鄧春花, 杜青青

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 急診科, 四川 成都, 610072)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床表現(xiàn)為持續(xù)氣流受阻的肺部疾病，導(dǎo)致患者肺功能降低，對(duì)其勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量都會(huì)造成極大的影響[1]。COPD進(jìn)行性急性加重(AECOPD)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，并且有超過(guò)50%的患者會(huì)復(fù)發(fā)再住院[2-3]。目前對(duì)AECOPD病情嚴(yán)重程度的評(píng)估還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2011年開(kāi)始GOLD指南提出的COPD診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)是目前認(rèn)可度較高的一種，并且該指南中還推薦了2種COPD癥狀評(píng)分表，改良呼吸困難指數(shù)(MMRC)評(píng)分和慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試量表(CAT)評(píng)分[4]。為了檢驗(yàn)MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分的有效性，本研究分析了2種評(píng)分與病情程度分級(jí)相關(guān)性，比較了2種評(píng)分對(duì)病情分級(jí)是否一致。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2017年7月—2018年7月收治86例AECOPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年GOLD提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②存在COPD既往病史，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；③出現(xiàn)病情急性加重，再次入院接受診治；④具備獨(dú)立完成MMRC和CAT評(píng)分問(wèn)卷表能力；⑤年齡>40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、肺炎、間質(zhì)性肺等肺部疾??；②合并嚴(yán)重肺部感染；③合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎芎喜⒁庾R(shí)障礙，無(wú)法正常溝通；⑤臨床資料不全者。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)對(duì)AECOPD患者進(jìn)行病情分級(jí)。FEV1%pred>80%為I級(jí)；50%< FEV1%pred≤80%為II級(jí)；30%< FEV1%pred≤50%為III級(jí)；FEV1%pred≤30%為IV級(jí)。

AECOPD I級(jí)患者11例，其中男性7例，女性4例，平均年齡(59.31±5.17)歲；AECOPD II級(jí)患者23例，其中男性14例，女性9例，平均年齡(58.63±5.34)歲；AECOPD III級(jí)患者37例，其中男性25例，女性12例，平均年齡(59.13±5.76)歲；AECOPD IV級(jí)患者15例，其中男性9例，女性6例，平均年齡(58.93±5.42)歲。各組間性別、年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測(cè)： 利用Master Sereen PFT型肺功能測(cè)試儀(德國(guó)耶格公司)，檢測(cè)所有患者的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、FEV1%pred。

1.2.2 血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)： 利用Roche OMNIC多參數(shù)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)所有患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。

1.2.3 呼吸困難程度： 利用MMRC評(píng)分對(duì)患者呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：一般活動(dòng)時(shí)呼吸順暢為0級(jí)；快步行走或上坡時(shí)存在氣短現(xiàn)象為1級(jí)；正常步速慢于常人，走路過(guò)程有氣短現(xiàn)象，需停下來(lái)呼吸為2級(jí)；步行100 m或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，需停下里呼吸為3級(jí)；不進(jìn)行任何活動(dòng)即有明顯呼吸困難為4級(jí)。

1.2.4 患者癥狀進(jìn)行評(píng)估: 利用CAT評(píng)分，通過(guò)咳嗽、咳痰、睡眠、胸悶、情緒、精力6個(gè)主觀方面及日常運(yùn)動(dòng)影響、運(yùn)動(dòng)耐力2項(xiàng)耐力指標(biāo)對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估。0～10分為輕微病情，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)氣促，每周會(huì)有幾天出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)常感到疲勞；11～20分為中度病情，經(jīng)常性咳嗽，夜間會(huì)有憋醒，僅能從事少量運(yùn)動(dòng)；21～30分為重度病情，絕大部分時(shí)間都會(huì)有明顯的呼吸急促現(xiàn)象，夜間睡眠質(zhì)量也受到肺部癥狀影響；31～40分非常嚴(yán)重，無(wú)法從事任何活動(dòng)，生活完全無(wú)法自理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同AECOPD分級(jí)患者的肺功能指標(biāo)情況

不同AECOPD分級(jí)中，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred間的關(guān)系均為I級(jí)>II級(jí)>III級(jí)>IV級(jí)(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同AECOPD分級(jí)患者的肺功能指標(biāo)情況

2.2 不同AECOPD分級(jí)患者的血?dú)庵笜?biāo)情況

不同AECOPD分級(jí)中，PaCO2的關(guān)系為IV級(jí)>III級(jí)>II級(jí)>I級(jí)(P<0.05)，PaO2的關(guān)系為I級(jí)>II級(jí)>III級(jí)>IV級(jí)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

組別nPaCO2PaO2I1141.47±6.1978.34±12.19II2348.25±7.0771.52±8.31III3758.42±8.9863.44±7.86IV1567.32±11.5755.79±5.72F25.19620.086P<0.001<0.001

2.3 不同AECOPD分級(jí)患者的MMRC及

CAT評(píng)分情況

不同AECOPD分級(jí)中MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分的關(guān)系為IV級(jí)>III級(jí)>II級(jí)>I級(jí)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同AECOPD分級(jí)患者M(jìn)MRC及CAT評(píng)分 分

2.4 MMRC及CAT評(píng)分情況與AECOPD患者病情嚴(yán)重的相關(guān)性分析

Spearman分析結(jié)果顯示，MMRC評(píng)分與AECOPD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.578，P<0.05)，CAT評(píng)分與AECOPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.634，P<0.05)，MMRC評(píng)分與CAT評(píng)分之間呈正相關(guān)(r=0.419，P<0.05)。

2.5 MMRC及CAT評(píng)分對(duì)AECODP患者嚴(yán)重程度評(píng)估的一致性

以MMRC評(píng)分≥2為癥狀評(píng)估分界點(diǎn)，I/II級(jí)的患者有12例，III/IV級(jí)患者有45例，MMRC評(píng)分<2的患者中I/II級(jí)的22例，III/IV級(jí)的有7例，Kappa檢驗(yàn)其一致性結(jié)果顯示，Kappa系數(shù)為0.526，為中等一致性。

以CAT評(píng)分≥10為癥狀評(píng)估分界點(diǎn)，I/II級(jí)的患者有4例，III/IV級(jí)患者有39例，CAT評(píng)分<10的患者中I/II級(jí)的30例，III/IV級(jí)的有13例，Kappa檢驗(yàn)其一致性結(jié)果顯示，Kappa系數(shù)為0.605，有較高的一致性。

3 討論

COPD急性加重是一種公認(rèn)的引起肺功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究[6]顯示COPD患者每發(fā)生1次急性加重，其FEV1的下降水平將達(dá)到7 mL，明顯高于正常肺功能下降水平。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著AECOPD病情的加重，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平均隨之降低，這表明肺功能指標(biāo)可以用于判斷AECOPD患者病情嚴(yán)重程度，與既往研究[7]相符。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，隨著AECOPD病情的加重，患者的PaCO2隨之升高，PaO2則隨之降低，表明病情越嚴(yán)重，患者體內(nèi)氧含量越低，缺氧情況越嚴(yán)重。楊藝等[8]研究表明，AECOPD患者PaCO2水平顯著高于COPD穩(wěn)定期患者，PaO2水平顯著低于COPD穩(wěn)定期患者，表明AECOPD患者肺功能損傷嚴(yán)重，肺通氣嚴(yán)重不足，缺氧情況嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致。

目前對(duì)于AECOPD的病情嚴(yán)重程度分組依然還是根據(jù)2011年GOLD指南中的癥狀評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)進(jìn)行的，即便每年有新的指南發(fā)表，但是2種癥狀評(píng)分表MMRC和CAT依然還是首推的2種評(píng)估量表[9]。MMRC評(píng)分主要評(píng)估的是呼吸困難的嚴(yán)重程度[10]，而CAT評(píng)估更為全面，具有很強(qiáng)的針對(duì)性，能夠通過(guò)量化的方式來(lái)反映病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)CAT評(píng)分表的完成需要受試者具備獨(dú)的理解和判斷能力，使得評(píng)估結(jié)果一致性和重測(cè)可靠性更高[11]。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)FEV1%pred對(duì)AECOPD嚴(yán)重程度進(jìn)行分組后，可以發(fā)現(xiàn)隨著病情的加重，患者的MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分均顯著升高，進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分均與AECOPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。表明MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分的數(shù)值可以直接體現(xiàn)AECOPD患者的臨床病癥的嚴(yán)重程度。林穎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，MMRC評(píng)分與COPD患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.56，CAT評(píng)分與COPD患者嚴(yán)重程度也呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)為0.65，高于MMRC，這提示作為GOLD指南中推薦的癥狀評(píng)估量表，2種量表的臨床使用價(jià)值是值得肯定的。雖然在GOLD指南中指出，CAT評(píng)分的分值對(duì)于病情嚴(yán)重程度的反映情況更好，并且有很多研究證實(shí)了確實(shí)如此[13-14]，但是由于CAT評(píng)估過(guò)程受主觀因素的影響更多，因此很大可能導(dǎo)致CAT結(jié)果與GOLD的分級(jí)出現(xiàn)不平行情況[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分來(lái)進(jìn)行的分級(jí)與病情分級(jí)存在不平行的情況，以MMRC評(píng)分≥2和CAT評(píng)分≥10為癥狀評(píng)估分界點(diǎn)，對(duì)2種量表的一致性分析發(fā)現(xiàn)，2種量表均具有一定的一致性，而CAT評(píng)分的Kappa指數(shù)要高于MMRC評(píng)分，提示在對(duì)病癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分組時(shí)，效果可能要優(yōu)于MMRC評(píng)分。出現(xiàn)這一情況的可能原因是2種量表的評(píng)估內(nèi)容不同，MMRC僅僅評(píng)估呼吸困難程度，而CAT不僅包括呼吸困難情況，還對(duì)咳嗽、睡眠、社會(huì)影響等多方面來(lái)對(duì)患者病癥進(jìn)行評(píng)估[16]，同時(shí)還有研究[17]表明，CAT與反應(yīng)COPD病情嚴(yán)重程度指標(biāo)的相關(guān)性更高。GOLD指南雖然推薦了2種評(píng)分量表，但是其中的建議是選擇其中一種使用即可，并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)2種評(píng)估方式同時(shí)使用。杜曉秋等[18]研究表明，使用MMRC評(píng)分進(jìn)行分級(jí)存在癥狀低估現(xiàn)象，引起了分組的差異，而CAT評(píng)分涉及的方面更廣并能體現(xiàn)對(duì)活動(dòng)能力的影響，因此對(duì)患者癥狀的評(píng)估更為準(zhǔn)確。

綜上所述，MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分作為GOLD指南中推薦的病癥評(píng)估量表，能夠很好的評(píng)估AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度，但是在對(duì)AECOPD病情程度分級(jí)的時(shí)候，可能會(huì)得到不一致的結(jié)果，因此提示在使用MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分來(lái)進(jìn)行病情分級(jí)并制定治療方案的時(shí)候，需要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)制定。