肖雪蓮,李翔,周小琳,馬健

(四川錦欣婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610066)

質(zhì)量控制(QC)是實(shí)驗(yàn)室保證檢測(cè)質(zhì)量的重要有效手段，實(shí)驗(yàn)室通過(guò)制定質(zhì)控策略來(lái)監(jiān)控檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)性能，以確保檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。但是當(dāng)我們制定了不恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)控策略時(shí)，則不能確定對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有效性具有危害的性能變化幅度，而這些變化可能會(huì)顯著增加錯(cuò)誤的患者結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)良好的質(zhì)控策略則能快速檢測(cè)出測(cè)量系統(tǒng)產(chǎn)生了患者結(jié)果有危害風(fēng)險(xiǎn)的變化，以使有影響的患者結(jié)果的數(shù)量最小化。臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)研究院(CLSI)2016年版的C24-Ed4文件《定量檢測(cè)程序的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制》提供了建立基于風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制(SQC)策略的指南[1]。該指南指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室確立檢測(cè)項(xiàng)目所需的質(zhì)量、檢測(cè)系統(tǒng)的性能指標(biāo)以及SQC程序(質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控檢測(cè)數(shù)、SQC事件頻率或運(yùn)行量)的患者危害風(fēng)險(xiǎn)[2]，以選擇SQC策略的方法。本研究根據(jù)C24-Ed4中的SQC文件指南，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)QC設(shè)計(jì)程序?yàn)锳U5810全自動(dòng)生化分析儀22項(xiàng)常規(guī)生化項(xiàng)目進(jìn)行SQC策略的設(shè)計(jì)，并實(shí)際運(yùn)用于日常工作中。

1 材料與方法

1.1儀器與試劑 AU5810全自動(dòng)生化分析儀及原裝配套試劑與校準(zhǔn)品(貝克曼庫(kù)爾特公司)。質(zhì)控品：2個(gè)濃度水平的質(zhì)控品(批號(hào)：1255VN和946UE，英國(guó)Randox公司)。

1.2研究項(xiàng)目 鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、磷(P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、葡萄糖(Glu)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、總蛋白(TP)、總膽紅素(T-Bil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、淀粉酶(Amy)。

1.3數(shù)據(jù)來(lái)源與計(jì)算 確定檢測(cè)項(xiàng)目所需的允許分析總誤差(TEa)、確定方法的不精密度(CV)和偏移(Bias)、以及計(jì)算西格瑪度量(σ)值。本研究中所有項(xiàng)目的臨床允許分析總誤差(TEa)采用WS/T403-2012臨床生化檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求[3]；精密度來(lái)源于本實(shí)驗(yàn)室2018年1月至2019年6月累計(jì)的2個(gè)批次質(zhì)控的變異系數(shù)(CV)；項(xiàng)目T-Bil、P的偏移來(lái)自于我室參加2018年度國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)中與室內(nèi)質(zhì)控相近濃度結(jié)果值，其余項(xiàng)目的偏移來(lái)自于我室參加的2018年度國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心正確度驗(yàn)證計(jì)劃。計(jì)算西格瑪度量公式：σ=(TEa-|Bias|)/CV。通過(guò)計(jì)算公式，每個(gè)項(xiàng)目得到2個(gè)σ值，選擇低σ值[4]來(lái)制定SQC程序。

1.4西格瑪度量運(yùn)行大小諾曼圖(Sigma-Metric Run Size Nomogram)

1.4.1西格瑪度量運(yùn)行大小諾曼圖規(guī)則描述 (1)MR4表示13s/22s/R4s/41s多重規(guī)則，每個(gè)QC事件有4個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為1.00(Ped=1.00)，假失控率為0.03或3%(Pfr=0.03)；(2)1∶3s N4表示13s單規(guī)則，每個(gè)QC事件有4個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.98(Ped=0.98)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(3)MR2表示13s/22s/R4s多重規(guī)則，每個(gè)QC事件有2個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.94(Ped=0.94)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(4)1∶3s N2表示13s單規(guī)則，每個(gè)QC事件有2個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.085(Ped=0.85)，假失控率為0.00或1%(Pfr=0.00)；(5)1∶2s N1表示12s單規(guī)則，每個(gè)QC事件有1個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.90(Ped=0.90)，假失控率為0.05或5%(Pfr=0.05)；(6)SR1w2.5s表示為12.5s單規(guī)則，每個(gè)QC事件有1個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.82(Ped=0.82)，假失控率為0.01或1%(Pfr=0.01)；(7)1∶3s N1表示13s單規(guī)則，每個(gè)QC事件有1個(gè)控制測(cè)量值，誤差檢出率為0.66(Ped=0.98)，假失控率為0.00或1%(Pfr=0.00)。

1.4.2制定SQC策略并運(yùn)行質(zhì)控 在Ped≥0.90同時(shí)Pfr≤0.05前提下制定SQC策略，確認(rèn)質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控運(yùn)行數(shù)量(N)和最大預(yù)期樣本運(yùn)行量。根據(jù)制定的SQC策略進(jìn)行質(zhì)控運(yùn)行，以1周為單位的運(yùn)行數(shù)據(jù)繪制出每個(gè)項(xiàng)目1周的Levey-Jennings(L-J)Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控圖。

2 結(jié)果

2.1西格瑪度量運(yùn)行大小諾曼圖 結(jié)果見(jiàn)圖1。

注：X軸代表Sigma度量,虛線代表不同的SQC程序；Sigma度量作垂直線與SQC程序線交叉點(diǎn)確定QC規(guī)則和QC測(cè)定的個(gè)數(shù)；交叉點(diǎn)對(duì)應(yīng)Y軸上的值即樣本分析批大小或QC頻率。 MR，多規(guī)則；N，質(zhì)控測(cè)量數(shù)量。

2.2各生化項(xiàng)目的σ值、SQC策略及L-J Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控結(jié)果 22項(xiàng)生化項(xiàng)目的σ值結(jié)果見(jiàn)表1，為每個(gè)項(xiàng)目制定SQC策略見(jiàn)表2，按照制定的SQC策略在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行實(shí)際運(yùn)行，以每項(xiàng)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)繪制出1周的Levey-Jennings(L-J)Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控圖(圖2、3)。

表1 22項(xiàng)生化項(xiàng)目2個(gè)水平質(zhì)控的σ值

表2 22項(xiàng)生化檢測(cè)項(xiàng)目SQC策略

注：A，HDL；B，Mg；C，TG；D，LDL；E，Amy；F，UA；G，T-Bil；H，ALT；I，ALP；J，P；K，GGT；L，CK；X軸為1周所運(yùn)行的質(zhì)控次數(shù)，Y軸為每次質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的Z分?jǐn)?shù)；藍(lán)色標(biāo)記線C1為批號(hào)1255UN質(zhì)控，紅色標(biāo)記線C2為批號(hào)946UE質(zhì)控。

注：A，AST；B，K；C，TC；D，Urea；E，Cl；F，Na；G，LDH；H，Glu；I，Ca；J，TP。X軸為1周所運(yùn)行的質(zhì)控次數(shù)，Y軸為每次質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的Z分?jǐn)?shù)；藍(lán)色標(biāo)記線C1為批號(hào)1255UN質(zhì)控，紅色標(biāo)記線C2為批號(hào)946UE質(zhì)控。

3 討論

C24-Ed4指南則是基于Parvin,s MaxE(Nuf)[5]患者風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)估計(jì)來(lái)選擇SQC策略的方法。Yago等[6]和Hassan等[7]將Westgard的σ與Parvin,s MaxE(Nuf)方法結(jié)合起來(lái)確定了西格瑪度量運(yùn)行大小工作計(jì)量圖，該圖將西格瑪度量、控制規(guī)則、控制檢測(cè)數(shù)量和分析批長(zhǎng)度(樣本運(yùn)行量)聯(lián)系起來(lái)。Ped和Pfr是質(zhì)量控制的性能特征，Sigma值是一種性能度量，是制定合適SQC中的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以幫助實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能[8]。本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際執(zhí)行了SQC策略后，用1周的運(yùn)行數(shù)據(jù)為每個(gè)項(xiàng)目繪制出了Z分?jǐn)?shù)L-J質(zhì)控圖。HDL、Mg、TG、LDL、Amy、UA、T-Bil、ALT這8個(gè)項(xiàng)目用了最少的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控運(yùn)行數(shù)量，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中的分析性能優(yōu)秀，沒(méi)有失控點(diǎn)出現(xiàn)。ALP、P、GGT、CK、K、AST、TC這7個(gè)項(xiàng)目縮短了分析批長(zhǎng)度，使用了較嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則。1周的過(guò)程監(jiān)控中，ALP、GGT、CK這3個(gè)項(xiàng)目有1次失控，P、K、AST、TC沒(méi)有出現(xiàn)失控點(diǎn)。Urea、Cl、Na、LDH、Glu、Ca、TP這7個(gè)項(xiàng)目則使用的更短的分析批長(zhǎng)度和更多的質(zhì)控規(guī)則控制，Urea、Cl、Glu出現(xiàn)了1次失控點(diǎn)，Ca有2次失控點(diǎn)，TP出現(xiàn)了3次失控點(diǎn)。同時(shí)從圖中可知一些項(xiàng)目出現(xiàn)了明顯的系統(tǒng)偏移，如UA、P、GGT、AST、TC、LDH、Glu這7個(gè)項(xiàng)目均出現(xiàn)了系統(tǒng)偏移，對(duì)于高Sigma值項(xiàng)目即使出現(xiàn)了明細(xì)系統(tǒng)偏差，質(zhì)控監(jiān)測(cè)仍然在控，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性得到了保證；而對(duì)于低Sigma值的Glu項(xiàng)目，一旦系統(tǒng)開(kāi)始出現(xiàn)偏移，很快就反映出失控。當(dāng)Sigma值低于3.0時(shí)，根據(jù)Parvin,s MaxE(Nuf)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的計(jì)算，將會(huì)有高的錯(cuò)誤的患者結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)，即使用了更大的Ns和更多的規(guī)則程序，也沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的SQC,此時(shí)仍不保證患者風(fēng)險(xiǎn)得到了有效的控制。因此改善和提高檢測(cè)項(xiàng)目的方法性能，得到良好的σ值，才能實(shí)現(xiàn)最佳的SQC策略。

從SQC策略的實(shí)際運(yùn)用來(lái)看，對(duì)于分析性能差的項(xiàng)目實(shí)際監(jiān)控意義更大，在短分析批中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)失控，降低了患者檢測(cè)結(jié)果的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在實(shí)際應(yīng)用中，實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)應(yīng)用結(jié)果來(lái)制定每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的最優(yōu)SQC策略。如在本實(shí)驗(yàn)室中，對(duì)于ALP、P、GGT、CK、K、AST、TC這幾個(gè)性能優(yōu)秀的項(xiàng)目起始質(zhì)控可以選用更少的質(zhì)控規(guī)則12.5s N1或13s N1；對(duì)于Urea、Cl、Na等，雖然屬于低Sigma值項(xiàng)目，但是在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)分析性能穩(wěn)定，1周數(shù)據(jù)里只出現(xiàn)了1個(gè)失控點(diǎn)，因此可以適當(dāng)增加分析批長(zhǎng)度，減少質(zhì)控運(yùn)行量?？傊?，實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用合適的SQC策略，目的是使實(shí)驗(yàn)室在經(jīng)濟(jì)成本和錯(cuò)誤的患者結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)上得到雙重控制。