秦娟，何慧燕，趙鑫，梁灼健，廖秋燕，郭輝，林琳華，戴勇，鄒暢，湯冬娥

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)臨床研究中心1、產(chǎn)前診斷指導(dǎo)中心2，廣東 深圳 518020

性染色體異?？梢砸l(fā)患者第二性征異常、性器官發(fā)育異常及生育異常等臨床表現(xiàn)[1]。對(duì)患者進(jìn)行外周血染色體核型分析，可以輔助診斷患者的發(fā)病原因，從而對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的治療干預(yù)和指導(dǎo)患者妊娠，以提高患者的生存質(zhì)量。本文將研究染色體核型分析在性染色體異常患者診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年間在深圳市人民醫(yī)院因第二性征及性器官發(fā)育異常、有異常孕產(chǎn)史(包括不孕不育、有流產(chǎn)、生育畸形胎兒及死胎病史等)就診的患者3 172例，抽取這些患者外周血進(jìn)行核型分析。

1.2 樣本采集及細(xì)胞培養(yǎng) 在患者就診時(shí)并且簽署《外周血染色體核型分析知情同意書(shū)》之后，用肝素抗凝管采取每例就診患者靜脈血2～3 mL，在采血后將血液新鮮注入外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)基并置于37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)72 h，培養(yǎng)基為廣州白云山拜迪生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的一生駿牌淋巴細(xì)胞培養(yǎng)液。

1.3 染色體制片及核型分析 細(xì)胞培養(yǎng)72 h后，按照染色體制片操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)胞收獲，收獲完成后進(jìn)行G顯帶操作，每個(gè)標(biāo)本計(jì)數(shù)25個(gè)分裂相，分析5個(gè)核型，如有染色體嵌合現(xiàn)象則要加倍計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 性染色體異?；颊吆诵图叭藬?shù) 3 172例患者中共檢出性染色體異常患者61例，其中性染色體數(shù)目異?；颊?9例，占31.1%；性染色體結(jié)構(gòu)異常患者10例，占16.4%；性反轉(zhuǎn)患者10例，占16.4%；性染色體嵌合型患者22例，占36.1%。性染色體異?；颊吆诵图叭藬?shù)見(jiàn)表1。

表1 性染色體異常患者核型及人數(shù)

2.2 不同類(lèi)型性染色體異?；颊甙l(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀 性染色體數(shù)目異常主要集中體現(xiàn)為47,XXY、45,X和47,XXX。核型為47,XXY先天睪丸發(fā)育不全，檢查無(wú)精子，不孕不育，第二性征如喉結(jié)不明顯；45,X患者為特納綜合征表型，原發(fā)閉經(jīng)，幼稚子宮，性器官發(fā)育異常，身材矮??；47,XXX患者缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者性發(fā)育正常并且具有生育能力。性染色體結(jié)構(gòu)異常核型有X染色體結(jié)構(gòu)缺失、等臂X染色體等。X染色體不同片段缺失所造成的臨床癥狀和遺傳表現(xiàn)有所不同，臨床表現(xiàn)主要有身材矮小和Turner綜合征、卵巢發(fā)育不全和不孕幼稚子宮、尿道下裂、性腺發(fā)育不良等；等長(zhǎng)臂X染色體患者[46,X,i(X)(q10)]表現(xiàn)為身材矮小、Turner綜合征癥狀。性反轉(zhuǎn)綜合征：社會(huì)性別為女性核型為46,XY的患者，臨床表現(xiàn)為外生殖器異常、原發(fā)閉經(jīng)以及幼稚子宮；社會(huì)性別為男性核型為46,XX的患者臨床表現(xiàn)為婚后不孕不育，檢查無(wú)精子；核型為45,X[85]/46,XY[10]的患者社會(huì)性別為女性，患者表型與特納綜合征相似，青春期無(wú)月經(jīng)，身材矮小。性染色體異常嵌合型：核型為47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]的患者與47,XXX患者表型相似，缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者性發(fā)育正常并且具有生育能力。低比例嵌合45,X和47.XXX的患者，大部分核型為正常核型，多因生育正常小孩后出現(xiàn)自然流產(chǎn)或者胎停就診；偶見(jiàn)不孕患者，見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型性染色體異常患者發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀

3 討論

性染色體異常是指性染色體(X或Y)數(shù)目或者結(jié)構(gòu)的異常。性染色體異常是染色體鑒定中最常見(jiàn)異常之一，其出現(xiàn)率為1/400左右，性染色體異?？蓪?dǎo)致第二性征及性器官發(fā)育異常、兩性畸形、原發(fā)或者繼發(fā)閉經(jīng)、不孕不育等[2]。本文將性染色體異常分為四類(lèi)討論。

3.1 性染色體數(shù)目異常 本研究中性染色體數(shù)目異常19例，其中47,XXY患者8例，47,XXX患者5例，45,X患者6例。47,XXY綜合征又稱(chēng)Klinefelter綜合征[3]，此類(lèi)患者有先天性睪丸發(fā)育不全或原發(fā)小睪丸癥，細(xì)胞在成熟分裂或受精卵在卵裂過(guò)程中發(fā)生了性染色體X的不分離，多一條X染色體可導(dǎo)致患者睪丸萎縮，睪丸曲細(xì)精管玻璃樣變性。本研究中，核型為47,XXY的男性患者均因不孕不育、檢查無(wú)精就診，此類(lèi)患者身高較高，有四肢修長(zhǎng)、喉結(jié)不明顯等特征，47,XXY綜合征在不孕不育男性中發(fā)生率較高，約占十分之一。45,X綜合征又稱(chēng)特納綜合征、女性先天卵巢發(fā)育不全及先天性腺發(fā)育不全綜合征[4]，缺失一條或者部分X染色體，是人類(lèi)比較常見(jiàn)的染色體畸變類(lèi)型之一，在女性中的患病率為1∶2 000，多表現(xiàn)為身材矮小、原發(fā)閉經(jīng)、性器官發(fā)育異常、無(wú)生育能力等特征[5-6]，還常伴有發(fā)育遲緩、甲狀腺功能低下、淋巴水囊腫等臨床癥狀，核型為45,X的胎兒在宮內(nèi)不易存活，90%以上發(fā)生宮內(nèi)流產(chǎn)[7]，本研究中45,X的患者就診年齡15～27歲，就診原因?yàn)榍啻浩谠l(fā)閉經(jīng)、超聲檢查見(jiàn)幼稚子宮及子宮附件發(fā)育不全、身材矮小、不孕不育[8]等。47,XXX的女性稱(chēng)為“超雌”，在新生女?huà)胫邪l(fā)生率約為1∶1 000。47,XXX的女性大多無(wú)明顯異常，缺乏明顯的表型特征[9]，約30%的患者出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)，卵巢功能低下，輕度智力低下，70%的患者可以正常生活，第二性征發(fā)育正常且具有生育能力[10-11]。在本研究中5例47,XXX患者外表及性器官發(fā)育均無(wú)異常，在懷孕過(guò)程中產(chǎn)檢異常就診，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)(NIPT)發(fā)現(xiàn)性染色體數(shù)目增多，后抽母血發(fā)現(xiàn)孕婦核型為47,XXX，5例47,XXX患者中有一例羊水染色體核型分析發(fā)現(xiàn)胎兒染色體核型正常(46,XY)，一例患者進(jìn)行羊水染色體核型分析發(fā)現(xiàn)胎兒性染色體核型異常(47,XYY，此異?？赡苁歉阜脚渥赢惓Ｔ斐?，其余3例患者未進(jìn)行羊水染色體核型分析，胎兒染色體核型未知。由此可知，47,XXX患者可以孕育正常的胎兒，但是此類(lèi)患者懷孕后須進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析來(lái)確定胎兒染色體核型。

3.2 性染色體結(jié)構(gòu)異常 本研究中性染色體結(jié)構(gòu)異常患者有10例，異常核型類(lèi)型見(jiàn)表1，異常類(lèi)型有性染色體部分缺失、X染色體為等臂染色體、性染色體及常染色體異位等。此類(lèi)患者多因尿道下裂、身高矮小、不孕、性腺發(fā)育不全、原發(fā)閉經(jīng)等原因就診[12]。X染色體不同片段區(qū)域的功能不同，所以不同片段缺失所造成的臨床癥狀和遺傳表現(xiàn)有所不同。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為身材矮小和Turner綜合征癥狀主要由X短臂單體決定，卵巢發(fā)育不全和不孕不育更多與長(zhǎng)臂單體相關(guān)[13]。本研究中出現(xiàn)46,X,i(X)(q10)即等臂X染色體患者缺少X染色體短臂，X染色體僅有兩條長(zhǎng)臂相接，此類(lèi)患者與其他缺乏X短臂患者的癥狀相同，即身材矮小等Turner綜合征癥狀。本研究中其余性染色體結(jié)構(gòu)異常的病例由于缺失X染色體的不同片段，所以臨床表現(xiàn)亦有所不同，包括幼稚子宮、尿道下裂、性腺發(fā)育不良等[14]。性染色體與常染色體平衡異位的病例{46,XY,t(X；12)(q27；q23)[38]/46,XY[12]}由于患者本身并沒(méi)有染色體片段的缺失，所以臨床表現(xiàn)并無(wú)異常，但由于染色體平衡異位造成配子形成異常，導(dǎo)致胎停流產(chǎn)。

3.3 性反轉(zhuǎn)綜合征 性反轉(zhuǎn)綜合征是指染色體核型顯示性別和性腺不一致的疾病，包括46,XY的女性和46,XX的男性。這種性別異常是由決定性別控制基因的異常引起的，臨床表現(xiàn)為表型性別不能確定的中間性狀態(tài)，或表型性別與性腺性別或遺傳性別相矛盾的現(xiàn)象[15]。由于性反轉(zhuǎn)發(fā)生機(jī)制和性別發(fā)育過(guò)程的復(fù)雜性，性反轉(zhuǎn)患者的表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性。46,XX男性患者(SRY基因陽(yáng)性)可表現(xiàn)出較明顯的男性體征，具有正常的男性外生殖器，多數(shù)患者在青春期前沒(méi)有異常的臨床表現(xiàn)，在婚后多因不育和無(wú)精子癥進(jìn)行染色體檢查而被發(fā)現(xiàn)，僅有約20%以下的患者在青春期前因發(fā)育異常得到確診[16]。46,XY女性性反轉(zhuǎn)綜合征患者常因原發(fā)性閉經(jīng)就診。根據(jù)已經(jīng)報(bào)道過(guò)的病例[17]，46,XY患者均呈女性外表，但生殖器官的發(fā)育卻各不相同：有些患者具有正常的內(nèi)外生殖器，但是性腺發(fā)育不良；有些患者表現(xiàn)為幼稚型的女性外生殖器官且內(nèi)生殖器官發(fā)育不良；還有些患者有正常的外生殖器官，正常的陰道和宮頸，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)幼稚子宮[18]。本研究中性反轉(zhuǎn)綜合征患者共7例，其中核型為46,XY的女性3例，核型為46,XX的男性3例，核型為45,X[85]/46,XY[10]的性染色體嵌合型性反轉(zhuǎn)患者一例，核型為46,XY的女性患者就診原因?yàn)橥馍称鳟惓！⒃l(fā)閉經(jīng)以及幼稚子宮就診。核型為46,XX的男性因婚后不孕不育檢查無(wú)精子就診，與現(xiàn)有報(bào)道相符。核型為45,X[85]/46,XY[10]的性染色體嵌合型性反轉(zhuǎn)女性患者因青春期無(wú)月經(jīng)、身材矮小就診，此患者大部分核型為45,X，少部分核型為46,XY，患者表型與特納綜合征相似。

3.4 性染色體嵌合型 具有兩種或兩種以上細(xì)胞系的個(gè)體稱(chēng)為嵌合體[19]。47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]與47,XXX患者表型相似，產(chǎn)前篩查NIPT發(fā)現(xiàn)胎兒性染色體數(shù)目增多就診，后抽取孕婦外周血做核型分析發(fā)現(xiàn)孕婦為47,XXX,1qh+[38]/48,XXXX,1qh+[3]嵌合型；低比例嵌合45,X和47,XXX等異常核型的患者大部分核型為正常核型，大部分患者生育過(guò)正常小孩，多因生育正常小孩后出現(xiàn)自然流產(chǎn)或者胎停就診；偶見(jiàn)不孕患者，如45,X[2]/46,XY[80]，患者臨床癥狀為不孕和精囊缺如。嵌合兩種異常核型患者沒(méi)有正常的性染色體核型，所以此類(lèi)患者多因青春期性器官性器官性腺發(fā)育不良來(lái)就診，如本研究中45,X[34]/46,X+mar[32]為15歲女患者因性腺發(fā)育不良來(lái)就診。

綜上所述，對(duì)第二性征及性器官發(fā)育異常、有異常孕產(chǎn)史的患者做染色體核型分析有一定的必要性，若檢查發(fā)現(xiàn)患者性染色體異常，可以進(jìn)一步明確患者性染色體異常的類(lèi)型，根據(jù)性染色體異常的類(lèi)型對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)[20]，如47,XXX患者懷孕可建議其做羊水染色體核型分析，以進(jìn)一步確定胎兒染色體是否正常，45,X患者若及時(shí)發(fā)現(xiàn)則建議患者從12歲開(kāi)始進(jìn)行小劑量激素替代治療，以促進(jìn)患者身高、第二性征及子宮的發(fā)育，同時(shí)可以改善其肝功能、認(rèn)知能力和生活質(zhì)量[21-22]。對(duì)患者進(jìn)行染色體核型分析，有助于臨床醫(yī)師判斷患者性發(fā)育異常及異常孕產(chǎn)史原因，判斷患者的性別以及指導(dǎo)治療。