董文哲，劉健，忻凌，方妍妍，文建庭

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)為病因尚不明確的。有研究表明，RA患者活動(dòng)期存在著血小板計(jì)數(shù)(PLT)的反應(yīng)性增高[1]。血小板是由骨髓中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用為凝血、止血，可以修復(fù)已經(jīng)破損的血管。同時(shí)它也是一種免疫細(xì)胞，在風(fēng)濕性疾病中起到了重要的作用[2]。本文通過整理2012年6月至2016年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA患者的病歷資料，分析血清PLT及其參數(shù)在老年RA中的變化及相關(guān)的影響因素，文章就老年RA患者PLT參數(shù)變化作簡要闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共選取的4 073例RA患者均來自2012年6月至2016年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院患者，按照年齡分為老年組(≥60歲)和中青年組(<60歲)。主要選取以下指標(biāo):血小板參數(shù)[PLT、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、大型血小板比率(P-LCR)]、免疫指標(biāo)[免疫球蛋白A(IgA) 、免疫球蛋白M(IgM) 、免疫球蛋白G(IgG) 、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4]、炎性指標(biāo)[類風(fēng)濕因子(RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR) 、C反應(yīng)蛋白(CRP) 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)]、代謝指標(biāo)[超氧化物歧化酶(SOD)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)]。

1.2 數(shù)據(jù)挖掘 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析:采用SPSS Clementine 21.0中的Aprior 模塊分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與老年組PLT參數(shù)的關(guān)系。關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度設(shè)為70%，支持度設(shè)為20%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。正態(tài)性檢驗(yàn)不符合條件資料采用秩和檢驗(yàn)。指標(biāo)間相關(guān)性采用 Spearman分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RA患者一般情況 共納入4 073例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，男性645例(15.84%)，女性3 428例(84.16%)；年齡13～88歲，年齡(54.1±13.1)歲。中青年組2 553例(62.68%)，其中男性320例(12.53%)，女性2 233例(87.47%)，年齡(46.1±9.0)歲；老年組1 520例(37.32%)，其中男性325例(21.38%)，女性1 195例(78.62%)，年齡(67.5±6.1)歲。見表1。兩組比較，性別和年齡均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，年齡是分組使然，性別的差異是正?，F(xiàn)象。

2.2 兩組RA患者血小板參數(shù)情況 結(jié)合臨床測(cè)試結(jié)果擇要來看：1 520例老年RA患者PLT值與正常參考值(125×109/L～350×109/L)。兩組RA患者血小板參數(shù)資料見表2。

2.3 兩組RA患者血小板參數(shù)，免疫、炎癥、代謝指標(biāo)間的比較 兩組異常率相比較，老年組PDW、MPV、HDL-C降低較青年組明顯(P<0.05 或P<0.01)，PCT、P-LCR、ESR、CRP、IgA、IgM、IgG、C3、C4、TG升高較青年組明顯(P<0.05 或P<0.01)。見表3。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料情況

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)變化情況[例(%)]

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)及免疫、炎癥、代謝指標(biāo)間的比較[例(%)]

注：PLT為血小板計(jì)數(shù)，PDW為血小板分布寬度，MPV為血小板平均體積，PCT為血小板壓積，P-LCR為大型血小板比率，ESR為紅細(xì)胞沉降率，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，IgA為免疫球蛋白A，IgM為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇,下表同

表4 老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與血清血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析(n=1 520)

2.4 老年RA患者血清PLT水平實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 PLT與CRP 呈正相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與其他指標(biāo)及年齡無相關(guān)性(P>0.05)；PDW 與年齡、IgM、IgG、C3、TG、TC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與其他所選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；MPV與年齡、IgM、IgG、C3、TG、TC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與其他指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；PCT與年齡、IgM、IgG、C3、TG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與其他指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

2.5 老年組RA患者PLT參數(shù)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)定最小置信度為70%，最小支持度為20%。經(jīng)Aprior 模塊分析，分別列出與PLT升高、PCT升高置信度、支持度較高的指標(biāo)。得出PLT關(guān)聯(lián)于C3(置信度83.67%，支持度26.84%)，PLT關(guān)聯(lián)于IgG (置信度85.23%，支持度25.71%)，PLT關(guān)聯(lián)于hs-CRP (置信度78.75%，支持度27.39%)，PLT關(guān)聯(lián)于RF(置信度77.14%，支持度36.72%)，PLT關(guān)聯(lián)于C4(置信度80.38%，支持度39.55%)。PCT關(guān)聯(lián)于IgG(置信度78.51%，支持度27.25%)，PCT關(guān)聯(lián)于ESR(置信度81.36%，支持度29.87%)。見表5。

表5 老年組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)與免疫免疫、炎癥、代謝指標(biāo)間關(guān)聯(lián)分析

3 討論

本研究顯示，1520例老年RA患者PLT值與正常參考值(125×109/L～350×109/L)相比較，正常的有1221例(80.33%)，異常的有299例(19.67%)，PDW值與正常值(9～17 fL)相比較，正常的有1 319例(86.78%)，異常的有201例(13.22%)，MPV值與正常值(9～13 fL)相比較，正常的有1 346例(88.55%)，異常的有174例(11.45%)，PCT 值與正常值(0.11%～0.28%)相比較，正常的有887例(58.36%)，異常的有633例(41.64%)，P-LCR值與正常值(13%～38%)相比較，正常的有1 133例(74.54%)，異常的有387例(25.46%)。相關(guān)性分析示:老年RA患者 PLT與IgA、IgG、C4、ESR 呈正相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與C3呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與其他指標(biāo)及性別、病程無相關(guān)性(P>0.05)；PDW 與IGA、C4、ESR、WBC、ApoA1呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與C3、SOD呈負(fù)相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)。與性別、病程及其他所選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；MPV與CRP、HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與SOD呈負(fù)相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與其他指標(biāo)及性別、病程無相關(guān)性(P>0.05)；PCT與IGA、SOD、TG、TC呈正相關(guān)(P<0.05 或P<0.01)，與其他指標(biāo)及性別、病程無相關(guān)性(P>0.05)；P-LCR與CRP呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與SOD呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與其他指標(biāo)及性別、病程無相關(guān)性(P>0.05)。說明免疫、炎癥、脂代謝異常的發(fā)生均不同程度地導(dǎo)致了老年RA患者PLT水平的升高，而PLT水平升高，患者機(jī)體呈現(xiàn)血瘀狀態(tài)，因此可能導(dǎo)致了老年RA患者病情的進(jìn)一步進(jìn)展和加重。相關(guān)性分析同時(shí)表明，疾病的活動(dòng)也可能導(dǎo)致了RA患者PLT水平的升高。有相關(guān)研究表明，血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。NF-κB的高度活化能紊亂微血管的纖溶系統(tǒng)，從而使血液處于一種血瘀狀態(tài)[3]。RA的疾病發(fā)展過程中通常伴有血小板的活化，在臨床上常表現(xiàn)為血瘀狀態(tài)。血小板活化時(shí)可引起血小板膜上血小板活化因子(PAF)、CD62P、CD40L、PDGF 等表達(dá)增高，炎性反應(yīng)在RA的發(fā)生和發(fā)展中起了關(guān)鍵的作用，而血小板及其活化產(chǎn)物在炎癥的發(fā)生、發(fā)展中也起了關(guān)鍵作用，血小板活化產(chǎn)物能夠加重RA滑膜炎癥，從而促進(jìn)血管翳形成，加重病情[4]。同時(shí)，血小板的活化產(chǎn)物，PAF是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的脂質(zhì)介質(zhì)，同時(shí)又是強(qiáng)效的炎癥介質(zhì)，在許多疾病發(fā)病過程中都扮演重要角色[5]。

老年RA屬中醫(yī)痹證范疇，其病因病機(jī)要點(diǎn)與一般痹證相似，老年RA的病因病機(jī)特點(diǎn)為營衛(wèi)失和、外邪入侵，氣血不足、肝腎虧虛，濕邪壅阻、痰瘀互結(jié)[6]。但老年體虛更易感邪，同時(shí)受外界氣候變化和地理?xiàng)l件的改變影響更大，在此基礎(chǔ)上風(fēng)寒濕熱邪氣乘虛而入，出現(xiàn)正虛邪實(shí)的證候特點(diǎn)。同時(shí)，由于診斷不清、失治或誤治，或飲食起居不慎，護(hù)理失宜，反復(fù)發(fā)作，會(huì)使病情加重,趨于復(fù)雜。目前，關(guān)于RA血瘀狀態(tài)發(fā)生的原因尚不明確，而研究[7-8]表明，一部分致炎細(xì)胞因子對(duì)RA的滑膜炎性反應(yīng)以及血管翳形成具有重要作用。其中，IL-10是一種抑炎因子，與血瘀狀態(tài)密切相關(guān)。研究[9]發(fā)現(xiàn)，IL-17可以分泌到胞外，能激活Fb的NF-κB，誘導(dǎo)IL-6的分泌。而IL-6可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的血小板活化因子PAF，從而能引起血小板聚集[10]，促進(jìn)血瘀的發(fā)生。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，血小板計(jì)數(shù)升高與年齡、hs-CRP升高、類風(fēng)濕因子升高、補(bǔ)體C4升高、IGM升高、TG升高相關(guān)聯(lián)的支持度均大于20%，置信度均大于70%，血小板平均體積升高與ESR升高、hs-CRP升高相關(guān)聯(lián)的支持度均大于20%，置信度均大于70%。說明疾病的活動(dòng)、炎性指標(biāo)及代謝的紊亂都不同程度的參與了老年RA的發(fā)生及發(fā)展。

綜上所述，老年RA 患者血清PLT參數(shù)顯著升高，PLT可能參與了RA的發(fā)生與發(fā)展。PLT參數(shù)的異?？赡軐?duì)老年RA患者炎癥、代謝、免疫的紊亂有一定的影響。