焦 鼎，朱榮光

(1.南通市焦氏中醫(yī)甲狀腺專科診所，江蘇 南通 226001； 2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、消化、循環(huán)等系統(tǒng)異常的臨床綜合征，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，發(fā)病率為1%[1]，可累及全身多個器官，以甲亢合并肝損最為常見。甲亢伴肝損治療時應在積極控制甲亢的同時保肝，但抗甲狀腺藥物在肝臟進行生物轉(zhuǎn)換過程中，形成的代謝活性物質(zhì)與各種肝臟蛋白質(zhì)結(jié)合，會發(fā)生免疫反應，易造成肝損害，因此積極探索有效迅速的治療方法尤為重要。中醫(yī)學按照辨證論治的原則從多環(huán)節(jié)、多途徑改善甲亢，與西藥同時使用，可避免或減少產(chǎn)生肝損傷，提高臨床治療效果。2017年7月—2018年9月，筆者采用清癭平肝湯聯(lián)合甲巰咪唑乳膏治療甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷32例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇南通市焦氏中醫(yī)甲狀腺?？圃\所收治的甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷患者64例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組32例，男6例，女26例；年齡平均(37.45±15.23)歲；病程平均(1.50±0.69)年。對照組32例，男8例，女24例；年齡平均(39.68±13.53)歲；病程平均(1.40±0.71)年。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《內(nèi)科學》[1]擬訂。符合甲亢診斷：①高代謝癥狀和體征，易激動、焦慮，多汗，怕熱，失眠，皮膚濕溫；②心律失常，心動過速；③多食易饑，體重下降；④甲狀腺腫大(B超或肉眼發(fā)現(xiàn))；⑤血清TSH減低，F(xiàn)T3、FT4增高。

同時符合肝損害的診斷：①肝功能TBIL、ALT、AST等異常；②肝腫大；③黃疸。

2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]和《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]擬訂。頸前腫塊，胸脅脹痛，心煩少寐，心悸多夢，口苦口干，神疲倦怠，怕熱易汗，消瘦；舌質(zhì)紅，舌體震顫，苔薄黃，脈弦數(shù)。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準的患者；②無其他原因所致肝功損害，無肝膽病史。

3.2 排除病例標準

①有原發(fā)性肝、腎、心腦及造血系病，感染性疾病，精神病者；②過敏體質(zhì)、相關藥物過敏者；③1年內(nèi)接受藥物治療者；④甲亢危象、甲狀腺手術者、I131治療者；⑤ALT>8倍上限者。

4 治療方法

兩組均給予甲巰咪唑乳膏(由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)生產(chǎn)，國藥準字H20030566，10 g：0.5 g)每次擠出軟膏0.1 g，均勻涂敷于甲狀腺表面皮膚，局部輕輕揉擦3～5 min，1 d 2～3次。對照組在此基礎上給予水飛薊賓葡甲胺片(由湖南千金協(xié)力藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字H43021882，50 mg)200 mg，1 d 3次。治療組在甲巰咪唑乳膏的基礎上給予清癭平肝湯，藥物組成：黃芩12 g，白芍25 g，女貞子25 g，赤芍18 g，莪術12 g，徐長卿12 g，山梔子12 g，知母15 g，郁金15 g，北沙參18 g，白術18 g，熟地黃12 g，浙貝母15 g。1 d 1劑，連續(xù)水煎2次，每次煎出藥湯約250 mL，混合后早、晚分2次服用。

兩組連續(xù)治療14周后判定療效。

5 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]的標準。臨床治愈：體征、癥狀基本消失，心律整齊，脈搏正常，體重正常，甲狀腺腫大縮?、穸?，血管雜音和震顫消失，突眼征下降Ⅰ級，理化檢查正常。顯效：體征、癥狀明顯改善，心律改善，脈搏正常，趨于正常體重，甲狀腺腫大縮?、穸?，血管雜音和震顫消失，突眼征下降Ⅰ級，理化檢查基本正常。無效：臨床癥狀、體征、理化檢查均無明顯改善。

6 觀測指標及方法

觀察兩組治療前后甲狀腺功能TSH、FT3、FT4和肝功能TBIL、ALT、AST的變化，方法是在治療前后各檢測1次，對比治療前后測定值的變化。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.66，P<0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后甲狀腺功能對比

見表2。

組 別例數(shù)時間TSH/μIU·mL-1FT3/pg·mL-1FT4 /pg·mL-1治療組32治療前0.047±0.0118.31±6.4356.51±18.68治療后0.93±0.86??6.31±1.94??#18.07±5.91??##對照組32治療前0.04±0.0117.59±5.2653.87±16.19治療后0.64±0.62??7.67±2.84??24.32±7.70??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后肝功能對比

見表3。

組 別例數(shù)時間TBIL/μIU·mL-1ALT/pg·mL-1AST/pg·mL-1治療組32治療前23.96±4.74 163.48±34.17 98.20±18.95 治療后14.03±1.87??##38.64±11.59??##28.26±4.53??##對照組32治療前23.42±5.25 147.69±32.81 96.61±18.37 治療后15.39±2.12??45.75±9.66??37.48±5.42??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

甲狀腺功能亢進癥是精神刺激、感染等各種應激因素作用下產(chǎn)生的內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，有顯著遺傳傾向[1]。甲亢時常會引起肝臟損害，表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、肝功能不正常等，治療時應在控制甲亢同時保肝對癥治療。既要抑制免疫以降酶，又要增強免疫以補虛；既要糾正免疫因素對甲狀腺、肝臟損害，又要抗過敏、升白細胞，減輕藥物的副作用。臨床筆者采用中西結(jié)合治療，中醫(yī)學認為甲亢伴肝損屬“癭病”，因情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、水土失宜、自身體質(zhì)等因素致肝郁化火，痰火瘀熱互結(jié)，日久陰虛津虧。其病位在肝、累及心脾腎，治宜清熱平肝，祛痰化瘀，方用清癭平肝湯。方中黃芩瀉三焦之火，化肝經(jīng)濕熱。白芍益陰柔肝，退熱除煩，《本草正》稱其能“補血熱之虛，瀉肝火之實，退虛熱，緩三消諸證于因熱而致者為宜”。莪術辛散苦泄，行氣破血，消積止痛，賈所學《藥品化義》云：“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊。”郁金清心涼血，疏肝利膽，郁金入心，專治血分之病，莪術入肝，治氣中之血。赤芍清熱涼血，活血化瘀，賈所學《藥品化義》云：“赤芍味苦，能瀉，帶酸入肝，專瀉肝火。”配白芍，白補而赤瀉，白收而赤散，可氣血同治；配郁金，治肝經(jīng)瘀熱之脅痛；配莪術，祛癥瘕痞塊。女貞子補益肝腎，清虛熱明目，尤其適用于肝腎虧損，虛熱內(nèi)生之虛癥。徐長卿可祛風除濕，行氣活血，去痛止癢。北沙參養(yǎng)陰清肺，補虛退熱。梔子瀉火清熱除煩，涼血解表，尤擅清心肝之火，佐白芍退肝膽郁火，《本草思辨》云：“凡肝郁則火生，膽火外揚，肝火內(nèi)伏，梔子解郁火，故不治膽而治肝?！闭阖惸盖鍩峄担⒔Y(jié)消腫，尤擅治痰火郁結(jié)之瘰疬、痰核。熟地黃補血滋陰，知母清熱瀉火，滋陰潤燥。全方清熱益陰，祛痰化瘀，解郁平肝，有效地控制甲亢并保護肝臟，預防抗甲狀腺藥物肝損。

現(xiàn)代藥理研究表明：方中組成藥物有降溫、降脂、降酶、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗過敏、改善肝內(nèi)微循環(huán)，抗肝損作用。莪術升白細胞，抑制腫瘤作用快而強；白芍能抗氧化、抗誘變、抗腫瘤，有免疫雙向調(diào)節(jié)作用；郁金、女貞子有類似糖皮質(zhì)激素樣作用，能解毒，促肝白蛋白生成，抑制肝纖維化，緩解肝內(nèi)損傷性免疫反應；白術能降糖、利膽、增強免疫；徐長卿減慢心率、抗過敏、治眼損害；黃芩、梔子解熱、降酶退黃；熟地黃對陰虛動物的甲狀腺功能T3、T4和血漿醛固酮濃度有明顯的改善作用；知母能降低由甲亢造成的耗氧率增高及抑制Na+、K+、ATP酶活性，免疫抑制而不影響細胞活力，降低內(nèi)熱，減慢心率，抗炎保肝。因此、本方在黃芩、赤芍、徐長卿、北沙參等多味清熱益陰、免疫抑制中藥中，輔以增強免疫且具升白細胞之功的白術、女貞子，降溫保肝、雙向調(diào)節(jié)之白芍，既清熱平肝，又祛痰活血化瘀，對甲亢伴肝損療效確切。

治療甲亢的西藥對肝臟都有一定的損害，因此積極探索有效迅速的藥物及給藥途徑尤為重要。由于五味子等藥物在甲亢伴肝損臨床治療中雖然有效，但停藥會加重復發(fā)機率，故以治療后不易發(fā)生酶反跳的水飛薊賓葡甲胺片為治療參照，用甲巰咪唑乳膏外涂局部，使之從甲狀腺表面皮膚吸收，直達病所，不經(jīng)過肝臟代謝環(huán)節(jié)，減少了藥物副作用[4]。配合中藥清癭平肝湯，清熱消癭保肝、調(diào)節(jié)免疫，既迅速解決了甲亢癥狀，又避免了抗甲狀腺藥物加重肝損、白細胞下降及過敏等一系列毒副反應的發(fā)生，尤其對伴有肝損的患者針對性治療，中西藥物合用后明顯提高了療效，有效地減少了復發(fā)，療效顯著。

甲亢治療前，務必檢查肝功能，分清甲亢伴肝損還是甲亢藥物性肝損，明確診斷?？傊?，自擬清癭平肝湯聯(lián)合甲巰咪唑乳膏治療甲亢伴肝損能調(diào)節(jié)免疫功能，改善臨床體征和癥狀，提高治療效果，減少西藥毒副作用，值得研究推廣。