董碧蓉

[國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，成都 610041]

1 案例

一位86歲的男性患者，因?yàn)樾那皡^(qū)疼痛到醫(yī)院就診，心血管科醫(yī)生建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，診斷為冠心病。而1周前該患者才因?yàn)榉尾坎∽冞M(jìn)行過(guò)一次增強(qiáng)CT檢查。冠狀動(dòng)脈造影檢查后1周，該患者逐漸出現(xiàn)尿量減少，白天1～2次，夜間尿也少了，到第3周基本無(wú)尿；與此同時(shí)患者兩條腿也逐漸出現(xiàn)水腫；并出現(xiàn)夜間不能平臥、“坐著喘氣”等心力衰竭癥狀。到急診室，檢查發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全，緊急安排入院。

隨著放射診斷技術(shù)和介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，以及人口老齡化及慢病流行；造影劑腎病在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，造影劑腎病已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三位病因。

2 造影劑腎病的定義

造影劑腎病是指在排除其原因引起腎損害的前提下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用造影劑后48～72 h內(nèi)發(fā)生的腎功能急性損害或腎功能損害加重，血清肌酐較基線水平相對(duì)升高25%或絕對(duì)值升高≥44.2 mmol/L。大量研究顯示，注入造影劑后血清肌酐水平高于基礎(chǔ)水平的25%，或絕對(duì)值升高44.2 mmol/L即有診斷意義。

3 造影劑腎病的發(fā)生情況

目前，造影劑腎病是繼低灌注性和藥物性急性腎損傷后成為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三位病因，占醫(yī)院內(nèi)所有獲得性急性腎損傷發(fā)病率的11%，死亡率的14%。由于依賴(lài)對(duì)比劑的操作不斷增加，造影劑腎病逐年增多。研究表明，造影劑腎病的發(fā)病率在普通人群中約2%，高危人群中超過(guò)50%。

4 造影劑腎病的后果

造影劑腎病引起的腎功能損害大多是暫時(shí)性的，血肌酐通常于造影后24～48 h升高，峰值出現(xiàn)在3～5 d，多數(shù)7～10 d后恢復(fù)到原水平。也有極少數(shù)的患者發(fā)展為不可逆性的腎衰竭，其中約1 %的患者需要透析治療。造影劑腎病的病程長(zhǎng)短及病情輕重不一，與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。發(fā)生造影劑腎病的患者住院死亡率高達(dá)22%；且發(fā)生造影劑腎病后，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨時(shí)間推移持續(xù)增加，1年死亡率為12.1%，5年死亡率44.6%。造影劑腎病是患者近/遠(yuǎn)期心血管事件及腎臟不良事件增加的標(biāo)志；對(duì)患者長(zhǎng)期心血管不良事件影響大，這些不良事件包括中風(fēng)、心肌梗死、血液透析及二次血運(yùn)重建術(shù)等,顯著增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用。有研究顯示持續(xù)性造影劑腎損傷與患者5年死亡率、心血管事件和血透事件呈正相關(guān)。

5 造影劑腎病有哪些臨床表現(xiàn)呢？

60%以上的造影劑腎病患者早期即可出現(xiàn)少尿，對(duì)襻利尿劑有拮抗性；也有部分患者表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰,通常表現(xiàn)為短暫的非少尿型及無(wú)癥狀性腎功能下降。大多數(shù)患者腎功能可自然恢復(fù)，少數(shù)患者需要透析治療，需要長(zhǎng)期維持透析不可逆腎衰竭者少見(jiàn)。

部分患者表現(xiàn)為一過(guò)性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。尿液分析可見(jiàn)腎小管上皮管型，或者粗顆粒狀棕色管型，還可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、微球蛋白尿，以及尿比重及滲透壓下降等。

6 哪些患者容易發(fā)生造影劑腎病？

一般情況下,普通人群造影劑腎病發(fā)生率很低,但對(duì)伴有危險(xiǎn)因素的患者造影劑腎病發(fā)生率明顯升高。腎功能不全、糖尿病及造影劑用量不當(dāng)是3個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素。隨著危險(xiǎn)因素的增多，其發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)性呈指數(shù)增長(zhǎng)。因此，造影前需要仔細(xì)了解病史,檢查基礎(chǔ)腎功能水平，全面評(píng)估危險(xiǎn)因素,識(shí)別高?；颊?。

(1)原有的腎功能不全：原有腎功能不全是公認(rèn)的最重要危險(xiǎn)因素。在腎功能不全的患者中，由于對(duì)造影劑清除緩慢，造影劑腎病的發(fā)生率非常高。因此,在造影劑應(yīng)用前評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能非常重要。當(dāng)血肌酐水平男性≥114.9 mmol/L，女性≥88.4 mmol/L或表皮生長(zhǎng)因子受體(eGFR)<60 mL·min-1·1.73m-2時(shí)，應(yīng)在造影前采取預(yù)防措施。eGFR<30 mL·min-1·1.73m-2的患者為造影劑腎病的極高?；颊?，應(yīng)盡量避免使用造影劑，除非造影后行透析治療。

(2)糖尿?。捍罅垦芯匡@示，糖尿病是造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病概率是非糖尿病人群的5倍。研究發(fā)現(xiàn)，在接受冠脈介入治療的糖尿病患者，即使腎功能正常，造影劑腎病的發(fā)生率也有15%。若eGFR 30～44 μmol/L的糖尿病患者在照影前停用二甲雙胍48 h，eGFR<30 μmol/L的糖尿病患者禁用二甲雙胍。

(3)造影劑因素：造影劑種類(lèi)、給藥劑量、給藥頻率、給藥途徑均可影響造影劑腎病的發(fā)生。目前用于介入放射學(xué)的造影劑多為含碘制劑。滲透濃度越高碘原子數(shù)也越多，顯影效果也越佳，滲透毒性也越大。

造影劑腎病與造影劑用量呈劑量依賴(lài)性關(guān)系，在高?；颊叽髣┝渴褂迷煊皠?>100 mL)會(huì)導(dǎo)致更高比例的造影劑腎??；因此，目前認(rèn)為一次造影劑用量在70 mL以下可有效降低造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，臨床亦有發(fā)現(xiàn)即使10 mL的造影劑在極高?；颊咭部赡苷T發(fā)造影劑腎病，說(shuō)明造影劑不存在“安全劑量”范圍，使用任何劑量的造影劑都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。此外,動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑、2 d內(nèi)重復(fù)應(yīng)用造影劑也可增加發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)性。因此，臨床上應(yīng)綜合經(jīng)濟(jì)情況、顯影效果以及腎毒性等選擇造影劑，并盡量小劑量應(yīng)用。

(4)高齡(≥75歲)：高齡是引起造影劑腎病的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟體積逐年縮小，同時(shí)存在不同程度的周?chē)苡不鼓I血流量減少，結(jié)果導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎小管分泌和濃縮功能下降，加上老年患者易患其他血管疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病，這些因素導(dǎo)致老年人發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)增加。

(5)有效血容量不足：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病的患者均較沒(méi)有合并此類(lèi)疾病患者更易誘發(fā)造影劑腎病。

(6)其他危險(xiǎn)因素：造影劑腎病目前肯定的危險(xiǎn)因素還包括高血壓、脫水、周?chē)懿?、腎毒性藥物的損害(如非甾體類(lèi)藥物)等。另外，代謝綜合征、糖尿病前期和高尿酸血癥也是新發(fā)現(xiàn)的造影劑腎病危險(xiǎn)因素。

(7)累加危險(xiǎn)：危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增多將導(dǎo)致造影劑腎病危險(xiǎn)急劇升高，具有多重危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)高達(dá)50%。

7 如何預(yù)防造影劑腎病

對(duì)于造影劑腎病目前尚無(wú)特殊治療方法，嚴(yán)重病例甚至需透析治療。因此,早期識(shí)別高?；颊撸o予相應(yīng)預(yù)防措施非常重要。

7.1 評(píng)估基礎(chǔ)腎功能，確定造影劑腎病預(yù)防對(duì)象基礎(chǔ)腎功能損害(eGFR<60 mL·min-1·1.73m-2)是預(yù)測(cè)接受碘造影劑患者發(fā)生造影劑腎病危險(xiǎn)的最重要標(biāo)志。因此，在應(yīng)用碘造影劑之前，醫(yī)生要評(píng)估您的基礎(chǔ)腎功能以確保采取恰當(dāng)?shù)牟呗越档驮煊皠┠I病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。緊急情況下，如果使用碘造影劑進(jìn)行影像檢查的獲益大于等待的危險(xiǎn)，在沒(méi)有評(píng)估腎功能的情況下也可進(jìn)行操作；但需在造影前盡可能詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)您的病史評(píng)估其他危險(xiǎn)因素，如提示1個(gè)或者更多的造影劑腎病危險(xiǎn)因素時(shí)，醫(yī)生要采取靜脈水化的預(yù)防措施。加拿大造影劑腎病防治指南提出針對(duì)不同造影劑腎病不同危險(xiǎn)分層采取不同措施(表1)。

7.2 造影劑腎病早期診斷生物標(biāo)志物的檢測(cè) 目前新型標(biāo)志物地研究不斷深入，目前已知的最可能早期預(yù)測(cè)急性腎功能損傷的生物標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、白細(xì)胞介素 18、腎損傷因子等，可輔助臨床對(duì)造影劑腎病進(jìn)行早期的識(shí)別。

7.3 非藥物預(yù)防 造影前48 h應(yīng)停用正在使用的損害腎功能藥物，尤其包括非甾體類(lèi)抗炎藥、二甲雙胍、氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B、大劑量襻利尿劑以及抗病毒藥物[6]。對(duì)于未合并危險(xiǎn)因素的患者，再次造影間隔時(shí)間至少為48 h；合并糖尿病或已有腎功能不全的患者，再次造影間隔時(shí)間至少為72 h。

表1 造影劑腎病的預(yù)防策略

7.4 藥物的預(yù)防 ①靜脈水化已被證實(shí)是最安全有效、經(jīng)濟(jì)易行的措施。②目前尚無(wú)有效治療造影劑腎病的藥物問(wèn)世，但研究認(rèn)為一些藥物對(duì)造影劑的預(yù)防有一定幫助；如N-乙酰半胱氨酸、多巴胺和非諾多巴胺、鈣通道阻滯劑及他汀類(lèi)藥物等。

8 發(fā)生造影劑腎病后如何治療？

在心臟功能負(fù)荷允許的情況下，適量增加補(bǔ)液量以維護(hù)腎臟有效灌注，增加造影劑排泄，同時(shí)堿化尿液以促進(jìn)尿酸鹽排泄。

腎臟替代治療：對(duì)造影劑腎病患者實(shí)行腎臟替代治療的最佳時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論，通?；诨颊叩呐R床情況而定，當(dāng)患者出現(xiàn)威脅生命的水電解質(zhì)、酸堿失衡時(shí)則應(yīng)立即行腎臟替代治療。

9 小結(jié)

造影劑腎病隨著各類(lèi)介入診斷和治療技術(shù)的發(fā)展而增加。造影前，應(yīng)對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，盡可能去除可逆性危險(xiǎn)因素。對(duì)不可糾正的危險(xiǎn)因素，要選擇適當(dāng)?shù)脑煊皠?，并盡量減少造影劑用量，同時(shí)還需注意監(jiān)測(cè)造影術(shù)前后的腎功能變化。對(duì)于高?；颊?，需加強(qiáng)分子生物標(biāo)志物的檢測(cè)，早期識(shí)別診斷；目前尚無(wú)公認(rèn)的藥物可以預(yù)防造影劑腎病，但充分水化、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分、合理選擇造影劑類(lèi)型及限制造影劑用量對(duì)減少造影劑腎病發(fā)生具有肯定的預(yù)防作用。一旦發(fā)生，要積極采取相關(guān)的措施。