鄧嬌

自貢市第一人民醫(yī)院信息科，四川自貢 643000

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，同時也是醫(yī)院評價的核心內(nèi)容，臨床科室作為醫(yī)院最主要、最直接的醫(yī)療質(zhì)量管理和評價對象，如何有效對同一醫(yī)療機構(gòu)不同科室進行住院醫(yī)療服務(wù)是該文研究的目的。 DMIAES 是用前一段時間的數(shù)據(jù)建模，得到風險調(diào)整后的基礎(chǔ)指標，如調(diào)整后的權(quán)重、死亡率、住院日均值、費用均值等，并以此作為預(yù)測指標，來評價后一段時間的醫(yī)療質(zhì)量及安全，故從醫(yī)療質(zhì)量管理上可以進行不同時間段、不同科室之間醫(yī)療質(zhì)量與安全評價[1]。但是運用單一維度的評價方法，無法保證結(jié)果的全面性、科學性和準確性，而運用多維評價方法可以更加全面、科學地對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價。 為了解某醫(yī)院各科室的綜合績效情況，該文選用某三甲醫(yī)院2016 年1 月—2019 年12 月共計349 835份病案首頁數(shù)據(jù)，使用TOPSIS 法對各科室的疾病風險調(diào)整后績效指標進行綜合評價[2]，為醫(yī)院臨床科室管理、專科評價提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于某三甲醫(yī)院2016 年1 月—2019年12 月衛(wèi)生統(tǒng)計上報病案首頁數(shù)據(jù)并經(jīng)過DMIAES 系統(tǒng)分組、建模、計算結(jié)果，共計349 835 份病案首頁數(shù)據(jù)。 研究對象為全院26 個臨床科室。

1.2 指標評價

選用2016—2019 年某三甲醫(yī)院26 個臨床科室的5 個評價指標：風險調(diào)整后的病例組合指數(shù)值（adjusted case mix index，ACMI，也稱AW 均值）、風險調(diào)整后總權(quán)重（adjusted case mix production，ACMP），實際值與預(yù)測值之比（死亡率O/E 值、住院日O/E 值、總費用O/E值）。其中AW（adjusted weight），是將死亡率和醫(yī)事費用的預(yù)測值權(quán)重按比例進行計算獲得[3]。

ACMI 代表科室收治的所有住院病例均風險調(diào)整后的權(quán)重AW。 如果該科室收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多（在數(shù)值上表現(xiàn)為權(quán)重值高） 的病例比例高，其ACMI 就大。

O/E 指數(shù)是疾病風險調(diào)整中最重要的指標，O（Observed）代表患者疾病治療的實際發(fā)生值，E（Expected）代表患者疾病風險的預(yù)測值。 如果O/E 指數(shù)大于1，說明預(yù)測低（死亡率、住院日和費用），但實際發(fā)生高于預(yù)期，治療轉(zhuǎn)歸效果差；反之，O/E 指數(shù)小于1，則說明預(yù)測高（死亡率、住院日和費用），但實際發(fā)生低于預(yù)測，治療轉(zhuǎn)歸效果好。 O/E 指數(shù)采用相對比值對疾病治療轉(zhuǎn)歸進行評價，大大簡化了醫(yī)療評價指標，提高了比較的公正和合理性，是現(xiàn)代醫(yī)療評價的重要里程碑。 該文使用了3 個O/E 值，即死亡率O/E 值、住院日O/E 值、總費用O/E 值。

上述5 個指標在評價醫(yī)院各科室上有不同的側(cè)重，有利于綜合評價。在綜合評價中，首先對原始數(shù)據(jù)進行同趨勢化和歸一化處理， 再采用TOPSIS 方法進行綜合評價。

1.3 研究方法

TOPSIS 法應(yīng)用十分廣泛，其基本原理是首先在歸一化的原始矩陣中，找出有限方案的最優(yōu)方案與最劣方案；其次，再分別計算出評價目標與最優(yōu)方案與最劣方案之間的距離，取得該評價目標與最優(yōu)方案相對接近程度，并以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)。 利用TOPSIS 法既可以利用原始數(shù)據(jù)信息，又可以進行排序，是綜合評價工作中常用一種方法。

2 結(jié)果

以醫(yī)院疾病管理智能分析及評估系統(tǒng)（DMIAES）作為分析工具，基于四川省同級別醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)進行疾病風險建模計算得出2016—2019 年全院及各臨床科室相關(guān)評價指標：ACMI、ACMP、死亡率O/E 值、住院日O/E 值、住院總費用O/E 值，結(jié)果見表1。 通過對比得出醫(yī)院整體情況較好，ACMI 和ACMP 逐年提高， 說明該院收治疾病風險越來越大，服務(wù)能力越來越強，總費用均值雖然逐年遞增，但是由于該院收治患者技術(shù)難度加大，經(jīng)過疾病風險調(diào)整后得出醫(yī)院總費用O/E 值穩(wěn)中有所下降，提示該院控費效果略有成效。另外一方面死亡率O/E 值、住院日O/E 值、總費用O/E 值逐年下降，提示該院質(zhì)量控制越來越好，但是住院日O/E 值均在1 以上，即實際值大于預(yù)期值，說明該院的住院天數(shù)較長,服務(wù)效率有待繼續(xù)提高。

對26 個臨床科室相關(guān)醫(yī)療績效指標數(shù)據(jù)進行同趨勢化和歸一化處理，再進行TOPSIS 法排序，進行綜合評價。ACMI、ACMP 是高優(yōu)指標，死亡率O/E 值、住院日O/E、住院總費用O/E 值是低優(yōu)指標。 2016 年排在前5 位科室的分別是：科室8、科室2、科室23、科室5、科室4，排在后5 位科室的是科室22、科室25、科室26、科室11、科室18。 經(jīng)過3 年的科室自身的發(fā)展，排在前5 位科室的是科室16、科室8、科室24、科室23、科室2，排在后5位科室的是科室15、科室26、科室12、科室22、科室17，見表2。 其中2016 年較2019 年排序下降較明顯的科室有科室6、科室11、科室16、科室18、科室19、科室24，究其原因是ACMI 下降較明顯，ACMP 下降的科室有科室11、科室26，說明這些科室的醫(yī)療風險能力和服務(wù)能力有所下降；各科室的死亡率O/E 值都＜1，提示死亡率總體管控較好，其中，科室12、科室15、科室17 的有所升高，提示質(zhì)量安全有所下降，醫(yī)院層面應(yīng)該進一步加強這些科室的管理。住院日O/E 值大于1 的科室約占2/3，其中科室18 為5.05，提示住院日管控不好，急需改進。總費用O/E 值大于1 的科室約1/2，其中最大值為科室18，值為2.52，提示該科室費用壓縮空間較大，需要注重科室綜合運營管理，注重投入與產(chǎn)出，把醫(yī)療費用體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)方面，從而不斷提升科室自身醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展。

表1 2016—2019 年某院醫(yī)療績效指標整體情況

2016、2019 年各科室績效排名動態(tài)變化較明顯，其中排名提升較明顯的科室有科室6、科室18、科室24、科室11、科室16、科室19，其中科室16 各項醫(yī)療績效指標發(fā)展態(tài)勢較好，不僅醫(yī)療技術(shù)難度較大、服務(wù)能力較強，而且醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、醫(yī)療控費相對較好。 在2016 年排序第6 位，2019 年排序第1 位，跟實際情況比較符合。 科室排名下降較明顯的科室有科室12、科室17、科室15，下降名次分別是16 位、6 位、5 位。其中科室12的ACMI 4.57，在平均水平5 以下，提示該科的醫(yī)療技術(shù)難度有待提高，2019 年出現(xiàn)死亡病例，提示該科室的醫(yī)療安全有待管控。

3 討論

3.1 疾病風險調(diào)整在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用

隨著國家新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以患者需求和安全為目標，以持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進為目的的醫(yī)院質(zhì)量管理，已成為眾多醫(yī)院管理工作中的重中之重[4]。該研究各項指標均采用的風險調(diào)整模型后的評價指標，在DGRs 基礎(chǔ)上，細化到每個患者每個風險因素，結(jié)果能反映單元整體技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，科學進行區(qū)域間橫向比較， 同時也可進行醫(yī)院自身的縱向比較，提升了評價結(jié)果的科學性和可信性。

3.2 綜合評價臨床科室醫(yī)療工作情況

該研究以疾病風險調(diào)整方法為核心，在DRGs 的基礎(chǔ)之上，結(jié)合我國的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)特點，針對疾病風險和醫(yī)療資源消耗兩大倍受關(guān)注的問題建立疾病風險模型，通過計算死亡率、住院日、總費用和醫(yī)事服務(wù)費的預(yù)測值，對每一個患者的醫(yī)療風險進行精準預(yù)測，實現(xiàn)對每一個患者的治療難度以及治療結(jié)果的合理評估，注重醫(yī)院、科室的發(fā)展變化，為醫(yī)療管理者在醫(yī)療質(zhì)量管理、費用控制、績效考核、效率效益分析和精細化管理等方面提供數(shù)據(jù)分析。該文研究的5 個指標是綜合考慮了疾病嚴重度和復(fù)雜性， 同時又考慮了醫(yī)療資源的使用程度，通過TOPSIS 法對臨床科室醫(yī)療績效指標進行客觀、公正、科學、合理的綜合評價，為醫(yī)院科學管理提供參考。

3.3 加強信息化建設(shè)，注重數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)共享和利用

加強醫(yī)院信息化建設(shè)，加速構(gòu)建醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺，完善醫(yī)院智能決策支持信息系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，建立以患者為中心的臨床信息整合及分析解決方案，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學化、現(xiàn)代化管理,提高患者診療效率和質(zhì)量，為數(shù)據(jù)應(yīng)用提供了無限發(fā)展的可能，將醫(yī)院、科室管理由經(jīng)驗管理真正過渡到科學管理上來。

3.4 加強病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

建立完善的病案首頁質(zhì)量控制體系，加強多個部門共同協(xié)作，共同提升病案首頁填寫質(zhì)量[5]。編碼人員應(yīng)當通讀病案，發(fā)現(xiàn)有效信息，準確把握主要診斷選擇的原則，提高主要診斷編碼準確率。 數(shù)據(jù)上報人員確保數(shù)據(jù)接口的準確，提高數(shù)據(jù)上報質(zhì)量，用真實、完整、準確的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院、科室的真實醫(yī)療質(zhì)量水平，為醫(yī)院精細化管理提供強有力的數(shù)據(jù)支持。