徐雯，任江波，奚斌

上海市浦東新區(qū)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201299

高血壓是中老年人最常見的慢性心血管系統(tǒng)疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)[1]。血壓長期處于高水平對外周血管、心腦血管及體內(nèi)多種臟器均具有不同程度的影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，會對患者生命安全構(gòu)成威脅。認(rèn)知功能障礙是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一，究其原因是高血壓導(dǎo)致腦血管損傷可直接影響患者臨床治療依從性和患者吞咽功能，從而影響患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間[2]。目前，有關(guān)認(rèn)知功能障礙的研究多集中于高血壓和卒中患者，涉及早期篩查、治療和危險(xiǎn)因素分析等領(lǐng)域[3]，而對于認(rèn)知功能障礙與高血壓患者預(yù)后的關(guān)系鮮有報(bào)道，高血壓患者認(rèn)知障礙程度能否作為老年高血壓患者預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)也尚未明確。本文旨在探討老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2016年12月在上海市浦東新區(qū)川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的197例老年高血壓患者作為研究對象，其中男性101例，女性96例；年齡60～84歲，平均(72.73±6.24)歲；病程1～17年，平均(9.64±3.28)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床醫(yī)師確診的單純性高血壓患者；②首診患者；③年齡≥50歲；④納入者同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確或不符合納入條件者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者；③精神疾病者；④腦部外傷及卒中史者；⑤擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 高血壓診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 197例患者均符合《中國高血壓防治指南2010》原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：即收縮血壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張血壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg。

1.2.2 高血壓分級標(biāo)準(zhǔn) SBP：140～159 mmHg和(或)DBP：90～99 mmHg為Ⅰ級；SBP：160～179 mmHg和(或)DBP：100～109 mmHg 為Ⅱ級；SBP≥180 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg為Ⅲ級[5]。

1.3 研究方法 首先，納入患者由專業(yè)人員采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測定，需嚴(yán)格把控量表評定時(shí)間。而當(dāng)MMSE測定結(jié)果為正常或輕度認(rèn)知障礙，需間隔≥15 min再進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)測定。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：MMSE包含定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力五項(xiàng)內(nèi)容。對于受教育年限＜4年者加2分，4～8年者加1分，總分30分?？偡?7～30分為認(rèn)知功能正常，21～27分為輕度認(rèn)知障礙，10～20分為中度認(rèn)知障礙，≤9分為重度認(rèn)知障礙。MoCA評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：包括注意力和集中、執(zhí)行功能、記憶力、語言能力、視空間、抽象思維、計(jì)算以及定向力。對受教育年限≤12年的被測試者加1分，總分30分，得分≥26分為正常，得分＜26分為輕度認(rèn)知障礙，以此可篩選出MMSE檢查所遺漏的輕度認(rèn)知障礙患者。根據(jù)測定結(jié)果分為正常組、輕度組、中度組和重度組，記錄患者一般資料與臨床特征，于次日清晨抽取靜脈血3 mL，離心取上清，采用免疫比濁法[8]檢測其胱抑素C(CysC)含量，隨訪兩年，觀察所有患者的預(yù)后狀態(tài)，分析認(rèn)知障礙程度與患者CysC水平及預(yù)后狀態(tài)的相關(guān)性。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者的血壓分級和認(rèn)知功能分布；②不同組別患者的CysC水平；③隨訪兩年后不同組別患者預(yù)后不良事件的發(fā)生情況，以隨訪期間發(fā)生心臟病、卒中、腎功能衰竭、眼底病變、死亡為預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)；④患者認(rèn)知障礙程度與CysC水平與預(yù)后不良的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間等級資料檢驗(yàn)采用非參數(shù)秩和Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素分析，采用Spearman相關(guān)性分析認(rèn)知障礙程度與CysC水平和預(yù)后狀態(tài)的相關(guān)性，采用單因素和Logistics多因素分析高血壓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的血壓分級和認(rèn)知功能分布比較 197例患者M(jìn)MSE評分為(19.38±5.64)分，以認(rèn)知障礙測定結(jié)果進(jìn)行分組，不同組間患者血壓分級經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)符合χ2分布，且不同組別間患者血壓分級分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.391，P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者的血壓分級和認(rèn)知功能分布比較(例)

2.2 不同組別患者CysC水平比較 正常組、輕度組、中度組和重度組患者CysC水平分別為(1.23±0.56)mg/L、(1.37±0.62)mg/L、(1.45±0.42)mg/L、(1.89±0.44)mg/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.232，P＜0.05)。

2.3 不同組別患者預(yù)后不良發(fā)生率比較 隨訪兩年后，認(rèn)知功能正常組、輕度組、中度組和重度組患者的預(yù)后不良事件發(fā)生率分別為14.04%、34.04%、50.79%和100.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.739，P＜0.05)，見表2。

表2 認(rèn)知障礙不同嚴(yán)重程度患者的預(yù)后不良事件發(fā)生率比較(例)

2.4 認(rèn)知障礙 不同嚴(yán)重程度與患者CysC水平和預(yù)后狀態(tài)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者認(rèn)知障礙程度與CysC水平和患者預(yù)后不良均存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.510、0.455，P＜0.05)。

2.5 影響患者預(yù)后的單因素分析 結(jié)果顯示，老年高血壓患者預(yù)后受年齡、病程、吸煙、飲酒、糖尿病、高血脂以及運(yùn)動鍛煉等因素影響(P＜0.05)，見表3。

2.6 影響患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值，CysC水平和MMSE評分采用連續(xù)變量，代入Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、糖尿病、高血脂、Cys C水平為老年高血壓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，規(guī)律運(yùn)動鍛煉和MMSE評分是其保護(hù)因素(P＜0.05)，見表4。

表3 影響患者預(yù)后的單因素分析(例)

表4 影響患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

長期處于高血壓狀態(tài)可導(dǎo)致多種心血管不良事件的發(fā)生，甚至?xí)l(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。認(rèn)知障礙是高血壓病情進(jìn)展中常見的并發(fā)癥，與患者血壓控制水平、脈壓差、血壓晝夜節(jié)律等多種因素相關(guān)[10]。目前，有關(guān)高血壓患者發(fā)生認(rèn)知障礙的病因機(jī)制被廣泛研究，而認(rèn)知障礙與高血壓預(yù)后的相關(guān)性卻少有研究。目前，認(rèn)知功能障礙的測定多選擇MMSE量表與MoCA量表聯(lián)合運(yùn)用，MMSE對輕度認(rèn)知障礙患者敏感度較低，而MoCA可彌補(bǔ)此方面的缺陷[11]，兩者聯(lián)合評價(jià)可提高認(rèn)知障礙診斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能測定正常的有57例，輕度障礙有47例，中度障礙63例，重度障礙30例，且不同嚴(yán)重程度的認(rèn)知障礙患者血壓分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此有理由推測認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度對高血壓患者預(yù)后狀態(tài)存在一定的影響。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的重要成員，是評價(jià)腎小球功能的重要指標(biāo)[12]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清Cys C水平與動脈粥樣硬化[13]、心室重構(gòu)[14]、腦白質(zhì)病變[15]、腎衰竭[16]均具有密切的關(guān)系。通過測定Cys C水平，筆者發(fā)現(xiàn)CysC水平隨著患者認(rèn)知功能障礙的加重呈上升趨勢，這可能由于Cys C破壞動脈管壁的完整性，從而影響血壓水平[17]。陳海霞等[18]也證實(shí)血清Cys C水平對SBP和MAP的影響顯著，與血壓水平呈明顯正相關(guān)，且血清Cys C水平可列為影響血壓水平的有效參考指標(biāo)。而Spearman分析結(jié)果得出認(rèn)知障礙程度與Cys C水平呈正相關(guān)(r=0.510，P＜0.05)，與前者研究結(jié)論相一致[19-20]。王競達(dá)等[21]研究結(jié)果也顯示胱抑素C水平越高，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，提示患者認(rèn)知障礙程度有望成為預(yù)測老年高血壓患者預(yù)后狀態(tài)的指標(biāo)之一。此外，Cys C在心血管疾病中的作用被廣泛認(rèn)識，而在本研究中不同程度認(rèn)知障礙患者不良事件發(fā)生率均較正常患者升高，且認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重其預(yù)后不良事件發(fā)生率越高。這就更加證實(shí)了血清Cys C水平可作為評價(jià)認(rèn)知功能障礙與高血壓預(yù)后的另一觀察指標(biāo)。

本研究多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示了年齡大小、糖尿病、高血脂、Cys C水平為老年高血壓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而規(guī)律運(yùn)動鍛煉是預(yù)防高血壓的獨(dú)立保護(hù)因素，這就提示中老年人應(yīng)注意控制飲食，低鈉飲食，減少糖與膽固醇的攝入量，堅(jiān)持長期規(guī)律的鍛煉。長期低強(qiáng)度運(yùn)動可能刺激運(yùn)動中樞抑制交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和血管氧化應(yīng)激水平[22]。而值得注意的是，本研究納入樣本量相對不足，后期仍需擴(kuò)大樣本量，這將是筆者后期研究工作的重點(diǎn)方向之一。

綜上所述，老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度與預(yù)后不良呈正相關(guān)，在遠(yuǎn)期不良預(yù)后發(fā)生預(yù)測中具有一定臨床價(jià)值，對于早期老年高血壓并發(fā)認(rèn)知障礙的患者應(yīng)積極給予有效臨床干預(yù)，降低心腦血管疾病的發(fā)生。