張瑞芹,郭佳鈺

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心腎臟病科 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

第六次全國人口普查顯示，我國60歲以上老年人已占總?cè)丝诘?3.26%[1]。增齡是慢性腎臟病(CKD)發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。隨著人口老齡化的加劇，臨床上老年CKD患者數(shù)量大幅增加，終末期腎病(ESRD)患者也會(huì)相應(yīng)增多。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年接受血液透析治療的ESRD患者的增速達(dá)18.7%[2]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，越來越多的老年ESRD患者可通過血液透析獲益。但同時(shí)，由于長期的慢性腎病及家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，較長的透析治療時(shí)間，較高的透析費(fèi)用，維持性血液透析(MHD)治療容易導(dǎo)致患者心理狀況發(fā)生變化，尤其是老年患者，長期面臨強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，不僅影響治療效果，也嚴(yán)重干擾患者和家屬的生活質(zhì)量[3]。怎樣通過護(hù)理干預(yù)使患者在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最佳狀態(tài)，消除不良情緒，減少并發(fā)癥，提高透析效果，改善生活質(zhì)量，延長生存期，其重要性不言而喻。護(hù)理人員在老年MHD患者的身心健康維護(hù)中起著至關(guān)重要的作用。因此，有必要探討該類人群的心理狀態(tài)及如何進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，以減輕患者和照護(hù)者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者治療的依從性，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)綜合相關(guān)的老年透析患者心理護(hù)理的文獻(xiàn)資料，結(jié)合自己多年臨床護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 概述

大部分老年MHD患者存在不同程度的心理問題，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、幻想、猜疑、否認(rèn)、恐怖、偏執(zhí)、悲觀厭世、不遵醫(yī)囑等[4]。研究顯示，老年MHD患者心理彈性得分低于我國糖尿病患者[5]及意外創(chuàng)傷者[6]的心理彈性得分，說明該類人群抗壓能力、應(yīng)對能力相對較弱。另有研究顯示，老年MHD患者心理一致感(SOC)得分處于較低水平[7]，同時(shí)低于新加坡社區(qū)老年人[8]和腹膜透析患者[9]，說明老年MHD患者可能因治療時(shí)間長、治療費(fèi)用高以及部分生理和社會(huì)功能喪失等原因，在有效應(yīng)對壓力事件、維持良好心理狀態(tài)和社會(huì)功能方面的能力相對較弱。而有效的心理干預(yù)可緩解焦慮、抑郁和孤獨(dú)感等負(fù)性情緒，提高其心理認(rèn)知水平和健康。顧玲玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)后4周，觀察組癥狀自評量表(SCL-90)評分低于對照組，說明心理護(hù)理有利于減輕患者由于疾病及其治療的不良作用引起的心理壓力，使其不良情緒得以宣泄。

2 影響心理狀態(tài)的主要因素

2.1 年齡因素 老年MHD患者由于生理衰老、體力不支、軀體疾病等原因，生活自理能力差，無法獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，部分老年患者需要專人陪護(hù)照料生活。身體健康下降，自理能力衰減，對醫(yī)藥依賴性增加，這些都會(huì)使他們產(chǎn)生常見的心理問題，如孤獨(dú)、恐懼、悲傷等。另一方面，老年人由于年長，人生經(jīng)歷長，閱歷深，經(jīng)驗(yàn)多，自尊心強(qiáng)，缺乏客觀冷靜地聽取他人意見的寬容性，又因?yàn)殚L期固定的生活習(xí)慣,在行為上表現(xiàn)為固執(zhí)、刻板、堅(jiān)持己見，在治療和護(hù)理的過程中，依從性差，影響疾病的治療效果[11]。

2.2 家庭因素 老年MHD患者家屬是一個(gè)特殊的群體，他們是身心疾病的“高危人群”，有不少人還可能成為“潛在的患者”[12]。MHD患者疾病的不可逆性和長期性決定了其需要得到長期、全面的健康照護(hù)，在我國該類患者主要的照護(hù)任務(wù)由家庭成員承擔(dān)。張英英等[13]研究顯示，MHD患者主要照護(hù)者的照顧負(fù)擔(dān)偏重，社交負(fù)擔(dān)高于心理負(fù)擔(dān)。Belasco等[14]對100例MHD患者和其照護(hù)者進(jìn)行了為期4個(gè)月的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者普遍感受到了顯著的心理負(fù)擔(dān)，并對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了明顯的負(fù)面影響。具體表現(xiàn)為對照護(hù)者睡眠的影響，還會(huì)出現(xiàn)頭痛、體質(zhì)量減輕、體質(zhì)下降等[15]。長期照護(hù)負(fù)擔(dān)還會(huì)給照護(hù)者帶來不良照護(hù)體驗(yàn)和慢性疲勞。有研究[16]顯示，由于持續(xù)照顧患有慢性疾病患者，照護(hù)者可能會(huì)感到疲勞和免疫功能下降，并由此帶來不良情緒和健康功能下降。照護(hù)者的負(fù)性情緒不僅對照護(hù)者身心健康造成損害，也會(huì)影響照護(hù)對象的疾病治療康復(fù)，相當(dāng)一部分患者的抑郁、焦慮等狀態(tài)都不同程度的來自于家庭，因此，關(guān)注老年MHD患者家庭照護(hù)者的心理感受至關(guān)重要。

2.3 治療因素 MHD患者因需要長期接受治療且每次治療都伴隨巨大的痛苦和恐懼，隨著治療時(shí)間延長，患者對抗治療的情緒愈發(fā)加重，長期的治療過程使老年患者很容易產(chǎn)生消極治療的情緒。李超等[17]研究老年MHD患者心理健康狀況與神經(jīng)營養(yǎng)因子的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，該類人群抑郁發(fā)生率為64.04%，焦慮發(fā)生率為33.77%，顯著高于正常人群，抑郁得分的影響因子是血紅蛋白(Hb)、腦源性NTF(BDNF) 和神經(jīng)營養(yǎng)因子3(NT-3)，焦慮得分的影響因子是NT-3，因此在醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)該加強(qiáng)檢測。目前已有大量報(bào)道表明，抑郁和焦慮等負(fù)面心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降、免疫功能降低和治療依從性降低，導(dǎo)致治療效果不佳、患者滿意度下降等[18]。積極的心理因素可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑調(diào)動(dòng)機(jī)體的潛能，緩解心理應(yīng)激原的沖擊，緩解患者的負(fù)性情緒，喚起積極的適應(yīng)應(yīng)對機(jī)制；另一方面，積極的心態(tài)更能配合治療，從而使治療更加有效[10]。

3 心理護(hù)理措施

3.1 尊重患者情感傾訴，賦予人文關(guān)懷 人文關(guān)懷是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的趨勢，是建立在完全尊重患者、關(guān)愛患者的基礎(chǔ)上的。老年患者突出的心理要求是希望得到重視和尊重,對老年患者的尊重是護(hù)理人員的優(yōu)良品質(zhì)。進(jìn)行心理護(hù)理時(shí),盡可能設(shè)身處地的從老年患者的角度考慮他們的問題和困難,而不僅僅是同情他們。對于常處于痛苦不堪心理狀態(tài)的老年透析患者，稱呼要有尊敬之意，言行要有禮貌，舉止要莊重，使患者產(chǎn)生安全感、舒適感和信任感[11]。根據(jù)患者的特點(diǎn)，耐心地向即將進(jìn)行血液透析的老年患者詳細(xì)介紹透析的目的、過程及可能出現(xiàn)的問題，消除患者顧慮，避免精神緊張；對于接受規(guī)律性血液透析的患者,應(yīng)該熱情主動(dòng)地幫助他們解決實(shí)際困難，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析治療。

3.2 保持真誠和耐心，化解患者的偏執(zhí) 老年MHD患者在長期疾病的發(fā)展過程中,積累了豐富的自我保健經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對疾病的較獨(dú)特的方式，護(hù)士要善于發(fā)現(xiàn)總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，不要輕易否定患者已行之有效的應(yīng)對方式，應(yīng)肯定其積極的一面，對不良方式盡量采取協(xié)商、提醒的方式指出。

3.3 爭取家庭和社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療 調(diào)動(dòng)老年MHD患者各種社會(huì)關(guān)系。護(hù)理人員應(yīng)盡可能詳細(xì)了解患者的家庭情況、經(jīng)濟(jì)狀況、患者的社會(huì)地位等,認(rèn)真傾聽家屬的擔(dān)心和困惑，要鼓勵(lì)患者與患者的交流，鼓勵(lì)患者與其他人的交流,家庭成員及親戚朋友的看望問候?qū)先硕允悄蟮陌参?。郭峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在高原老年透析患者中，空巢老人及獨(dú)自居住患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為94.82%與95.00%,而與子女同住者為77.55%，這說明與子女同住者發(fā)生焦慮抑郁的可能性較獨(dú)居或空巢老人低，家庭的關(guān)懷及親人的陪伴可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解疾病所帶來的痛苦及心理壓力,減少焦慮抑郁的發(fā)生。

3.4 強(qiáng)化健康教育，增強(qiáng)患者自我管理能力 自我控制能力的提高，不僅能幫助老年MHD患者適應(yīng)并接受一些讓人不愉快的醫(yī)療過程，而且也會(huì)幫助患者恢復(fù)更快。Orem理論認(rèn)為,人與生俱來具有照顧自己的能力,并通過學(xué)習(xí)來達(dá)到自理需要。宋靜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析老年患者的心理彈性水平較低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)注文化程度低、透析時(shí)間短、家庭人均月收入低、自我管理水平差的患者，鼓勵(lì)傾向于采用屈服應(yīng)對的患者，使患者的心理彈性水平得以提高。張佩嘉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年維持性血液透析患者SOC水平偏低，且與文化程度、居住地、社會(huì)支持、自我效能有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供具有針對性的健康宣教和心理干預(yù)，同時(shí)應(yīng)注重提高患者的自我效能并發(fā)揮社會(huì)支持的重要作用，促進(jìn)其身心健康。護(hù)理人員在心理護(hù)理過程中，宜激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性與自理能力，培養(yǎng)老年MHD患者樂觀開朗、豁達(dá)大度、隨遇而安的性情；學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒、緩解心理應(yīng)激的方法，提高對疾病的心理控制力和適應(yīng)能力[11]。在對老年MHD患者進(jìn)行血透治療時(shí)，通過各種方式，介紹血液透析過程、原理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥,使患者認(rèn)識(shí)到腎功能損害過程的不可逆性和血液透析治療的長期性及必要性，做好相關(guān)知識(shí)的宣教，使老年MHD患者能夠以科學(xué)積極的心態(tài)應(yīng)對疾病。