汪曉靈，索浦霞，汪 濤，徐顯春，陳 賀，梁俊飛，陳智慧

（新疆兵團第二師焉耆醫(yī)院，新疆 焉耆 841100）

急性ST段抬高心肌梗死（STAMI）的溶栓治療可將死亡率降低約27%。最近的一項多中心研究并未表明不同的溶栓方案在死亡率方面具有明顯差距。然而，患者的多樣性以及將STAMI后附加治療的影響與溶栓治療的影響區(qū)分開的困難使溶栓治療的比較變得復(fù)雜[1-2]。因此，與前述研究相反，在本研究中，在相當(dāng)均勻的STAMI患者組中評估了兩種不同的溶栓治療策略，其后續(xù)均采用PCI治療。這些患者具有梗塞相關(guān)動脈的迅速而成功的再灌注。通過連續(xù)ST段分析比較了原靜脈溶栓或冠脈內(nèi)溶栓的作用。連續(xù)的ST段監(jiān)測可對再灌注進(jìn)行敏感且無創(chuàng)的評估。因此，從患者入院開始，對連續(xù)多導(dǎo)ECG進(jìn)行監(jiān)測，并在溶栓治療后的前24小時內(nèi)對ST段進(jìn)行分析。作為再灌注的另一個標(biāo)準(zhǔn)，在溶栓治療之前，8和24小時檢測了心肌酶水平。這項研究的目的是檢查在臨床成功溶栓的患者接受治療后的最初24小時內(nèi)，原靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓的治療對ST段恢復(fù)和心肌酶水平的影響是否不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入院標(biāo)準(zhǔn)：檢查2019年6月—2020年10月之間收治的STAMI患者。通過臨床癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖陽性和心肌酶水平（肌紅蛋白升高但CK-MB正常）診斷為AMI。該研究僅包括在疼痛發(fā)作后最初的12小時內(nèi)首次心肌梗塞和溶栓治療的患者。通過在溶栓治療開始后300分鐘內(nèi)，在12導(dǎo)聯(lián)心電圖的壓低的ST段抬高回落超過50%，從而評估再灌注是否成功。分別選取保定市第二中心醫(yī)院及新疆兵團第二師焉耆醫(yī)院因STAMI入院行冠脈造影并經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射重組人尿激酶原（Pro-uk）+PCI的患者55例為觀察組，在選取兩家醫(yī)院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行Pro-uk靜脈溶栓+PCI治療的患者45例為對照組。

觀察組，年齡41～78歲，平均（59±3）歲；初次癥狀與溶栓治療之間的平均時間間隔為（174±27）分鐘；對照組，年齡58～78歲，平均（68±2）歲；首次癥狀和溶栓治療之間的平均時間間隔（190±27）分鐘。在研究溶栓治療開始后的最初24小時內(nèi)，沒有患者出現(xiàn)心室纖顫或心臟驟停，也沒有患者死于致命性心律失常。

溶栓治療：所有患者均接受肝素（溶栓前60 U/kg，繼以12 IU/kg/h靜脈內(nèi)泵入），阿司匹林片（300 mg）、替格瑞洛（180 mg）、瑞舒伐他?。?0 mg）頓服。在院前階段，必要時在入院時給予鎮(zhèn)痛藥（嗎啡3～5 mg/次）。用于溶栓治療根據(jù)研究方案施用靜脈溶栓+PCI或行冠脈造影并經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射Pro-uk?；颊咴谥橥庀陆邮芰巳芩ㄖ委?。

1.2 研究設(shè)計

連續(xù)性ST段分析：進(jìn)入監(jiān)護室后，立即采取12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后溶栓后記錄10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h心電圖。通過連續(xù)記錄（根據(jù)梗塞情況分別為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，V1-6）的ECG，ST段向量，心率和血壓。具有最大ST偏差的ECG導(dǎo)聯(lián)用于評估ST向量，下壁梗死采用導(dǎo)聯(lián)Ⅲ，前壁AMI用于V1-V6（心前導(dǎo)）。該研究包括這些導(dǎo)聯(lián)記錄中初始ST段抬高的病例。在開始溶栓治療之前，先評估了ST段水平。為進(jìn)一步評估，將溶栓治療前的最大ST升高點設(shè)為100%，對ST段值進(jìn)行標(biāo)化。從入院時和溶栓后24小時12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄室性節(jié)律開始后發(fā)生的時間。

入院后8小時和24小時，分別測定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）的血液水平。

冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)TIMI分級，0級和1級為未通，2級和3級為溶栓成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)資料性質(zhì)，采用t檢驗和x2檢驗，以P＜0.05做為檢驗有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖

冠脈內(nèi)溶栓治療后室性節(jié)律發(fā)生比靜脈溶栓治療后更早；ST段記錄：在研究開始（基線）時，各組之間ST段抬高的程度沒有差異。在溶栓治療開始90分鐘后，原靜脈溶栓治療后ST段平均下降了54%，冠脈內(nèi)溶栓治療后平均下降了80%。在隨后的60分鐘內(nèi)，冠脈內(nèi)溶栓后ST段水平持續(xù)低于原靜脈溶栓治療。在接受冠脈內(nèi)溶栓治療的患者中，治療開始后4個小時內(nèi)ST段幾乎完全下降（下降90%），在原靜脈溶栓治療的患者中ST部分下降了78%。此后，接受原靜脈溶栓治療的患者與接受冠脈內(nèi)溶栓的患者相比，ST段的水平在各個療程仍存在較大差異。

2.2 心肌酶水平

心臟蛋白質(zhì)的測定表明冠脈內(nèi)溶栓治療后的血漿CK水平高于原靜脈溶栓治療后。兩組之間GK-MB和LDH的增加沒有顯著差異，盡管冠脈內(nèi)溶栓之后的平均值超過了原靜脈溶栓之后的平均值。

2.3 冠脈再通率

兩組再通率比較差異有顯著性，見表1。

表1 兩種溶栓劑冠脈再通情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

對于首次AMI后且具有成功再灌注臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者，連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測顯示，冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段恢復(fù)明顯快于原靜脈溶栓。冠脈內(nèi)溶栓治療后達(dá)到ST恢復(fù)80%的時間平均為150分鐘。相反，在接受原靜脈溶栓治療后，直到開始治療12小時，平均ST段減少量才超過80%。迄今為止，在使用冠脈內(nèi)溶栓進(jìn)行溶栓治療期間描述了連續(xù)ST段分析，在使用冠脈內(nèi)溶栓治療后已檢查了成功再灌注后的心肌搶救，但在治療后進(jìn)行檢查較少。僅選擇未接受過治療的患者參與研究，在這項研究中，心肌梗死和成功的再灌注為溶栓劑不同給藥方式的作用比較奠定了基礎(chǔ)。與冠脈內(nèi)溶栓相比，原靜脈溶栓治療后ST段恢復(fù)的時間延長與冠脈內(nèi)溶栓治療相比，心肌挽救的成功率減少。在這項研究中，冠脈內(nèi)溶栓治療后較早的ST段恢復(fù)，到加速的室性節(jié)律發(fā)生，心室節(jié)律加快可能表明發(fā)生了再灌注。事實上，在這里，它們伴隨著冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段下降的加快，指示了再灌注。本實驗結(jié)果表明，Pro-uk組的冠脈再通率（84.61%）顯著高于原靜脈溶栓組（60.87%），兩組之間的肌紅蛋白（入院時），CK-MB和LDH（治療前，治療后8小時和24小時濃度無顯著差異。如再灌注成功后所預(yù)期的那樣，溶栓治療后8小時內(nèi)CK和CK-MB的血漿水平達(dá)到最高值。冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段抬高的迅速恢復(fù)表明冠脈內(nèi)溶栓在體內(nèi)溶栓方面比原靜脈溶栓具有更大的優(yōu)勢。

總之，在成功進(jìn)行首次心肌梗塞溶栓治療的患者中，冠脈內(nèi)溶栓溶栓優(yōu)于原靜脈溶栓溶栓在加速ST段減少方面具有優(yōu)勢。 ST段迅速恢復(fù)與心肌供血的改善相關(guān)。因此，可以從目前的結(jié)果推論出冠脈內(nèi)溶栓對心肌梗死搶救的有益作用。