彭旭東，劉雯雯，劉梅林，劉德軍，洛佳坤，胡家賓，李剛，付可凡，譚龍，黃厚源，尚進(jìn)，張籍鵬，李錄，衣志勇

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院；3.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是一種對心肌有高度特異性的小分子蛋白，可協(xié)助心肌內(nèi)的長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，參與心肌的能量代謝過程，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時可快速釋放入血[1]。H-FABP對于急性冠脈綜合征具有較高的診斷效能，在急性心肌梗死發(fā)生后1 h即可在外周血中測出，且特異性高于肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和肌紅蛋白(Mb)[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)H-FABP對冠心病人群心血管事件的預(yù)測作用[3]，但缺乏對于其他人群的預(yù)后及長期隨訪研究。本研究旨在探索H-FABP在老年人群中對死亡和心血管事件的預(yù)測作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，納入2010年5～6月65歲以上的體檢人群。排除有冠心病、免疫性疾病、精神疾病的人群。受試者查體時進(jìn)行基線資料登記，于每年固定時間來院進(jìn)行查體及隨訪，隨訪截止到2017年11月，隨訪期7年以上。本研究通過解放軍醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查，受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 通過查體并填寫標(biāo)準(zhǔn)化問卷收集姓名、性別、年齡、既往史、吸煙史、飲酒情況等相關(guān)信息。清晨空腹條件下測量身高、體質(zhì)量、血壓。測量均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的查體醫(yī)護(hù)人員操作。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，或目前已服用降壓藥物者。糖尿病(DM)的診斷采用WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有糖尿病病史正在降糖治療者。其余疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照相應(yīng)指南。

1.2.3 標(biāo)本采集及H-FABP檢測 查體當(dāng)日早上空腹條件下抽取靜脈血，除正常查體項(xiàng)目外，留取外周靜脈血3 mL離心后留取血清置于-40 ℃實(shí)驗(yàn)冰箱內(nèi)，應(yīng)用蘭州生物制品研究所研制的ELISA試劑盒進(jìn)行H-FABP的濃度測定(μg/L)[4]，每個樣本2孔，計算平均值。

1.2.4 隨訪和終點(diǎn)事件 每年查體時進(jìn)行隨訪，并以門診隨訪和電話隨訪為補(bǔ)充。終點(diǎn)事件包括全因死亡、主要不良心血管事件(MACEs)。MACEs定義為心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中。心肌梗死參照國際最新標(biāo)準(zhǔn)定義。死亡原因根據(jù)死亡證明書確定。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線特征 按照基線入組標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者568例，隨訪期間失訪19例，到達(dá)隨訪終點(diǎn)者549例?；颊呋€中位年齡72歲(65～94歲)，其中男性511例(93.1%)，患者的一般特征、既往史及血檢驗(yàn)情況見表1。

隨訪時間為(88.4±10.7)月。終點(diǎn)事件發(fā)生情況如下：全因死亡31例，其中無心血管死亡者；發(fā)生MACES者33例，包括非致死性心肌梗死11例，心力衰竭4例，腦卒中18例。死亡及存活人群的基線特征比較見表1，H-FABP(log轉(zhuǎn)換后)水平在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，此外，年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心律失常病史、惡性腫瘤病史、血清白蛋白、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)、尿素氮(BUN)水平的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。H-FABP在有或無MACES組中無明顯差別(P=0.145)。

2.2 合并/不合并疾病對log H-FABP水平的影響 按照合并/不合并疾病將患者進(jìn)行分組，分析log H-FABP水平在各組間的差別，結(jié)果顯示在合并惡性腫瘤、心力衰竭、心律失?；颊咧衛(wèi)og H-FABP水平顯著升高(見圖1)。

2.3 H-FABP與其他指標(biāo)的相關(guān)性 應(yīng)用相關(guān)性分析評估log H-FABP與其他數(shù)值變量間的關(guān)系，結(jié)果顯示H-FABP與年齡、血清白蛋白、eGFR、BUN的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2，表2)。

表1 549例研究對象死亡及存活人群的基線特征比較

圖1 老年體檢者549例合并/不合并疾病組間的H-FABP水平比較

圖2 老年體檢者549例各指標(biāo)和log H-FABP水平相關(guān)性分析

表2 老年體檢者549例各指標(biāo)和log H-FABP水平的相關(guān)性分析

注:aPearsonr,bSpearmanr

2.4 H-FABP及其他生物學(xué)標(biāo)記對全因死亡的預(yù)測

2.4.1 ROC分析 針對表1中提示的可能與全因死亡相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)記，進(jìn)行ROC曲線的繪制，結(jié)果提示H-FABP水平具有較大的曲線下面積(0.697)，大于BUN(0.645)、eGFR(0.366)和血清白蛋白水平(0.258)。見圖3。

表3 老年體檢者549例全因死亡相關(guān)因素的logistic回歸分析

注:高H-FABP的賦值界值為前述ROC分析所得閾值

圖3 老年體檢者549例H-FABP及其他生物學(xué)標(biāo)記對全因死亡預(yù)測的ROC曲線

圖4 老年體檢者549例H-FABP分層對死亡風(fēng)險預(yù)測的生存分析曲線

2.4.2 logistic回歸 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以是否全因死亡狀況為應(yīng)變量，賦值1=全因死亡(死亡樣本，n=31)，0=非死亡(存活樣本，n=518)。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。結(jié)果發(fā)現(xiàn)H-FABP>3.57 μg/L、合并心律失常和合并惡性腫瘤均為本組人群全因死亡的獨(dú)立危險因素。見表3。

2.5 H-FABP分層對死亡風(fēng)險預(yù)測 根據(jù)H-FABP四分位水平對人群進(jìn)行分組，進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，結(jié)果顯示不同水平血清H-FABP人群在隨訪期間的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)，更高的H-FABP水平提示更大的死亡風(fēng)險(見圖4)。

3 討論

H-FABP是急性心肌損傷的標(biāo)志物，對老年人群死亡的預(yù)測價值鮮有報道。本研究7年的隨訪顯示，除外年齡、BMI、心律失常、惡性腫瘤、血清白蛋白、eGFR、BUN等因素，H-FABP水平與全因死亡相關(guān)，與普通日本人群的研究結(jié)果[5-6]一致。ROC曲線分析顯示，H-FABP對于全因死亡的預(yù)測效能高于BUN、eGFR和血清白蛋白水平，并且H-FABP>3.57 μg/L可能作為全因死亡的獨(dú)立危險因素。生存分析顯示，H-FABP水平越高意味著越高的死亡風(fēng)險。

推測高H-FABP人群死亡風(fēng)險升高可能的相關(guān)因素：(1)H-FABP可能提示潛在的心肌損傷。心肌損傷是導(dǎo)致心功能障礙的重要因素，H-FABP極易從損傷的心肌細(xì)胞中釋放而進(jìn)入血液循環(huán)；(2)H-FABP水平升高提示可能存在慢性腎臟疾患、慢性心力衰竭等情況。Goto等的研究表明，H-FABP水平與腎功能相關(guān)。本研究也顯示，H-FABP水平與eGFR和BUN相關(guān)；(3)H-FABP與年齡相關(guān)。既往研究顯示老年人群H-FABP水平更高，可能與心肌細(xì)胞的衰老與慢性缺血有關(guān)；(4)H-FABP的升高提示機(jī)體存在的慢性炎癥或合并腫瘤狀態(tài)。有研究報道H-FABP參與腫瘤細(xì)胞的代謝過程，腫瘤狀態(tài)下RAS系統(tǒng)的激活可間接導(dǎo)致H-FABP的升高[7]。本研究顯示惡性腫瘤患者H-FABP水平更高與上述研究結(jié)果一致。

既往有研究報道了H-FABP與高血壓[8]、胰島素抵抗相關(guān)，敲除H-FABP基因可顯著減輕高脂飲食小鼠模型中的胰島素抵抗[9]，高脂血癥伴發(fā)腎小球疾病時影響H-FABP的代謝，可使其血濃度升高[10]。對本研究入選人群基線資料的分析顯示，H-FABP在高血壓、糖尿病、高脂血癥患者中無明顯升高，可能與本研究人群合并的常見慢性病得到規(guī)范的藥物治療相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，合并心力衰竭和心律失常的患者具有較高的血H-FABP水平。Ishigaki[11]的研究表明心律失常植入起搏器的患者會出現(xiàn)H-FABP的升高，且與起搏器電擊時的能量水平相關(guān)。心力衰竭患者H-FABP的升高也早已被多項(xiàng)研究證實(shí)，不管是心室射血分?jǐn)?shù)正常還是下降的心力衰竭類別，均可因心肌細(xì)胞壞死、凋亡、慢性炎癥和氧化應(yīng)激等機(jī)制出現(xiàn)H-FABP的漏出，引起H-FABP升高[12-13]。

本研究存在不足之處。首先，盡管研究人群為定期體檢的老年人群，但在隨訪過程中未能持續(xù)監(jiān)測H-FABP；其次，研究人群以男性為主，未能體現(xiàn)性別特點(diǎn)；再次，對比普通社區(qū)人群，本研究人群的整體醫(yī)療條件好，規(guī)律查體及規(guī)范用藥；此外，缺乏超聲心動及其他心臟生物學(xué)評估指標(biāo)。

綜上所述，本研究通過長期隨訪較為全面的評估了H-FABP對于我國健康查體的老年人群全因死亡的預(yù)測作用，為臨床上對于老年人群預(yù)后的判斷提供了新的證據(jù)。