孫蕾，蘇怡

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院口腔科，上海 200031

口腔疾病的診治，通常是一個有創(chuàng)的過程，醫(yī)生在診治過程中頻繁使用車針、拔牙鉗、潔牙器等，其中不乏大量的可復(fù)用的口腔器械。這些器械不可避免地會與血液、唾液、口腔黏膜、牙體組織直接接觸，從而殘留在器械上面。 由于口腔科部分可復(fù)用的器械上有溝、縫、槽、孔、管、鉤等復(fù)雜的構(gòu)件，且構(gòu)成材料不同，清洗困難，稍有疏忽，難以保證滅菌效果。一旦患者具有乙肝、丙肝或艾滋病等傳染性疾病，如果這些可復(fù)用器械因清洗不徹底而導(dǎo)致滅菌效果不佳，極易造成患者和口腔醫(yī)務(wù)人員的感染。 PDCA 循環(huán)法是一種循序漸進并且高效靈活的管理方式，相關(guān)研究顯示[1-2]，其可以用于消毒供應(yīng)室的管理，并取得不錯的效果。為提高口腔科可復(fù)用器械的清洗效果，促進醫(yī)院感染率的降低，口腔科于2019 年8 月開始引入PDCA 循環(huán)法，用于保證口腔器械清洗質(zhì)量的管理，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以口腔科需清洗的可復(fù)用口腔器械為研究對象，包括拔牙鉗、牙挺、渦輪機、挖匙、充填器等易于殘留污漬、隱血的器械。 該次研究時間為2019 年6—9 月，分為2個階段，即PDCA 循環(huán)法干預(yù)前和PDCA 循環(huán)法干預(yù)后，各1 個月。PDCA 循環(huán)法干預(yù)前，對口腔科自行清洗、滅菌的器械的清洗質(zhì)量進行隨機抽查，每次抽查數(shù)量為10%，檢查指標(biāo)為殘留污漬、銹斑、隱血。 口腔科于2019年8 月開始實施PDCA 循環(huán)法進行清洗效果的管理，并對PDCA 循環(huán)法實施后口腔科自行清洗、滅菌的器械的清洗質(zhì)量進行隨機抽查，抽查方法同PDCA 循環(huán)法實施前。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P） 完善口腔科感染預(yù)防與控制管理，成立以科主任為組長、科室成員自愿參與的口腔器械清洗質(zhì)控小組。 根據(jù)口腔器械清洗工作的具體特點，通過頭腦風(fēng)暴法，并結(jié)合相關(guān)文獻，查找發(fā)現(xiàn)日常工作中存在的問題，并制定相應(yīng)的改進措施。

組織口腔器械清洗及質(zhì)控人員進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對每個月和每季度存在問題，以PPT 形式圖片講評。根據(jù)存在問題，制定整改方案，并作為下次檢查重點。將PDCA 循環(huán)管理過程中出現(xiàn)的問題作為每一次循環(huán)的起點。

1.2.2 執(zhí)行階段（D） 科室對清洗及質(zhì)控工作進行明確分工，將每一份工作都落實到個人。 組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識，依據(jù)《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506-2016）[3]和計劃階段發(fā)現(xiàn)的問題，制定口腔器械清洗操作規(guī)程，開展相應(yīng)的技能操作培訓(xùn)，并對相關(guān)人員進行理論和技能考核，制定明確的獎懲制度，把提出的整改方案落實到位。

1.2.3 檢查階段（C） 首先確定評價方法。 口腔科器械的污染主要來自患者體液，清潔消毒的要求沒有污漬、銹斑、隱血，達到滅菌的要求。該研究采用10 倍帶光源放大鏡檢查法和隱血試驗法進行雙重評價。 10 倍帶光源放大鏡檢查法是指以帶光源10 倍放大鏡目測清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處，光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)及銹漬為合格[4]。 隱血試驗法采用匹拉米洞半定量檢測法，陰性即為合格[5]。 兩種方法串聯(lián)使用，兩種檢查方法均合格的器械定為清洗合格。 器械清洗合格率=清洗合格的器械件數(shù)/檢查總器械件數(shù)×100%。

1.2.4 處理階段（A） 對每次清洗完成后抽樣檢查結(jié)果進行匯總，分析數(shù)據(jù)，比較每個循環(huán)前后口腔器械清洗質(zhì)量的控制效果，定期在科室會上匯報質(zhì)控結(jié)果。 對于未能解決的問題，記錄并分析原因，在下一個PDCA 循環(huán)中繼續(xù)處理。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）進行描述，PDCA 循環(huán)管理法干預(yù)前后合格率采用χ2檢驗進行比較。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)狀原因

通常采用頭腦風(fēng)暴法集思廣益，充分發(fā)揮全體科室人員的主觀能動性，從人員、方法、環(huán)境、器械及其他5個方面對器械清洗中存在的問題進行原因分析。綜合已有的研究[1，6-9]，認(rèn)為造成器械清洗不合格的主要原因有培訓(xùn)不到位、缺乏清洗消毒滅菌知識、責(zé)任心不足、缺乏溝通與配合、沒有或未按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程、器械陳舊老化、監(jiān)督制度不完善及不及時檢測清洗效果等。

2.2 制定對策

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果及原因分析，制定相應(yīng)的策略，并對實施后的清洗效果進行評價。

2.2.1 人員培訓(xùn) 定期開展清洗消毒知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)消毒滅菌及器械保養(yǎng)知識，提高操作人員的相關(guān)知識和業(yè)務(wù)水平?？谇豢破餍迪鄬埽谇逑聪緯r需要消毒人員專業(yè)、細(xì)致的操作。因此，在執(zhí)行精密器械的清洗消毒的過程中，器械結(jié)構(gòu)、消毒滅菌原理和方法的專業(yè)知識顯得十分重要。

2.2.2 規(guī)范流程 制定或完善口腔科器械清洗消毒制度，規(guī)范操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。器械清洗不及時是導(dǎo)致器械清洗不合格的主要原因，應(yīng)及時對使用過的器械進行預(yù)處理。將清洗流程細(xì)化為分類、初浸泡、酶液浸泡、手洗、機洗、再手洗、終末漂洗、干燥等流程[10]，將操作流程圖置于易看到的地方，定期對操作流程進行考核。

2.2.3 加強監(jiān)督 對每批清洗的器械進行抽查，包括10倍帶光源放大鏡檢查法和隱血試驗法，不合格的器械退回重新清洗，并進行登記，定期反饋。

2.2.4 更新器械 對使用時間滿足一定時限或出現(xiàn)缺損的器械及時更換。

2.3 PDCA 循環(huán)法實施效果

2.3.1 干預(yù)前后口腔器械10 倍放大鏡目測合格率比較PDCA 循環(huán)法干預(yù)前口腔器械10 倍放大鏡目測總合格率為89.89%，干預(yù)后為94.91%，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 其中，干預(yù)后10 倍放大鏡目測合格率高于干預(yù)前的有牙挺、拔牙鉗、潔牙機、渦輪機，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；填充器與挖勺干預(yù)前后10 倍放大鏡目測合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PDCA 循環(huán)法干預(yù)前后口腔器械10 倍放大鏡目測合格率比較

表2 PDCA 循環(huán)法干預(yù)前后口腔器械隱血合格率比較

表3 PDCA 循環(huán)法干預(yù)前后口腔器械總合格率比較

2.3.2 干預(yù)前后口腔器械隱血合格率比較 PDCA 循環(huán)法干預(yù)前口腔器械隱血總合格率為91.80%，干預(yù)后為97.79%，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中，干預(yù)后隱血合格率高于干預(yù)前的有拔牙鉗、潔牙機、渦輪機，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；牙挺、填充器、挖勺干預(yù)前后隱血合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3.3 干預(yù)前后口腔器械總合格率比較 PDCA 循環(huán)法干預(yù)前口腔器械清洗總合格率為86.49%，干預(yù)后為93.97%，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后牙挺、拔牙鉗、潔牙機、渦輪機、填充器、挖勺清洗合格率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來隨著人們生活水平的提高，口腔疾病的預(yù)防與治療逐漸引起了重視，口腔科患者數(shù)量隨之大大增加。但目前國內(nèi)大多數(shù)口腔門診未要求就診患者在治療前進行傳染病方面的相關(guān)檢查，因而如果診療器械的清洗、消毒不到位，就容易在口腔診療中發(fā)生艾滋病、肝炎等傳染性疾病的醫(yī)源性傳播[11]。 口腔醫(yī)護人員由于職業(yè)性質(zhì)特殊，也常由于銳器傷等職業(yè)暴露存在感染風(fēng)險[12-13]。

口腔科可復(fù)用器械的關(guān)節(jié)處、咬合面是最難清洗，反洗率高的部分，且構(gòu)成材料不同，清洗困難。而口腔器械的清洗質(zhì)量是保證消毒滅菌成功的第一步，是保證無菌物品質(zhì)量的關(guān)鍵，是控制醫(yī)院感染的前提[14]。 口腔科可復(fù)用器械繁多，器械返洗的次數(shù)和數(shù)量決定著工作效率和成本。 相關(guān)資料顯示[15]，負(fù)責(zé)器械消毒工作的大部分是在臨床科室工作多年后轉(zhuǎn)崗的護士，存在工作人員年齡偏高，身體健康欠佳等問題，到消毒中心工作后表現(xiàn)出消極的心態(tài)，工作上不夠積極主動，對器械存在的問題不夠關(guān)心，導(dǎo)致出現(xiàn)一些清洗不合格的消毒器械。

PDCA 循環(huán)法又稱戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是質(zhì)量管理所遵循的一種科學(xué)程序。 分為P（Plan）計劃、D（Do）執(zhí)行、C（Check）檢查、A （Action）處理4 個階段。PDCA 循環(huán)法是一種普遍試用的管理哲學(xué)[16]。近年來，在國內(nèi)各個領(lǐng)域都有實踐應(yīng)用，特別是在醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域的應(yīng)用，均得到了一定的成效[17-19]。

該次研究中通過總結(jié)現(xiàn)有口腔器械清洗中存在的不足，認(rèn)為培訓(xùn)不到位、缺乏清洗消毒滅菌知識、責(zé)任心不足、缺乏溝通與配合，沒有或未按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程、器械陳舊老化、監(jiān)督制度不完善及不及時檢測清洗效果等是造成器械清洗不合格的主要原因。在此基礎(chǔ)上制定了相應(yīng)的對策，通過人員培訓(xùn)、規(guī)范操作流程、加強監(jiān)督及更換不符合要求的器械等措施的實施，口腔器械10 倍放大鏡目測合格率、隱血合格率，以及總合格率均有了明顯的提高（P＜0.01），特別是拔牙鉗等難清洗的器械清洗合格率有了顯著的提高（P＜0.05）。

PDCA 循環(huán)管理模式，采用計劃、實施、檢查、處理4個階段無限循環(huán)，直至達到理想效果，在循環(huán)中不斷分析總結(jié)上階段的不足，分析原因，在下階段或下一循環(huán)中改進完善，使管理制度更加完善，從而推進器械清洗效果的不斷提升[20]。

綜上所述，在口腔器械清洗管理中，采用PDCA 循環(huán)法，能夠有效提高清洗效果，對提升滅菌成功率，減少口腔科醫(yī)院交叉感染的發(fā)生，保護患者及醫(yī)務(wù)人員的健康有重要的意義。