郭冰杰,楊彩梅

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京101300)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是孕婦在妊娠期出現(xiàn)的一種并發(fā)癥狀，在孕婦中的發(fā)生率接近10.0%，是導(dǎo)致孕婦以及胎兒預(yù)后不良的主要原因之一[1]。該病可以影響機(jī)體各器官系統(tǒng)，但是具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因包括母嬰免疫失衡、胎盤淺著床、基因遺傳背景、胎盤缺氧、血管內(nèi)皮損傷等[2]。特別是在妊娠過程中，一旦凝血系統(tǒng)被激活，循環(huán)中可出現(xiàn)微血栓，可激活纖溶酶原，從而增高凝血因子的活性，導(dǎo)致機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，也會誘發(fā)繼發(fā)性纖溶的發(fā)生[3，4]。D-二聚體((D-dimer，D-D)是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，血漿D-D升高表明存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[5]，其也能導(dǎo)致機(jī)體形成血栓，從而誘發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[6]。本文通過分析血漿中D-D在正常妊娠及妊娠高血壓疾病孕婦中的表達(dá)差異，研究D-D在妊娠期高血壓疾病中的作用與意義，旨在明確妊娠期高血壓疾的發(fā)生機(jī)制與為改善母嬰預(yù)后提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，研究時間為2016年2月到2018年2月，選擇在此期間在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的妊娠高血壓疾病孕婦86例(HDCP組)與正常妊娠婦女80例(正常組)，HDCP組中單獨(dú)妊娠高血壓疾病50例，子癇前期孕婦24例，重度子癇前期孕婦12例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠高血壓疾?。喝焉?0周后孕婦血壓≥140/90 mmHg，無蛋白尿，無原發(fā)性高血壓疾??；輕度子癇前期：妊娠20周后孕婦血壓≥140/90 mmHg，且蛋白尿+以上，或24 h尿蛋白定量≥300 mg。重度子癇前期：在輕度先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者：①血壓≥160/110 mmHg；②尿蛋白≥++，或24 h尿蛋白定量≥5 g。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥20周；單胎妊娠；單活胎；年齡20-40歲；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；試驗(yàn)前向家屬和孕婦說明病情并簽定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20前就開始的血壓升高或產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦的血壓仍高于正常值；臨床資料缺乏者；不愿簽注知情同意書者。

1.2 血漿D-D檢測

所有孕婦都在分娩前、產(chǎn)后第1 d、產(chǎn)后第3 d、產(chǎn)后第7 d采集靜脈血3 ml，抗凝后3 000 r/min離心10 min，收集上層血漿。采用全自動血凝儀(東亞希森美康Cs5100型)檢測血漿D-D水平，檢測試劑盒購自德國西門子公司。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

所有孕婦均于入院后建檔，收集年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次等信息，常規(guī)行體格檢查，包括血壓、體重指數(shù)等。同時記錄所有孕婦分娩前的紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、紅細(xì)胞壓積(hemotocrit，HCT)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(Platelet，PLT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)iB)、凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶時間(Activated partial thrombin time，APTT)等指標(biāo)、空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，GHB)、尿素氮(Urea nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究的所有計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率、百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對比采用t檢驗(yàn)與卡方分析等，診斷價值采用ROC曲線分析，不同變量之間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

HDCP組的年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)與正常組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HDCP組的收縮壓與舒張壓顯著高于正常組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血常規(guī)與血生化指標(biāo)比較

兩組的RBC、HGB、HCT與PLT值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HDCP組FBG、GHB、BUN、Cr等值顯著高于正常組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血常規(guī)與血生化指標(biāo)比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.3 血漿D-D含量比較

HDCP組分娩前和產(chǎn)后第1 d、3 d、7 d的血漿D-D含量都顯著高于正常組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)的血漿D-D含量比較(ng/ml，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.4 相關(guān)性分析

在HDCP組中，Spearman相關(guān)分析顯示分娩前的血漿D-D含量與收縮壓、舒張壓、FBG、GHB、BUN、Cr都呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

2.5 診斷價值分析

在166例孕婦中，分娩前血漿D-D含量對妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期診斷的最佳閾值為104.22 ng/ml、148.24 ng/ml和245.91 ng/ml，具體診斷價值見表5。

表4 妊娠期高血壓疾病孕婦的血漿D-D含量與其他指標(biāo)的相關(guān)性(n=86)

表5 血漿D-D含量對妊娠高血壓疾病的診斷價值(n=86)

3 討論

妊娠高血壓疾病的當(dāng)前在我國的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[7]。其在臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓[8]。孕婦的生活方式、精神狀態(tài)、母體免疫反應(yīng)、基因突變等多種因素均可能引起該病的發(fā)生與發(fā)展[9，10]。

本研究顯示兩組的RBC、HGB、HCT與PLT值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HDCP組FBG、GHB、BUN、Cr等值顯著高于正常組。從機(jī)制上分析，孕婦自妊娠后機(jī)體出于胎兒生長發(fā)育情況的需求，其各功能系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的變化，使得孕婦能夠保障機(jī)體內(nèi)各器官的供血[11，12]。而妊娠高血壓疾病孕婦的血流動力學(xué)特征為低排高阻，內(nèi)皮細(xì)胞損壞，有效血流量降低，導(dǎo)致FBG、GHB、BUN、Cr表達(dá)異常，從而誘發(fā)孕婦出現(xiàn)血管痙攣[13]。同時血流量的降低也有可能受到FBG、GHB、BUN、Cr等指標(biāo)的影響，從而對血漿黏度和紅細(xì)胞沉降率造成影響，誘發(fā)妊娠高血壓疾病的發(fā)生[14]。

當(dāng)妊娠超過一定的周期時，孕婦機(jī)體內(nèi)的凝血功能較強(qiáng)[15]。妊娠高血壓疾病孕婦體內(nèi)的抗凝血因子與纖溶系統(tǒng)表現(xiàn)為失衡狀態(tài)，壞死的胎盤組織脫落進(jìn)入產(chǎn)婦的血液中，導(dǎo)致產(chǎn)婦的血液出現(xiàn)持續(xù)性高凝狀態(tài)[16]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，作為體內(nèi)血栓形成的重要指標(biāo)之一，血漿D-D升高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活。妊娠高血壓疾病孕婦出現(xiàn)血漿D-D水平升高意味著患者體內(nèi)血栓的形成和原發(fā)性及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，預(yù)示著母嬰不良[17]。本研究顯示HDCP組分娩前和產(chǎn)后第1 d、3 d、7 d的血漿D-D含量都顯著高于正常組。從機(jī)制上分析，妊娠高血壓疾病孕婦在血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷時更易形成血栓而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-D水平升高。并且妊娠高血壓疾病可使得機(jī)體加速啟動繼發(fā)性纖溶活動也被啟動，以清除子宮螺旋動脈的血栓，加速子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)，從而升高血漿D-D含量[18]。不過妊娠高血壓疾病孕婦產(chǎn)后血漿D-D含量水平呈現(xiàn)下降趨勢，這是因?yàn)槿焉锔哐獕杭膊∽鳛槿焉锾赜械牟l(fā)癥，當(dāng)妊娠終止后，妊娠高血壓疾病的病理生理機(jī)制得到糾正，可使得孕婦的凝血系統(tǒng)也逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)[19]。

有研究顯示孕婦在分娩前體內(nèi)血液凝血濃度較高有助于防止孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，可增加慢性彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生幾率，也使得孕婦出現(xiàn)血栓的可能性增加[20]。本研究Spearman相關(guān)分析顯示妊娠高血壓疾病孕婦分娩前的血漿D-D含量與收縮壓、舒張壓、FBG、GHB、BUN、Cr都呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性；分娩前血漿D-D含量對妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期診斷的最佳閾值為104.22 ng/ml、148.24 ng/ml和245.91 ng/ml。表明血漿D-D含量能夠反映妊娠高血壓疾病孕婦的凝血功能、血糖水平、腎臟功能，可作為妊娠高血壓疾病診斷的有效指標(biāo)。本研究也有一定的不足，樣本數(shù)量不足，且反映機(jī)體凝血功能的指標(biāo)比較多，本研究只選擇了D-D，可能存在研究偏倚，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析。

總之，妊娠高血壓疾病孕婦中的血漿D-D含量顯著高于正常妊娠婦女，提示孕婦有凝血功能亢進(jìn)和血糖、腎功能異常，可作為妊娠高血壓疾病診斷的有效指標(biāo)。