兒茶酚胺、游離脂肪酸升高，帶氧血紅蛋白攜氧能力降低，碳氧血紅蛋白攜氧能力增加，誘發(fā)心肌缺血缺氧，并引起血管內(nèi)皮水腫，促使血小板黏附性增加、纖維蛋白溶解速度下降，最終導致心源性死亡。此外，有報道顯示，合并2型糖尿病、高血壓也是造成冠心病患者心源性死亡的危險因素，與本結(jié)論存在偏差，可能與2型糖尿病患者所占比例偏少、樣本量大小等有關(guān)，需今后深入驗證[21]。

綜上所述，冠心病患者心源性死亡影響因素較多，包括年齡、吸煙史、碎裂QRS波，臨床應引起足夠重視。但本文隨訪時間較短，導致結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后需進一步深入探討。