藺婷婷，劉環(huán)秋，李 飛，麻海春，馮艷華，崔常雷*

(吉林大學第一醫(yī)院 1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科，吉林 長春130021)

終末期腎病長期接受血液透析的患者，多有過臨時或者長期中心靜脈導管留置史，有研究表明長期或多次的中心靜脈置管會引起血管的繼發(fā)性改變，如穿刺部位內(nèi)膜增厚，纖維蛋白鞘形成以及附壁血栓形成劑血管腔不同程度狹窄等?；蚍磸痛┐踢^程中穿刺針、導絲以及導管的反復試探均會增加血管內(nèi)膜損傷風險，從而繼發(fā)血栓形成、感染、靜脈撕裂、巨大血腫等。而中心靜脈置管多選取在右頸內(nèi)靜脈進行，因此對于曾有過多次穿刺置管史或多次穿刺未成功的患者，為防止對右側(cè)頸內(nèi)靜脈的進一步損害，我們嘗試在左側(cè)頸內(nèi)靜脈進行穿刺置管。為了減少患者的緊張與焦慮，導管置入術(shù)多在麻醉誘導完成后進行。喉罩置入后，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置和解剖關系發(fā)生改變，增加了靜脈穿刺的難度和穿刺頸總動脈與周圍組織的風險，為了避免動脈穿刺以及穿刺左側(cè)胸導管的風險，分別選取在3個位點行超聲引導。本研究以喉罩全麻患者為觀察對象，擬探討超聲引導下不同位點對左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率與并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 對象本研究經(jīng)過本院倫理委員會的批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。入選標準：選取行腎異體移植術(shù)的ASA III或IV級，有過頸內(nèi)靜脈多次穿刺史或置管史并且導管放置時間超過一周，以及經(jīng)頸內(nèi)靜脈達到3次及以上血液透析，但目前已拔出頸內(nèi)靜脈導管的病人。年齡小于70歲，所有患者必須禁食6 h，禁飲2 h。排除標準：手術(shù)前未禁食，體重指數(shù)BMI大于30 kg/m2，有頸部手術(shù)史，以及穿刺部位存在感染的患者。

1.2 定位方法患者入室進行常規(guī)監(jiān)護(五導聯(lián)心電圖，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度)，在麻醉誘導前所有患者平躺于手術(shù)床上，并將患者頭部從中線向右旋轉(zhuǎn)30度，由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生操作多普勒超聲掃面儀，將超聲探頭外涂碘伏置于胸鎖乳突肌處，橫切掃描左側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈，以不壓迫血管為原則接觸胸鎖乳突肌，分別在高、中、低三個位點測量頸內(nèi)靜脈直徑B，頸總動脈直徑A以及頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的重疊率C。C值為頸內(nèi)動靜脈的重疊距離與頸總動脈直徑的比值。

1.3 麻醉方法所有患者都采取全麻快速誘導與維持，靜脈給予芬太尼3 μg/kg,丙泊酚2-2.5 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，30-50 kg患者選用3號喉罩，50-70 kg患者選用4號喉罩，給氧去氮2 min后置入喉罩，將喉罩沿著硬腭和咽部的弧度向前推進，當無法再向前推進并對位后向氣囊內(nèi)注入標準量氣體。成功放置喉罩的標準如下：手控呼吸時擠壓氣囊時通氣阻力較小，機控呼吸時雙側(cè)胸廓對稱樣起伏，無引流管或嘴部漏氣，吸氣壓力峰值小于20 cmH2O，雙側(cè)聽診呼吸音對稱清晰且檢測不到漏氣。三組患者均采用以下的通氣模式：(潮氣量：6-10 ml/kg，呼吸頻率10-12 min-1，吸氣時間與呼氣時間比=1∶2，新鮮氣體流量2 L/min)，并以同樣方式在高、中、低位三點進行超聲掃描觀察頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置變化并記錄研究數(shù)據(jù)。

1.4 穿刺置管過程去枕平臥，將患者從頭部中線向右旋轉(zhuǎn)30度，于肩部墊一薄枕，取頭低位，常規(guī)消毒后鋪無菌洞單，將超聲探頭抹上涂耦合劑后帶無菌保護套，使探頭置于頸部，三組患者均采用平面外的超聲引導方法，使探頭橫向放置于頸部各位點處，垂直于頸內(nèi)靜脈方向上下滑動，使頸內(nèi)靜脈橫截面處于屏幕中央，在探頭側(cè)穿刺針以30-45度進針，及時調(diào)整進針的方向與角度，使得針尖始終朝向頸內(nèi)靜脈橫截面的中心。當針尖刺破靜脈前壁后管腔可見一小段強回聲影，進針同時開啟負壓回吸，同時看見暗紅色血液流出便可停止進針并完成置管，固定導管后穿刺完畢。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果三組患者性別比、年齡、體重及身高差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料對比(n=60)

2.2 置入喉罩前后各位點變化情況與喉罩置入前相比，置入后左側(cè)頸部高位點與中位點頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率均增加；超聲顯像結(jié)果提示：置入喉罩前，左側(cè)頸部三個位點重疊率均較低；置入喉罩后，低位點頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率較低，而高位點與中位點重疊率明顯增加(P<0.05)。與置入喉罩前相比，置入后高位點中位點頸內(nèi)靜脈管徑減少，中位點頸總動脈直徑減小(P<0.05)，其余位點變化無統(tǒng)計學意義，見表2、圖1。

表2 三組患者置入喉罩前后不同位點A、B和C的比較

A：頸內(nèi)靜脈 B：頸總動脈 C：頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率。與置入喉罩前相比，aP<0.05。

2.3 各位點穿刺情況低位點患者進行穿刺置管的首次成功率、試探次數(shù)、總穿刺時間與并發(fā)癥明顯低于高位組與低位組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者穿刺置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (x±s)

低位點置管成功率與其他位點比較差異具有統(tǒng)計學意義，bP<0.05。

圖1 置入喉罩后各位點動靜脈變化情況

圖2 經(jīng)過多次穿刺置管后的右側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯狹窄

3 討論

接受全身麻醉氣管插管的患者均出現(xiàn)應激反應，諸如高血壓、心動過速、嗆咳和顱內(nèi)壓增高等。而喉罩具有安全、舒適、心血管反應小等諸多優(yōu)點，從而可避免因插管所帶來的不良反應[1]。頸內(nèi)靜脈是血液透析中心導管的首選位置，因為與動靜脈內(nèi)瘺相比諸如狹窄、感染或血栓等并發(fā)癥認為是罕見的[2]；傳統(tǒng)上講，頸內(nèi)靜脈導管插入術(shù)是考慮到這些解剖標志物的情況下進行的，特別是與胸鎖乳突肌相關的情況下，所以在喉罩置入后頸內(nèi)靜脈穿刺難度的影響因素不僅包括胸鎖乳突肌位置的變化和難以觸及的頸總動脈搏動，以及使用常規(guī)搏動定位法所選擇的頸內(nèi)靜脈穿刺點位置的改變[3]。而我們通常進行的中心靜脈置管多在右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為右頸內(nèi)靜脈較粗，并且與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，并且右側(cè)胸膜頂又低于左側(cè)。但對于有過頸內(nèi)靜脈穿刺史或置管史以及留置時間較長者，有研究表明血管會發(fā)生繼續(xù)性改變，如穿刺位點內(nèi)膜增厚、纖維蛋白鞘的形成以及頸內(nèi)靜脈狹窄等(如圖2所示)。另外臨床上多采用經(jīng)皮盲穿的方法放置導管于頸內(nèi)靜脈中，其穿刺一次成功率偏低，需要反復穿刺，在反復穿刺過程中穿刺針、導絲以及導管反復試探均也增加了血管內(nèi)膜損害的風險[4]。所以對于這樣的患者為防止對血管的進一步損害，選擇左側(cè)穿刺是一種更好的選擇。對于左側(cè)置管，由于其解剖特點，盲探穿刺置管可能會導致血氣胸與胸導管損傷。而通過超聲引導可實時清晰顯示穿刺針及與頸部解剖結(jié)構(gòu)，避免盲探穿刺可能帶來的損傷胸導管及胸膜等[5，6]。本研究顯示，在超聲引導下進行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并未出現(xiàn)損傷胸導管及胸膜等并發(fā)癥。并且本實驗中選用改良式低位穿刺法，穿刺點選擇在胸鎖乳突肌前緣，穿刺方向?qū)市劓i乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，改良的主要依據(jù)是這一穿刺點直接投射于頸內(nèi)靜脈下段，其高度略高于傳統(tǒng)的低位穿刺點，但低于環(huán)狀軟骨水平，可有效避開頸動脈竇和頸動脈小體，其下方高于鎖骨上緣約2.0-2.5 cm，可避免穿刺時損傷胸膜頂，中間可避開豐富的胸鎖乳突肌，穿刺針繞過的結(jié)構(gòu)少，距離短，過程更為簡單方便。

本研究觀察表明喉罩置入對頸總動脈的影響不同于頸內(nèi)靜脈，喉罩置入后頸總動脈直徑變化不明顯，而是明顯地向頸內(nèi)靜脈后方移位，究其原因可能是因為頸總動脈管腔壓力大，管壁比較厚且彈性高，受擠壓后雖然直徑并未減少，但頸總動脈位置更加靠近內(nèi)側(cè)的喉罩套囊，所以走形明顯變化。而頸內(nèi)靜脈管腔壓力小，管壁彈性弱，導致受擠壓后橫截面積明顯縮小，使得穿刺的難度大大增加[7-9]。結(jié)果提示左側(cè)高位點頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率明顯增加，原因是置入充氣的喉罩后使高位點處血管與周圍組織更容易受到擠壓，使頸內(nèi)靜脈與頸總動脈移位較大，甚至出現(xiàn)高度重疊，使得頸內(nèi)靜脈受擠壓而變窄，同時增加了動脈穿刺的風險[10]。而重疊率在中位點(對應于喉罩的尖端)比在高位點(對應喉罩的最寬位置)增加高更多，原因是在中位點的頸內(nèi)靜脈與頸總動脈在冠狀面的自然解剖位置相對于其他位點更近，T等人研究觀察結(jié)果表明在甲狀軟骨水平及環(huán)狀軟骨水平的頸總動脈和頸內(nèi)靜脈的距離分別為(1.9+1.4)mm和(0.9+0.7)mm，因而置入喉罩后重疊率反而更高[10]。左側(cè)低位點重疊率最低，因其位置已低于喉罩遠端，因此該位置的動靜脈幾乎未受影響，結(jié)合選用改良式低位點穿刺嘗試次數(shù)較少，穿刺時間與并發(fā)癥較中位點明顯減少。

綜上所述，喉罩置入后穿刺難度增加不僅是因為動靜脈重疊率高，也要考慮到血管整體移位而要重新選擇穿刺點的因素，而在超聲引導下提供了可視化的機會，不僅增加穿刺成功率，而且減少了如動脈穿刺血腫等并發(fā)癥的風險。當右側(cè)有穿刺禁忌癥或不宜多次穿刺時，左側(cè)穿刺盡量選擇改良式低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，明顯縮短了穿刺置管時間，穿刺置管成功率較高(特別是首次穿刺成功率)，誤傷動脈與胸膜的并發(fā)癥較低，較適宜喉罩置入后的左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。