李 娜,齊慶嶺,史紹鼐

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科,天津300193)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著生活壓力的增大其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢，且逐漸年輕化，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量[1]。目前臨床對于乳腺癌的治療主要采用手術(shù)根治的方法，而乳腺癌根治術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高。術(shù)后譫妄是一種可逆的急性精神紊亂狀態(tài)，以意識水平改變和注意力紊亂為特征，可伴有認(rèn)知功能障礙，意識清晰度和覺醒程度降低，表現(xiàn)為記憶力、抽象思維和定向力障礙[2]。術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與手術(shù)刺激、麻醉藥物的使用、炎性反應(yīng)、腦損傷和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[3]。術(shù)后譫妄常發(fā)生于術(shù)后前3天，可延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間，升高患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，且由于意識狀態(tài)不清楚而拔出各種導(dǎo)管而導(dǎo)致意外的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[4]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，可減少麻醉藥物的使用、穩(wěn)定血液流動學(xué)，在臨床的應(yīng)用較為廣泛[5]。因此，本文研究了右美托咪定對乳腺癌根治術(shù)后譫妄及S100β 蛋白、NSE及TNF-α 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2018年8月在我院行乳腺癌根治術(shù)的患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡小于60歲；②ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；③入組前均未接受放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并全身免疫系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；④凝血功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組75例，年齡29-58歲，平均51.32±5.47歲；病程2-8個月，平均5.32-1.25個月；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級30例。觀察組75例，年齡27-59歲，平均52.14±5.68歲；病程3-8個月，平均6.12-1.57個月；ASA分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級32例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測體溫、ECG、NIBP和SpO2，建立靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)并維持PETCO2為30-40 mmHg。觀察組患者靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg·h至手術(shù)結(jié)束。對照組患者輸注等量的生理鹽水。采用1%-2%七氟醚吸入、間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg和羅庫溴銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉維持。兩組患者術(shù)后均使用自控電子輸注泵鎮(zhèn)痛，觀察24 h后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉時間、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間和術(shù)中出血量。②采用美國精神病學(xué)協(xié)會制定的意識混亂評估法對兩組患者術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后2 d(T3)和術(shù)后3 d(T4)的譫妄發(fā)生率進(jìn)行評估和比較。③比較兩組患者的S100β 蛋白、NSE及TNF-α 水平，分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、T2、T3和T4抽取兩組患者的空腹靜脈血4 ml，4 000 r/min下離心10 min后取上清液，采用ELISA法測定血清S100β、NSE及TNF-α 水平，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間和術(shù)中出血量相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)譫妄發(fā)生率比較

觀察組患者在T2和T3時間點(diǎn)的譫妄發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，T4時間點(diǎn)兩組患者的譫妄發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者S100β、NSE及TNF-α 水平比較

兩組患者T2、T3和T4時的S100β、NSE和TNF-α水平均顯著高于T1時，且觀察組患者T2、T3和T4時的S100β、NSE和TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者S100β、NSE及TNF-α 水平比較

注：與T1時相比，aP<0.05；與同時間點(diǎn)對照組相比bP<0.05

3 討論

術(shù)后譫妄屬于急性腦病綜合征，整個大腦的皮質(zhì)功能發(fā)生障礙，患者在基礎(chǔ)疾病或某種易感因素的基礎(chǔ)上，加上突發(fā)的傷害性刺激，兩者間反復(fù)作用而引發(fā)譫妄。隨著社會的發(fā)展和人均壽命的延長，術(shù)后譫妄的發(fā)病率顯著升高[6]。如何減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，避免增加外源性或醫(yī)院性的死亡風(fēng)險和永久性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，促使患者盡早康復(fù)，縮短住院時間，降低治療費(fèi)用，成為臨床醫(yī)生和患者關(guān)注的問題。

有研究顯示，術(shù)后譫妄和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，TNF-α等炎癥因子可改變神經(jīng)介質(zhì)的傳遞和血腦屏障的通透性而促使譫妄的發(fā)生[7]。S100β和NSE是腦損傷的敏感標(biāo)志物，具有較高的特異性，S100β在較低水平時具有修復(fù)神經(jīng)的作用，高水平時有神經(jīng)毒性，腦損傷后血液和腦脊液中的S100β水平顯著升高，并增加大腦對缺血缺氧的易感性，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，且S100β水平與術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)[8]。NSE在生理狀態(tài)下血清中的表達(dá)水平較低，在圍手術(shù)期由于多種原因引起患者腦血流量減少、腦細(xì)胞損傷、神經(jīng)元受損，使得NSE大量釋放入外周血，其在外周血中的水平可反映患者的腦組織損傷程度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的TNF-α、S100β和NSE水平均顯著低于對照組，說明麻醉誘導(dǎo)后加用右美托咪定可顯著降低患者的中樞炎性狀態(tài)和神經(jīng)損傷因子水平。右美托咪定是一種選擇性的α腎上腺受體激動劑，可激動藍(lán)斑核-α受體，抑制交感神經(jīng)的活性，減少腎上腺素的釋放，進(jìn)而起到抗焦慮和鎮(zhèn)靜的效果[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，說明右美托咪定對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄具有一定的預(yù)防作用，這可能與右美托咪定可降低中樞炎癥狀態(tài)和神經(jīng)損傷因子有關(guān)。另外右美托咪定可激活腺苷環(huán)化酶通路，改善患者腦缺血區(qū)域的血流灌注，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞凋亡及增加生長因子的表達(dá)，減少NO的生成，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，從而減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[11]。在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間和術(shù)中出血量均無差異，說明加用右美托咪定后不會對患者的麻醉效果及手術(shù)產(chǎn)生影響，安全性較高。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)后靜脈輸注右美托咪定可顯著降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，可能與其可改善患者血清S100β 蛋白、NSE及TNF-α 水平有關(guān)，且不影響患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，值得臨床借鑒。