楊媛君，蔡廣研

(中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟病科，國家慢性腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，腎臟疾病國家重點實驗室，解放軍腎臟病研究所，北京 100853)

急性腎損傷(AKI)的特點是腎功能在短時間內(nèi)快速減退，由此引起明顯的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡以及氮質(zhì)血癥。老年人是急性腎損傷的高發(fā)人群。由于社會老齡化，老年人口逐年增多，藥物、介入和手術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于有基礎(chǔ)慢性疾病的老年個體而言，發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險明顯增加[1]。急性腎損傷是影響老年人腎臟與機體預(yù)后的重要危險因素，增加其發(fā)生終末期腎病和死亡風(fēng)險，老年急性腎損傷還延長住院時間，增加醫(yī)療花費，影響生活質(zhì)量，因此需要積極預(yù)防、早期識別、及時干預(yù)[2]。由于老年急性腎損傷的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)與預(yù)后有其特殊性，本文對老年急性腎損傷的特點與近年來的診治進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 老年人發(fā)生急性腎損傷的易感機制

1.1 腎臟衰老時結(jié)構(gòu)與功能的改變 腎臟衰老大體表現(xiàn)為體積變小，質(zhì)量減輕，腎皮質(zhì)變??；組織病理學(xué)表現(xiàn)腎小球硬化、系膜細(xì)胞和系膜增生、腎小球基底膜增厚、腎小管上皮細(xì)胞減少、萎縮，有囊腫形成，腎間質(zhì)有局灶性炎癥與纖維化；腎臟小動脈出現(xiàn)管壁增厚與玻璃樣變等[3-4]。

一般40歲以后，腎臟的功能會發(fā)生減退，腎血流量每10年減少10%，GFR以每年0.8 mL·min-1·1.73m-2的速度下降[5]，腎小管對尿液的濃縮和稀釋功能下降，腎臟血管的自身調(diào)節(jié)功能減退，血管舒張因子(如一氧化氮、前列腺素等)分泌減少。

1.2 老年人腎臟儲備功能減退，對損傷的易感性增加 腎臟衰老時功能腎單位減少，腎臟固有細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞衰老表型、端粒縮短；經(jīng)過高蛋白飲食負(fù)荷后顯示其儲備功能下降。實驗研究顯示，老年腎臟對各種損傷因素的易感性明顯增加，如缺血、感染、創(chuàng)傷、藥物等[6]。損傷后的腎臟再生能力減低，可能與體內(nèi)干細(xì)胞、祖細(xì)胞、生長因子減少有關(guān)，使得老年腎臟固有細(xì)胞的修復(fù)能力下降。急性損傷后不能完全修復(fù)或者發(fā)生病理性修復(fù)，容易發(fā)展成為慢性腎臟病。

1.3 老年人因合并基礎(chǔ)慢性疾病，腎臟多存在基礎(chǔ)病變 糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈狹窄、代謝綜合征、尿路梗阻等是老年人的常見慢性疾病，這些疾病持續(xù)存在會累積腎臟，使腎臟出現(xiàn)糖尿病腎病、良性腎小動脈硬化、缺血性腎病、梗阻性腎病等慢性腎臟病。慢性腎臟病合并蛋白尿和GFR減退也是發(fā)生急性腎損傷的重要危險因素和易感基礎(chǔ)[7-8]。

1.4 老年人服用多種藥物，接受介入或者手術(shù)治療 老年人常用的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑等降壓藥、利尿劑、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等治療藥物有潛在的腎毒性；介入性檢查或者治療使用造影劑，會發(fā)生造影劑腎病[9]；復(fù)雜手術(shù)治療因創(chuàng)傷、失血、感染等，發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險明顯增多，心血管外科手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率更高。

2 老年人急性腎損傷的臨床特點

按照病理生理學(xué)發(fā)生特征，可以將急性腎損傷分類為腎前性、腎性和腎后性因素。導(dǎo)致老年人急性腎損傷的原因一般為病因、危險因素、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等多因素共同參與所致。

2.1 腎前性因素 腎前性因素是社區(qū)獲得性急性腎損傷的主要原因。包括過度脫水、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、過度利尿、出血、濫用緩瀉劑等導(dǎo)致的絕對低血容量。有研究顯示老年腎前性AKI 25%～40%是由于過度利尿致容量丟失所引起[10]。還有因為發(fā)熱性疾病、心力衰竭、膿毒癥等引起的功能性低血容量引起腎前性急性腎損傷。如不及時處理，亦有很高的死亡率。動脈血栓性疾病、手術(shù)或放射操作過程引起膽固醇或非膽固醇栓子引起腎動脈及其分支急性栓塞，可以引起老年人腎血流急劇減少[11]。老年人的常用藥物RAS系統(tǒng)阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、NSAIDs等通過擴張出球動脈大于擴張入球動脈或者直接收縮入球動脈改變腎臟自身調(diào)節(jié)機制，使腎小球濾過率下降，也通過腎前性機制引起急性腎損傷[12]。

2.2 腎性因素 老年人常見的腎性因素導(dǎo)致的急性腎損傷包括腎小球疾病、腎小管壞死與腎間質(zhì)性疾病等。其中急進(jìn)性腎炎(RPGN)是常見的類型，其病理表現(xiàn)為新月體腎炎。老年RPGN中75%～80%為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性的顯微鏡下多血管炎，如不能及時確診和治療，通常預(yù)后較差[13]。引起急性腎小管壞死(ATN)主要為腎毒性和缺血性ATN兩類。腎毒性ATN是由于藥物本身或者通過刺激腎血管收縮間接所致，占老年ATN病因的1/3。常見于應(yīng)用氨基糖苷類抗生素、造影劑腎病、化療藥、溶血或橫紋肌溶解[14]。羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑在老年患者中應(yīng)用廣泛，是導(dǎo)致橫紋肌溶解的最常見藥物。缺血性ATN多見于心臟和大動脈手術(shù)后的老年患者[15]，其主要原因與術(shù)中或術(shù)后體液丟失、出現(xiàn)低血壓、術(shù)后心律失常、心肌梗死等有關(guān)，這在開展復(fù)雜手術(shù)的三級醫(yī)院更為常見[16]。急性間質(zhì)性腎炎(AIN)亦不少見，有研究顯示60歲以上AKI中診斷AIN的患者占18.6%[17]。因抗生素和NSAIDs等藥物誘發(fā)的AIN是主要原因，近年來的流行病學(xué)研究顯示質(zhì)子泵抑制劑(PPI)也可以誘發(fā)AIN，其嚴(yán)重程度相對輕。但是長期應(yīng)用PPI者，腎臟功能恢復(fù)比例低[18]。

2.3 腎后性因素 尿道梗阻是老年急性腎損傷的常見原因。老年男性患者尿路梗阻的常見病因包括良性前列腺增生、腎結(jié)石、輸尿管狹窄、惡性腫瘤和腹膜后纖維化等；老年女性的常見原因為盆腔和腹膜后惡性腫瘤。因骨髓瘤蛋白等引起的管型腎病和草酸鈣結(jié)晶也可引起梗阻性AKI[19]。

3 老年人急性腎損傷診斷注意事項

老年急性腎損傷的診斷依然依賴于腎小球濾過功能指標(biāo)的變化，目前常用血清肌酐(Scr)和尿量。2012年發(fā)布的《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》對AKI的定義標(biāo)準(zhǔn)：①48 h內(nèi)SCr上升≥26.5 μmol/L，或②7 d內(nèi)SCr升至≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6 h尿量<0.5mL·kg-1·h-1 [20]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國際通用標(biāo)準(zhǔn)。

隨著年齡增加，肌肉組織也逐漸減少，肌酐易受飲食和體液容積的影響，一些老年人血肌酐并未隨腎功能下降而升高，因此應(yīng)用血肌酐診斷和分期容易漏診和誤診，動態(tài)監(jiān)測老年患者血肌酐更重要[21]。對于3個月內(nèi)發(fā)生的腎功能減退的老年患者要予以關(guān)注，以鑒別是否發(fā)生急性腎損傷。老年急性腎損傷根據(jù)是否有尿量減少分為少尿型AKI和非少尿型AKI。由于AKI病因譜日趨復(fù)雜化、早期應(yīng)用利尿劑等原因，目前少尿型AKI已明顯減少。

確診AKI后，應(yīng)盡快明確病因。對于所有AKI患者，都要仔細(xì)評估腎臟的血流灌注以及尿路的引流狀況。通過多普勒超聲動態(tài)監(jiān)測腎臟血管阻力指數(shù)變化評估腎臟血流灌注，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿路梗阻等腎后性因素的征象。腎前性和腎后性多有明確的致病因素，如及時去除可防止發(fā)展至AKI。對于疑似腎前性AKI的老年患者，如中心靜脈壓降低，可靜滴5%葡萄糖溶液或等滲鹽水，補液量和速度取決于就診時容量不足的程度。補液后如尿量增多，提示為腎前性AKI；如補液后尿量不增加，可給予靜脈注射呋噻米1～1.5 mg/kg，觀察2 h如尿量未增加則提示已經(jīng)發(fā)生了急性腎小管壞死。尿沉渣檢查有新發(fā)生的顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞，尿中出現(xiàn)腎小管結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)志物[如腎損傷分子-1(KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)等]，已有腎小管濃縮功能、腎小管重吸收功能減退者多提示已經(jīng)發(fā)生急性腎小管壞死[22]。需要特別注意的是，老年AKI可能同時存在腎前性、腎性和腎后性因素。

4 老年AKI的主要危害

老年發(fā)生AKI后顯著增加了患者的死亡率，危重AKI的死亡率可以高達(dá)60%[23]。老年人發(fā)生AKI后腎功能恢復(fù)比例低，腎功能恢復(fù)至基線水平的僅30%，進(jìn)展至CKD和ESRD風(fēng)險高[24]。發(fā)生AKI后顯著增加患者的住院費用和其他腎外并發(fā)癥。心臟手術(shù)發(fā)生AKI患者，治療費用是無AKI組的2倍[25]。

5 老年AKI的防治進(jìn)展

老年AKI缺少特異性的治療措施。仍以控制病因，糾正可逆因素和對癥支持為主。首先應(yīng)做好老年人發(fā)生AKI的風(fēng)險評估，對高風(fēng)險者給予積極預(yù)防，糾正可逆因素(如低血壓、低血容量、糾正心力衰竭、控制感染等)，維持血流動力穩(wěn)定，停止應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物。動態(tài)監(jiān)測腎功能指標(biāo)和損傷指標(biāo)(血清肌酐、尿量、尿標(biāo)志物)，避免損傷持續(xù)性加重。

5.1 液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇，糾正低血容量狀態(tài)，保證腎臟灌注，有利于預(yù)防或減輕AKI。但復(fù)蘇時機和劑量很重要，避免矯枉過正(補充液體多于液體丟失)，增加患者死亡率[26]。因此，需要對血流動力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確評估和監(jiān)測。通過觀察左室舒張末期壓可以指導(dǎo)液體管理，需要通過心臟插管才能獲得血流動力學(xué)參數(shù)，評估血管內(nèi)容量狀態(tài)。應(yīng)用左室舒張末期壓可以個體化指導(dǎo)液體復(fù)蘇用量，減少老年人AKI的發(fā)生率[27]。老年AKI液體復(fù)蘇的種類首選等滲晶體液，如平衡鹽液體，避免應(yīng)用高分子量羥乙基淀粉[28]。大量輸入0.9%氯化鈉注射溶液，因有增加高氯血癥風(fēng)險，對AKI的恢復(fù)無益。但是SPLIT臨床試驗顯示，平衡鹽溶液組與0.9%氯化鈉注射溶液組無論AKI發(fā)生率還是患者預(yù)后，兩組間無差別[29]。碳酸氫鈉有助于糾正AKI伴發(fā)的酸中毒，但在預(yù)防AKI發(fā)生方面作用有限[30-31]。

5.2 藥物防治 目前缺少對AKI有確切治療作用的藥物。選擇性多巴胺能D1受體激動劑非諾多泮因擴張入球和出球小動脈程度相似，增加腎血流而不影響GFR，小劑量應(yīng)用可能有助于減少心臟手術(shù)相關(guān)AKI的發(fā)生，但是不同的研究結(jié)論不一[32]。動物實驗顯示重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)對缺血性、膿毒癥相關(guān)AKI模型有腎保護(hù)作用，其機制與減輕凋亡、促進(jìn)增殖有關(guān)，但臨床研究未發(fā)現(xiàn)肯定的結(jié)論[33]。術(shù)前應(yīng)用他汀治療可以降低術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險，但另外的研究未發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用[34]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，大劑量他汀藥物有利于降低造影劑相關(guān)AKI的發(fā)生率[35]。N-乙酰半胱氨酸(NAC)具有抗氧化、抗炎和血管舒張作用，可能具有減輕AKI發(fā)生的作用，有研究顯示大劑量N-乙酰半胱氨酸可以降低心臟術(shù)后AKI的發(fā)生[36]。

5.3 遠(yuǎn)處缺血預(yù)處理(RIPC) RIPC是指采用一個或多個周期短暫的、非侵入性對遠(yuǎn)端器官或組織進(jìn)行缺血再灌注處理，以達(dá)到保護(hù)心臟、腦、腎、肝等重要器官的作用。通常利用標(biāo)準(zhǔn)血壓計袖帶簡單充氣或放氣來誘導(dǎo)上臂或大腿的短暫缺血再灌注。其操作簡單，而且無創(chuàng)。但在幾項臨床研究中都未發(fā)現(xiàn)其對心臟手術(shù)AKI和造影劑AKI的保護(hù)作用[37]。

5.4 腎臟替代治療(RRT) 發(fā)生嚴(yán)重水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥等情況需要RRT治療，包括血液透析、CRRT、腹膜透析等。但是RRT治療的不同模式、開始時機、治療劑量，對AKI預(yù)后是否有改善作用尚無一致意見[38]。與中青年相比，老年AKI接受血液透析治療易出現(xiàn)低血壓、出血、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。幾項大型多中心臨床研究證實，早期啟動CRRT治療并未改善AKI患者預(yù)后。但是因治療時機早或晚的定義不同，影響了不同試驗療效的比較[39-40]。不同治療劑量(40 mL·kg-1·h-1與25 mL·kg-1·h-1)對患者預(yù)后的影響亦無差異[41]。

6 小結(jié)

老年急性腎損傷因其發(fā)病率及病死率高，醫(yī)療消耗巨大，有很大風(fēng)險進(jìn)展至ESRD，是常見危重癥，需要給予高度重視。因老年AKI的發(fā)表機制與臨床特點具有其特殊性，受到多種因素影響，所以臨床診治更為復(fù)雜。需要結(jié)合液體管理、藥物和腎臟替代治療綜合處理。盡管新的診斷和治療措施不斷發(fā)展，但其預(yù)后轉(zhuǎn)歸并無明顯改善。今后需要開展更多循證醫(yī)學(xué)研究，以提高臨床診治水平，改善老年AKI預(yù)后。