蘇峰

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇宿遷 223800

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由美國醫(yī)學(xué)教授Howard Barrows 于1969 年在加拿大率先提出。 經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)在發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)院校中廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，構(gòu)建成了一種不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的新模式，對于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力效果明顯[1]。 目前我國PBL 教學(xué)研究主要用于醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的教學(xué)模式和效果的探討[2]。 通過PBL 教學(xué)法，可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，鍛煉他們在文獻(xiàn)檢索、查閱資料、歸納總結(jié)、邏輯推理等多方面的能力，相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式具有顯著的優(yōu)勢。消化內(nèi)科臨床患者向來存在疑難病較多，涉及疾病復(fù)雜等情況，傳統(tǒng)教學(xué)模式下帶教老師采用“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生被動接受知識，獨(dú)立處理患者時則束手無策[3-4]。 為克服傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷，該研究在對徐州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教工作中，通過使用PBL 教學(xué)法，在帶教老師引導(dǎo)下讓實(shí)習(xí)生應(yīng)用所學(xué)知識對患者的實(shí)際問題進(jìn)行分析，解決患者的問題，自行探索解決問題的方法，最后由老師點(diǎn)評討論，提高了實(shí)習(xí)生的積極性和創(chuàng)造性，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 改變一對一的垂直教學(xué)模式，建立平等的學(xué)習(xí)小組

原來的實(shí)習(xí)帶教模式是每位高年資醫(yī)師主要是中級以上的醫(yī)師帶一名實(shí)習(xí)醫(yī)師的模式，每位實(shí)習(xí)醫(yī)師僅能了解本組的少數(shù)實(shí)習(xí)生，工作機(jī)械，往往是老師吩咐去做某事才能去動手，工作被動性大、積極性不高，這就導(dǎo)致了學(xué)習(xí)效率的下降，除了少數(shù)能夠主動學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生外，其他同學(xué)出科后經(jīng)常是收獲甚小。 為了改變這種狀況，吸收國內(nèi)外流行的PBL 教學(xué)法，在實(shí)習(xí)生入科后，采取組建學(xué)習(xí)小組的模式，每個小組配備一名高年資主治醫(yī)師為帶教老師，小組師生間以完全平等、坦誠的方式相互交流，加強(qiáng)師生間的相互了解，使同學(xué)盡快由醫(yī)學(xué)生的思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻R床醫(yī)生的思維模式。帶教老師要做好宣講，讓同學(xué)們了解如何在有限的實(shí)習(xí)時間內(nèi)完成本?？频膶W(xué)習(xí)任務(wù)，要鼓勵小組討論時的發(fā)言，無論同學(xué)提出的假設(shè)、想法和診療方案的對與錯，帶教老師和小組成員均不應(yīng)輕視，有疑問時可隨時提出問題，避免挫傷同學(xué)的自尊心，發(fā)揮好每位同學(xué)的主觀能動性。

2 以患者為中心，以問題為基礎(chǔ)實(shí)施臨床教學(xué)

實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床醫(yī)生角色后，結(jié)合實(shí)習(xí)大綱對于消化系統(tǒng)疾病的要求，選取典型病例，比如消化性潰瘍、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、消化道出血、胃癌等消化科常見疾病，一般選擇新入院患者，這樣可以對患者發(fā)病、治療、恢復(fù)全程有動態(tài)的觀察。 帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生接觸患者，由一位同學(xué)為主負(fù)責(zé)對患者的病史采集工作，并做好患者的查體，其他同學(xué)可補(bǔ)充詢問，并可糾正錯誤的地方，做查漏補(bǔ)缺的工作，每次查房可輪換進(jìn)行。直至小組成員統(tǒng)一意見，形成集體共識，這期間帶教老師可做出必要的引導(dǎo)。

檢查患者后立即組織進(jìn)行第一次小組討論，詢問病史和查體的同學(xué)進(jìn)行匯報，歸納和分析患者的病史與臨床特點(diǎn)，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，擬定診療方案，其他同學(xué)進(jìn)行提問，主診的同學(xué)要思考其他同學(xué)的問題并盡量做出解答，有疑問難做答的問題可交由小組再討論。在討論中，同學(xué)們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)自己在問病史和查體方面的某些遺漏和錯誤，可由小組再次總結(jié)修正。對于同學(xué)們難以發(fā)現(xiàn)的，確實(shí)存在困難的問題，帶教老師可提供必要的示范和解答，下一次的查房中應(yīng)再次重復(fù)以上過程，穩(wěn)步提升同學(xué)們的基本功及對問題的解決能力。帶教老師要點(diǎn)評整個病史詢問、查體、討論的過程，提出最終的診療方案，理清臨床思維的過程，指導(dǎo)同學(xué)實(shí)施診療計(jì)劃。針對相關(guān)疾病，比如急性胰腺炎，可指導(dǎo)和要求同學(xué)學(xué)習(xí)診療指南，利用該院圖書館及信息網(wǎng)絡(luò)了解國內(nèi)外文獻(xiàn)的研究進(jìn)展，并輪流由每位同學(xué)做出讀書匯報。

3 強(qiáng)調(diào)全程診療，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律

以小組為單位，在老師帶領(lǐng)下每天診察患者，并鼓勵個人和患者之間的溝通，不但要把患者的病情變化、輔助檢查、治療效果提交小組討論，同時還應(yīng)關(guān)注患者的心理情況。通過和患者多次接觸，對比患者治療后癥狀、體征和入院時的差別，結(jié)合書本知識，嘗試解釋患者癥狀、體征發(fā)生改變的原因，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的意義和發(fā)生變化的原因，對于臨床預(yù)后的判斷有何意義，下一步要采取何種檢查和治療方法。針對以上問題的討論各抒己見，由老師匯總點(diǎn)評，確定階段性的診療計(jì)劃并組織同學(xué)實(shí)施。 經(jīng)過數(shù)次對患者的小組討論活動，同學(xué)們對所診察患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律均能有效掌握。在患者出院前，可進(jìn)行最后一次的總結(jié)討論，每次輪換由1～2 名同學(xué)匯報患者入院、治療經(jīng)過，總結(jié)患者入院后的實(shí)際診治過程及其結(jié)果，講述自己的學(xué)習(xí)心得和臨床分析、診治意見，有何缺漏和了解不深的地方，其他同學(xué)可對其進(jìn)行補(bǔ)充和更正，并闡述自己的意見及學(xué)習(xí)心得。 帶教老師總結(jié)，要從橫向總結(jié)疾病發(fā)展規(guī)律，并布置留待自學(xué)的學(xué)習(xí)任務(wù)。

4 PBL 法提高了教師綜合素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)教師、學(xué)生雙受益

PBL 教學(xué)法相比較傳統(tǒng)教學(xué)方法對于帶教老師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧提出了較高的要求。帶教老師不但要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要掌握相關(guān)學(xué)科知識，能夠深入地理解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，可以引導(dǎo)學(xué)生層層剖析及解釋臨床現(xiàn)象，深入淺出地解決學(xué)生提出的臨床問題或給出處理的方向。 教師課前需要精心設(shè)計(jì)問題，控制課堂節(jié)奏，善于調(diào)動學(xué)生主動性、積極性，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用[5]。 使用PBL 法需要帶教老師認(rèn)真觀察和仔細(xì)傾聽每位學(xué)生的課堂表現(xiàn)和發(fā)言，在合適的情況下及時發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。帶教老師還要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)結(jié)束后，對學(xué)生學(xué)習(xí)中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并及時通過微信群、討論會等形式反饋給學(xué)生，使學(xué)生認(rèn)識到學(xué)習(xí)過程中存在的問題，避免在以后的PBL 教學(xué)中出現(xiàn)。帶教老師要善于利于各種教學(xué)資源，如幻燈、網(wǎng)絡(luò)、視頻等多媒體技術(shù)進(jìn)行聲光多重教學(xué)[6-7]，將相關(guān)課程進(jìn)行整合，針對PBL 教學(xué)進(jìn)行教案修訂[8]。 在診察患者過程中發(fā)現(xiàn)問題要及時組織討論，注意知識的擴(kuò)展性，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生應(yīng)用教科書、雜志、網(wǎng)絡(luò)等尋找問題的答案。近來，通過微信平臺進(jìn)行PBL 教學(xué)的方法受到較多的推崇[9-10]。 通過建立微信公眾平臺賬號、微信群等手段，將學(xué)習(xí)重點(diǎn)、典型病例通過網(wǎng)絡(luò)平臺以文字、圖片、視頻等發(fā)布，同時布置問題，在微信群內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)互動。這種形式較傳統(tǒng)的課堂形式更容易引起學(xué)生的興趣，且不受課堂時間和地點(diǎn)限制，學(xué)習(xí)形式靈活。在教與學(xué)的過程中，學(xué)生增強(qiáng)了教學(xué)感受，教師的教學(xué)成果得到進(jìn)一步提高，雙方都能從PBL 教學(xué)中受益。

5 PBL 教學(xué)法調(diào)動了實(shí)習(xí)生的積極性，提高了學(xué)習(xí)效果

在改革消化內(nèi)科教學(xué)模式由傳統(tǒng)模式向PBL 模式轉(zhuǎn)型中我們體會到，傳統(tǒng)的臨床帶教模式中，實(shí)習(xí)生被動接受老師的任務(wù)和知識灌輸，心理上仍是學(xué)生而非醫(yī)生思維，缺少歸屬感，造成學(xué)習(xí)的效果較差。很多同學(xué)要在真正工作后才能重新像實(shí)習(xí)一樣鍛煉自己，浪費(fèi)了實(shí)習(xí)的大好時光。 而PBL 教學(xué)是基于為解決患者疾病問題的方法，主動性和代入性強(qiáng)，每位同學(xué)都要按臨床醫(yī)生的思維方式去解決問題，可獲得良好的心理歸屬感以及用自己的方法解決患者痛苦的自豪感，學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性得到了明顯提高[11]。而在PBL 教學(xué)法實(shí)施過程中可以穿插其他方法，比如流程演練法、臨床路徑教學(xué)法等[12-13]。 通過結(jié)合型的教學(xué)，不但可以活躍課堂氣氛，增進(jìn)師生感情，還可以將枯燥的理論知識系統(tǒng)歸納化，實(shí)習(xí)醫(yī)生在潛移默化中就以臨床醫(yī)生的視角去解決臨床問題，學(xué)習(xí)的效果得到了明顯的提升。 在實(shí)習(xí)階段的迷你臨床評估訓(xùn)練（mini-CEX）、出科考核、學(xué)員滿意度等指標(biāo)考察中， 使用PBL 教學(xué)法的學(xué)員取得了較好的學(xué)習(xí)效果[13-14]。

6 PBL 法在實(shí)踐中需要注意的問題及探索

PBL 教學(xué)對學(xué)生的要求是需要在課余時間自覺主動地學(xué)習(xí)，學(xué)生要花費(fèi)大量時間自行查閱準(zhǔn)備資料，自主學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生常疲于應(yīng)付，難以取得較好的學(xué)習(xí)效果。而教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足、無現(xiàn)成教材、教具以及不易因材施教，也是對同時戰(zhàn)斗在臨床和教學(xué)一線帶教老師的巨大挑戰(zhàn)。對于教學(xué)病例的選擇和編寫、問題的提煉、具備創(chuàng)作性思維的引導(dǎo)，都是帶教老師綜合素質(zhì)的重要組成[15]。如何讓學(xué)生帶著問題去自發(fā)主動地學(xué)習(xí)，是提高教學(xué)效果的關(guān)鍵。始終要以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，以問題為基礎(chǔ)，進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)過程，規(guī)范教材，完善教學(xué)設(shè)備，是持續(xù)提高教學(xué)效果的必由之路[3]。

通過PBL 教學(xué)法在該科的臨床帶教實(shí)踐，同學(xué)們對于消化科常見疾病的病因、發(fā)病、診療、鑒別診斷和治療有了系統(tǒng)的認(rèn)識，學(xué)習(xí)的效率和效果較以前有了顯著的提升，學(xué)習(xí)成績明顯進(jìn)步，最重要的是鍛煉了同學(xué)們的學(xué)習(xí)能力和思維方式，為他們以后能夠成為一名合格的醫(yī)生打下了基礎(chǔ)。 但由于目前推廣開展的時間較短，教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足以及教學(xué)器具缺乏對教學(xué)效果影響較大。 尤其在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)對于基礎(chǔ)較差、主動性差的同學(xué)，造成了其學(xué)習(xí)壓力增大，甚至導(dǎo)致成績不進(jìn)反退的情況， 這時仍需要結(jié)合被動輔導(dǎo)和灌輸?shù)姆椒ā?如何運(yùn)用好PBL 教學(xué)法，使之對臨床教學(xué)發(fā)揮良好作用，尚需要我們在臨床教學(xué)實(shí)踐上結(jié)合實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況，繼續(xù)探索和完善。