黃家明,王先偉,胡啟飛,陳 東

(大連市中心醫(yī)院 神經(jīng)外三科,遼寧 大連116000)

椎-基底動(dòng)脈狹窄(Vertebrobasilar artery stenosis,VBAS) 是后循環(huán)缺血性腦血管病發(fā)病的重要原因，在缺血性腦卒中，后循環(huán)缺血性卒中約占20%[1]。但是，目前研究較多的是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎動(dòng)脈狹窄的診斷的報(bào)道相對(duì)較少，不利于此類疾病的早期預(yù)防和控制[2，3]。近年來(lái)其發(fā)病人群有增長(zhǎng)趨勢(shì)，且該疾病并發(fā)癥及致殘率極高，給患者本人及家庭帶來(lái)極大危害，需要積極予以預(yù)防性治療。目前血管支架介入手術(shù)治療是主要的治療方法之一[4]。支架術(shù)后的血流變化，是評(píng)估手術(shù)成敗的關(guān)鍵指標(biāo)。臨床上評(píng)估BAS常用方法有CT血管造影，磁共振血管造影，因造影劑、放射性等原因，二者均不宜作為VBAS患者的篩查與隨訪。然而，經(jīng)顱多普勒超聲在評(píng)估椎-基底動(dòng)脈狹窄有無(wú)創(chuàng)，無(wú)需造影劑，避接觸放射線等優(yōu)勢(shì)在椎-基底動(dòng)脈狹窄的診斷中日趨發(fā)揮重要作用。所以，本研究以經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)來(lái)評(píng)估椎-基底動(dòng)脈狹窄支架植入前后血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而觀察和分析該技術(shù)在椎動(dòng)脈狹窄支架植入前后的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪中的重要診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的椎動(dòng)脈重度狹窄的患者30例，所有病例均行頭顱CTA或全腦血管造影檢查確診為椎動(dòng)脈重度狹窄。入組患者標(biāo)準(zhǔn)：①排除動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄之外的椎動(dòng)脈狹窄的患者；②排除伴有嚴(yán)重心、肝、腎等全身嚴(yán)重性系統(tǒng)性疾病患者；③排除嚴(yán)重周圍血管病變無(wú)法行椎動(dòng)脈支架植入手術(shù)患者④所有入組患者在術(shù)后3個(gè)月隨診期間均無(wú)再狹窄。對(duì)照組選取已明確排除椎動(dòng)脈狹窄患者30例。

1.2 治療方法所有患者均采用局部麻醉下行椎動(dòng)脈支架植入手術(shù)，術(shù)后造影顯示，椎動(dòng)脈狹窄解除，血流恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組全部由同一組外科醫(yī)生施行開(kāi)顱手術(shù)。

1.3 分組方法將行手術(shù)治療的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；未經(jīng)手術(shù)治療，無(wú)狹窄患者，列入B組。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)的各種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、觀察血流頻譜形態(tài)、血流方向及超聲音頻等。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)果所有手術(shù)均成功實(shí)施，患者復(fù)查全腦血管造影示椎動(dòng)脈狹窄部位血流恢復(fù)。所有患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡、卒中事件及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2入組患者均為 2016年-2018年大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的椎動(dòng)脈重度狹窄的患者，嚴(yán)格按照入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，其中男性37(61.67%)例，女性23(38.33%)例。年齡范圍為51-87歲，平均(69.13±7.12)歲。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異性，P>0.05,差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組患者一般臨床資料的組間比較，見(jiàn)表1。

表1 入組患者一般臨床資料的組間比較

注：a 為t值，其余為χ2值；TC：總膽固醇； TG：甘油三酯：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HCY：同型半胱氨酸。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)的收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)的比較

組別動(dòng)脈時(shí)間VS(cm/s)Vd(cm/s)實(shí)驗(yàn)組VA術(shù)前124.48±23.6046.58±11.4230例術(shù)后46.28±11.6030.24±7.86BA術(shù)前126.01±18.3855.66±19.21術(shù)后51.24±13.8231.54±7.76對(duì)照組VA56.25±17.2819.40±8.2730例BA61.19±12.2824.83±6.42P值<0.01<0.01

注：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后和對(duì)照組在收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)相比較P<0.05,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)的比較

組別動(dòng)脈時(shí)間PIRI實(shí)驗(yàn)組VA術(shù)前0.87±0.260.56±0.1230例術(shù)后0.53±0.410.58±0.03BA術(shù)前0.90±0.250.56±0.07術(shù)后0.66±0.720.45±0.05對(duì)照組VA0.67±0.190.48±0.1030例BA0.68±0.270.41±0.09P值<0.05<0.05

注：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后和對(duì)照組的椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)相比較P<0.05,差異性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

后循環(huán)缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的粥樣硬化性狹窄和閉塞。盡管當(dāng)下診斷方法的革新和積極的藥物預(yù)防治療，但該類疾病引發(fā)的年卒中率仍高達(dá)近15%[5]。當(dāng)下我國(guó)老齡化加劇，椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率正逐年上升，此種因椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的急性腦血管意外已成為神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥之一。顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈及其分支供血區(qū)域的神經(jīng)功能缺損，且已經(jīng)有血管造影檢查證實(shí)存在狹窄的這類疾病臨床上稱為癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄[6]。臨床上多項(xiàng)研究表明，經(jīng)血管內(nèi)治療，包括支架植入術(shù)輔以球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后血管擴(kuò)張可達(dá)到近似于正常的血管外形，擴(kuò)張后的血管粗細(xì)也直接關(guān)系到術(shù)后后循環(huán)的血供情況[7-9]。所以，椎動(dòng)脈支架植入術(shù)因?qū)Ω纳颇X血流灌注有明顯改善作用，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于該疾病的診療。

顱內(nèi)血管狹窄的臨床治療目的不僅是改變病變血管管腔的大小，更重要的是改善因病變血管而引起腦組織灌注不足的狀態(tài)，以期預(yù)防卒中的發(fā)生。所以，僅憑血管的造影的狹窄率很難客觀的判斷腦缺血的情況。經(jīng)顱多普勒超聲檢查(Transcranial doppler，TCD) 是一項(xiàng)在無(wú)創(chuàng)條件下監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和診斷腦血管疾病的診斷技術(shù)。其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)輻射，可重復(fù)性及實(shí)用性的特點(diǎn)，而被逐漸推廣到臨床應(yīng)用之中[10]。

本對(duì)比分析結(jié)果顯示，經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)在評(píng)估和對(duì)比椎動(dòng)脈狹窄支架植入前后血流動(dòng)力學(xué)變化中，可以明顯觀測(cè)到血流改變。椎動(dòng)脈支架的植入提高了腦內(nèi)重要責(zé)任血管的灌注，術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的血管流速和PI值得降低，反映灌注的改善，為預(yù)后評(píng)估提供了安全可靠的方法。故筆者認(rèn)為TCD在椎動(dòng)脈狹窄支架植入前后的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪中具有重要診斷價(jià)值。

此外，經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)已經(jīng)逐漸用于神經(jīng)外科的其他疾病中，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣的檢查，顱內(nèi)血管疾病的篩查等，其監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性是被肯定的[11-13]。經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)在操作上簡(jiǎn)便、快捷，也是其能夠進(jìn)一步推廣的原因之一。對(duì)于一個(gè)熟悉TCD監(jiān)測(cè)儀器操作的醫(yī)師而言，可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成床邊監(jiān)測(cè)檢查。相信隨著技術(shù)的革新，更多精密儀器的使用，在治療椎動(dòng)脈狹窄方面會(huì)有更光明的前景。