郭蔚瑩，張海峰，鄭瑞鵬，薛蘇陽(yáng)，呂 濱

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 1.內(nèi)分泌代謝科；2.介入科，吉林 長(zhǎng)春130021)

營(yíng)養(yǎng)是患者康復(fù)的基礎(chǔ)。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是輔助性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要途徑，適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)用廣泛[1]。以往的研究主要關(guān)注不同病程時(shí)期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，不同鼻腸營(yíng)養(yǎng)管(NET)置放手段的技術(shù)成功率、局限性、并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)性比較，鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮造瘺管置入后并發(fā)癥的比較研究等[2-7]。X射線透視監(jiān)視下置放是建立NET的主要技術(shù)手段，操作過(guò)程中患者和術(shù)者均無(wú)法回避X射線輻射，較長(zhǎng)的射線透視總時(shí)間(TFT)伴隨著更多的X射線曝露損傷。本研究側(cè)重于上消化管造影解剖形態(tài)對(duì)透視下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入(FNET)技術(shù)成功率和TFT的影響，為后續(xù)患者FNET操作前評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2018年12月我院臨床需求FNET置入348例，平均年齡58.59±14.95歲，男性231例、女性117例。

1.2 材料

材料：鼻腸營(yíng)養(yǎng)管(Flocare PUR TUBE,CH10-130/CH14-110,NUTRICIA)；血管造影導(dǎo)管(5F:MPA1/VERB/RLG/SIMMONS,100cm/125cm,TERUMO)、導(dǎo)引導(dǎo)管(6F,AL/JR,100cm,TERUMO)；超滑導(dǎo)絲(0.035inch,150cm/260cm,TERUMO，日本)。設(shè)備：DSA(西門子AXIOM Artis dTA，德國(guó))。FNET操作前，所有患者及家屬知情同意并簽字。

1.3 方法

FNET置入方法：仰臥位于DSA床上，2%利多卡因粘膜表面麻醉；經(jīng)一側(cè)鼻孔插入5F導(dǎo)管/6F導(dǎo)引導(dǎo)管和0.035inch 150 cm導(dǎo)絲，透視下調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管，使導(dǎo)管進(jìn)入腸腔內(nèi)，交換0.035inch 260 cm導(dǎo)絲留置于跨越Treitz韌帶的近段空腸或輸出端腸袢內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲交換送入NET；注入對(duì)比劑確認(rèn)NET頭端達(dá)到目標(biāo)腸管、管路無(wú)折疊、盤曲、管腔通暢；鼻翼貼附固定。

FNET技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：NET頭端置于上消化道目標(biāo)腸管內(nèi)(上消化管解剖完整病例，NET頭端需Treitz韌帶后放置；手術(shù)吻合病例，輸出袢腸管內(nèi)置放、吻合口以遠(yuǎn)超過(guò)40 cm)。

1.4 觀察指標(biāo)

上消化道造影上消化管解剖形態(tài)，射線曝光時(shí)間。上消化管解剖形態(tài)分類：腹腔內(nèi)上消化管吻合、鉤型胃、角型胃、長(zhǎng)型胃、胸腔內(nèi)消化管吻合。射線透視總時(shí)間(TFT)：FNET操作過(guò)程中，X射線曝光總時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS for windows version 21.0,Chicago,IL,USA。P<0.05確認(rèn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 FNET技術(shù)成功率

FNET技術(shù)成功319例(91.67%)、失敗29例(8.33%)。上消化管腹腔吻合組技術(shù)成功率為72.09%、鉤型胃組95.26%、角型胃組90.91%、長(zhǎng)型胃組95.45%、胸腔內(nèi)消化管吻合組96.30%。上消化管形態(tài)影響FNET成功率，見(jiàn)表1。

2.2 射線透視總時(shí)間(TFT)

FNET技術(shù)成功病例TFT 6.1(4.9,9.9) min、技術(shù)失敗病例TFT 15.4(12.7,20.9) min。FNET技術(shù)成功病例：上消化管腹腔吻合組TFT 9.5(5.9,15.7) min、鉤型胃組5.7(3.9,8.65) min、角型胃組6.9(3.82,10.28) min、長(zhǎng)型胃組7.6(4.2,11.35) min、胸腔內(nèi)消化管吻合組4.45(3.58,6.48) min，上消化管形態(tài)與TFT相關(guān)，見(jiàn)表2。

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其保持腸道黏膜屏障功能、減少腸粘膜缺血萎縮、維持菌群平衡，可以顯著降低感染(膿毒血癥)、器官功能衰竭發(fā)生率，并且避免靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)敗血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，縮短住院周期，降低費(fèi)用[8]。具備胃腸道功能的患者，早期選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)成為臨床共識(shí)[9]。

表1 上消化管形態(tài)對(duì)FNET技術(shù)成功率的影響

表2 FNET技術(shù)成功病例TFT影響因素-單變量分析

NET是輔助性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要途徑之一。透視下置管(FNET)，無(wú)需鎮(zhèn)靜麻醉，消化管內(nèi)無(wú)需注入過(guò)多的液體、氣體，器材較細(xì)、患者耐受度好，并發(fā)癥少[10]，技術(shù)限度較少，是應(yīng)用最廣泛的NET置管方法，尤其適用于腹部外科術(shù)后和內(nèi)鏡不耐受患者，但缺點(diǎn)是FNET無(wú)法床旁操作、伴隨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和輻射損傷。

FNET，醫(yī)護(hù)人員和患者均曝露于X射線輻射下，技術(shù)操作困難的病例伴隨著較長(zhǎng)的X射線曝光時(shí)間，輻射損傷增加。本研究結(jié)果顯示，上消化管解剖形態(tài)影響FNET技術(shù)成功率和TFT。上消化管腹腔內(nèi)復(fù)雜吻合、吻合口水腫、瘺、輸出袢選擇性進(jìn)入、跨越梗阻段都需要反復(fù)嘗試，操作困難且增加透視下操作時(shí)間。

FNET技術(shù)成功率較高，是可靠、便利的鼻腸管飼營(yíng)養(yǎng)建立途徑。研究其技術(shù)成功率和TFT的相關(guān)因素，有利于操作前評(píng)估和篩選病例、減少輻射損傷。本研究?jī)H為單中心FNET數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)；僅采用單一種類NET，仍需要進(jìn)一步研究。