岳柏 大連市口腔醫(yī)院 （遼寧 大連 116021）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)使用小鈦板固定修復(fù)下頜骨缺損的血管化游離腓骨的療效進(jìn)行分析。方法：28例下頜骨缺損采用血管化腓骨修復(fù)，小鈦板固定。結(jié)果：采用小鈦板固定的腓骨28例全部成活。27例一期愈合。1例感染二期愈合。結(jié)論：小鈦板固定血管化游離腓骨效果良好。

下頜骨位于面下1/3，是頜面部唯一能活動(dòng)的骨性結(jié)構(gòu)，一方面下頜骨保持著面部的形態(tài)，同時(shí)也有語(yǔ)音，進(jìn)食等功能[1]。當(dāng)口腔頜面部因腫瘤，炎癥，損傷等原因，造成下頜骨缺損，會(huì)給患者帶來(lái)功能及心理的極大影響。隨著功能外科的不斷發(fā)展，我們可以選擇各種修復(fù)重建方法，恢復(fù)患者的頜面部形態(tài)以及功能，提高患者的生存質(zhì)量。本研究旨在探討血管化游離腓骨在修復(fù)下頜缺損時(shí)用小鈦板固定的臨床效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年2月～2017年9月本院收治的28例下頜骨缺損的患者，男16例，女12例，年齡28～75歲，平均50.2歲。其中成釉細(xì)胞瘤3例，口底癌6例，牙齦癌12例，舌癌7例?；颊呔行g(shù)前病理，同時(shí)行CT檢查，為防止腿部血管變異及缺如，造成術(shù)后小腿壞死，同時(shí)為了確定穿支血管，常規(guī)術(shù)前行超聲檢查。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)采用上下兩組同時(shí)手術(shù)，頭上組負(fù)責(zé)原發(fā)灶的切除，血管吻合，關(guān)創(chuàng)。小腿組，進(jìn)行驅(qū)血，根據(jù)超聲檢查結(jié)果設(shè)計(jì)皮島以及切口，切開(kāi)皮膚到達(dá)闊筋膜深面，尋找穿支，切取皮島。去除腓骨前后的肌肉，尋找腓動(dòng)靜脈，離斷腓骨，用牙弓夾板根據(jù)頭上組切除的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行彎制塑型導(dǎo)板，根據(jù)導(dǎo)板進(jìn)行腓骨的塑型，用小鈦板進(jìn)行固定，斷蒂，把腓骨用小鈦板固定在頜骨上，行血管吻合。

1.3 術(shù)后

3～6 個(gè)月進(jìn)行回訪(fǎng)，常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)檢查，觀察骨質(zhì)愈合狀況，鈦板固定情況，患者語(yǔ)音，咬合狀況。

2.結(jié)果

所有28例患者均成活，其中27例一期愈合，1例因感染二期愈合。術(shù)后患者咬合基本恢復(fù)正常，面部形態(tài)較滿(mǎn)意，開(kāi)口度略受限，曲面斷層片可見(jiàn)骨質(zhì)愈合良好，無(wú)吸收，鈦板鈦釘固位良好。1例感染，通過(guò)換藥沖洗后二期愈合。

3.討論

有文獻(xiàn)報(bào)道造成下頜骨缺損的主要原因是口腔頜面部的良惡性腫瘤，外傷，炎癥[2,3]。在功能性外科出現(xiàn)前，對(duì)于下頜骨缺損的患者我們常規(guī)只是關(guān)閉創(chuàng)口，以防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。隨著功能性外科的發(fā)展，大部分的下頜骨缺損我們都可以考慮一期進(jìn)行修復(fù)，下頜骨的缺損可以有自體骨移植，牽引成骨，骨替代物等。臨床上我們常規(guī)使用血管骨游離腓骨，1989年Hidalgo第一次報(bào)道采用腓骨瓣進(jìn)行下頜骨缺損的修復(fù)[5]，血管化游離腓骨與其他修復(fù)方法相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以上下兩組同時(shí)進(jìn)行，互相不干擾，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。②可以提供足夠的骨長(zhǎng)度，修復(fù)全下頜骨的缺損。③腓骨具有骨膜和骨髓內(nèi)的兩重血供，可以進(jìn)行多斷的截?cái)嗨苄停瑵M(mǎn)足各個(gè)部位的缺損。④腓動(dòng)靜脈與頸部的血管相匹配，有利于血管吻合。⑤皮島可以關(guān)閉創(chuàng)口，同時(shí)又可以作為觀察窗，監(jiān)測(cè)腓骨肌瓣。腓骨瓣最大的缺點(diǎn)是高度不足，對(duì)于后期的鑲牙造成一定的影響。Horiuchi通過(guò)雙層折疊腓骨的方法修復(fù)下頜骨，增加其高度[6]。因此腓骨是修復(fù)下頜骨缺損的一個(gè)理想的選擇，基本符合了修復(fù)重建的要求[7]。腓骨的成活除了提高血管吻合的成功率外，選擇可靠的固定方法，能夠抵御各種應(yīng)力，保證骨斷端的愈合[8]。堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)是骨折治療的一個(gè)偉大飛躍[9]，不穩(wěn)定的固定容易引起骨的感染，導(dǎo)致骨壞死。臨床上常規(guī)有重建板和小鈦板固定兩種選擇，重建板的優(yōu)點(diǎn)是固位力強(qiáng)，可以進(jìn)行可靠的固位，但重建板難以塑型，因此常導(dǎo)致骨斷端不貼合，雖然數(shù)字化外科的出現(xiàn)，可以提前彎制重建板，但由于價(jià)格昂貴，制作需要一定時(shí)間，推遲手術(shù)，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)等原因，造成無(wú)法完全匹配，重建板容易產(chǎn)生斷裂感染等，常需要二次取出，不利于基層醫(yī)院的使用，同時(shí)對(duì)于需要進(jìn)行后期放療的患者，由于重建板的存在，影響放療的效果。基于以上原因我們常規(guī)使用小鈦板進(jìn)行固定[10]，操作簡(jiǎn)單，容易塑型，不用二次取出，異物感小，但也有報(bào)道小鈦板沒(méi)有足夠的固位力[11]。有研究報(bào)道下頜角處應(yīng)力最大[12]，無(wú)論哪種固定方法，鈦板常在下頜角處折斷[13]，建議使用雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定，我們使用小鈦板固定，術(shù)后適當(dāng)限制下頜運(yùn)動(dòng)，并未發(fā)現(xiàn)鈦板折斷，鈦釘松脫等現(xiàn)象。

綜上所述，血管化游離腓骨修復(fù)下頜骨缺損的時(shí)候，使用小鈦板進(jìn)行固定，效果良好。