張臘梅，張惠英*，孫靜濤，李 倩，宋 佳，張東香，張 莉

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河北 唐山063000；2.唐山市婦幼保健院 放射科，河北 唐山063000)

卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤是指包括自纖維瘤至明顯卵泡膜分化的一組良性卵巢腫瘤[1]，根據(jù)腫瘤所含卵泡膜細(xì)胞與成纖維細(xì)胞及纖維的比例，分為卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維卵泡膜細(xì)胞瘤和纖維瘤[2]，是絕經(jīng)前、后女性最常見的卵巢實體性腫瘤[3]。雖然MRI是女性盆腔病變檢查中比較有效的檢查手段，但MRI檢查的局限性也經(jīng)常出現(xiàn)于臨床實踐中，比如育齡期女性常有金屬節(jié)育環(huán)的存在以及具有其他的MRI檢查禁忌癥等情況而不得不選擇盆腔CT檢查，且CT因有掃描速度快、分辨率高、覆蓋面廣等諸多優(yōu)點，在卵巢腫瘤的診斷上同樣具有較高的價值，甚至有一定優(yōu)勢，因此，探討卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的CT表現(xiàn)是非常有必要的。本文回顧性分析36例行CT檢查且經(jīng)病理證實的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤—纖維瘤組腫瘤患者綜合資料，探討CT檢查對卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集唐山市婦幼保健院2016年1月-2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤患者36例，年齡為(21-65)歲，平均年齡為(47.5±16.3)歲。臨床表現(xiàn)：腹部包塊12例，下腹痛4例，陰道不規(guī)則出血6例，偶然發(fā)現(xiàn)14例。實驗室檢查：①36例中23例患者行血清腫瘤標(biāo)志物檢查，其中CA125正常12例，異常11例(32.9-734.9 U/ml)，癌胚抗原(CEA)正常22例，異常1例(3.36 ng/ml)；②22例患者行生殖系列檢查，正常20例，異常(雌二醇水平升高)2例。

1.2 檢查方法

1.2.1CT 使用SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT行下腹部及盆腔平掃及增強(qiáng)檢查，掃描范圍：平掃及動脈期自髂前上棘至恥骨聯(lián)合上緣水平，靜脈期行全腹掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)，范圍約150-210 mAs，螺距1.0，層厚5 mm，重建層厚1.5 mm。增強(qiáng)掃描：對比劑為碘海醇，劑量(體重×1.0 mL/kg+10)mL，注射速率3.5-4.0 ml/s。所有患者先行CT平掃，再經(jīng)肘前靜脈注射對比劑后25 s(動脈期)、80 s(靜脈期)進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，掃描后將原始數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行冠、矢狀位重建等圖像后處理。

1.2.2超聲 采用GE E10、HITACHI Ascendus等彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹超聲探頭頻率3.5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率8 MHz?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)腹者檢查前充盈膀胱，經(jīng)陰道檢查者檢查前排空膀胱。

1.3 圖像分析

由兩對高年資CT及超聲診斷醫(yī)師對全部患者的影像資料進(jìn)行分析，二者均觀察病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、與周圍臨近組織關(guān)系等，CT再觀察病灶密度及強(qiáng)化方式、超聲再觀察病灶的內(nèi)部回聲及彩色血流等，所得結(jié)論不一致時采用協(xié)商的辦法達(dá)成共識。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 病理

36例共37枚腫塊中：卵泡膜細(xì)胞瘤21例，纖維瘤9例，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤7例。

海岸電臺根據(jù)通信設(shè)備組成和使用環(huán)境要求，相應(yīng)分為發(fā)信臺、收信臺和中控臺三個功能區(qū)域。南海海域除廣州海岸電臺為三址臺外，其他海岸電臺均為二址臺。

2.2 US、CT兩種檢查方法診斷符合率比較

以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較US檢查與CT檢查對卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的診斷符合率，就診斷符合率而言，CT檢查高于US檢查，見表1。

2.3 MSCT表現(xiàn)

2.3.1卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的CT表現(xiàn)36例共37枚腫塊，其中單側(cè)發(fā)病35例(右側(cè)18例，左側(cè)17例)，雙側(cè)發(fā)病1例(圖1)。腫塊大小0.5 cm×0.8 cm-14.2 cm×15.7 cm，平均直徑為(6.43±3.25)cm；腫塊呈類圓形32例，不規(guī)則形5例，其中2例可見淺分葉(圖2、3)；腫塊邊界清晰36例，邊界模糊1例；實性腫塊29例，囊實性5例，囊性3例(圖4、5)；腫塊內(nèi)鈣化2例，其中多發(fā)條片狀鈣化1例(圖1)，點狀鈣化1例，無鈣化35例；增強(qiáng)后腫塊不強(qiáng)化14例，輕度強(qiáng)化18例，中度及以上強(qiáng)化5例，強(qiáng)化程度明顯低于子宮肌層(圖6、7)。23例伴積液征象。16例合并盆腔其他病變：子宮內(nèi)膜增厚5例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮肌瘤7例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例，卵巢畸胎瘤1例，卵巢漿液性囊腺瘤1例。

表1 US與CT檢查對卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤診斷符合率比較

注：兩種檢查方法診斷率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 女性，64歲，雙側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，左側(cè)腫塊內(nèi)可見多發(fā)條片狀鈣化

圖2、3 女性，66歲，右側(cè)卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤，右側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊，邊界清晰，增強(qiáng)掃描實性成分輕度強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化

圖4、5 女性，46歲，左側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，卵圓形囊性腫塊，邊界清晰，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化

2.3.2各亞型的CT表現(xiàn) 36例共37枚卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤，其中卵泡膜細(xì)胞瘤占56.8%(21/37)，其中腫塊呈類圓形占85.7%(18/21)，不規(guī)則形占14.3%(3/21)，腫塊呈實性表現(xiàn)占66.7%(14/21)，囊性占14.3%(3/21)，囊實性占19.0%(4/21)，腫塊呈無強(qiáng)化占23.8%(5/21)，輕度強(qiáng)化占57.1%(12/21)，中度及以上強(qiáng)化占19.0%(4/21)。

纖維卵泡膜細(xì)胞瘤占18.9%(7/37)，其中腫塊呈類圓形占85.7%(6/7)，不規(guī)則形占14.3%(1/7)，腫塊呈實性表現(xiàn)占85.7%(6/7)，囊實性占14.3%(1/7)，腫塊呈無強(qiáng)化占28.6%(2/7)，輕度強(qiáng)化占71.4%(5/7)。

圖6、7 女性，36歲，右側(cè)卵巢纖維瘤，類圓形實性腫塊，邊界清晰，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化

表2 卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤各亞型的CT特點(n)

卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤三種亞型的區(qū)分是根據(jù)腫瘤所含卵泡膜細(xì)胞與成纖維細(xì)胞及纖維的比例，本研究將三種亞型組分成全部卵泡膜細(xì)胞組(A組)、部分卵泡膜細(xì)胞組(B組)和無卵泡膜細(xì)胞組(C組)，研究卵泡膜細(xì)胞含量對腫塊大小及強(qiáng)化程度的影響，結(jié)果分別見表3、4。

表3 卵泡膜細(xì)胞含量對腫塊大小的影響

注：A組和C組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)、A組與B組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，B組與C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.326)。

表4 卵泡膜細(xì)胞含量對腫塊強(qiáng)化程度的影響

注：△CT值表示靜脈期與平掃期腫塊強(qiáng)化的CT值增幅。A組和C組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)、A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.119)，B組與C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.222)。

3 討論

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤是最常見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，其發(fā)病率約占所有卵巢腫瘤的4%[4]，好發(fā)于絕經(jīng)前、后婦女，30歲之前的發(fā)病率不足10%[5]，本組患者平均年齡47.5歲，與文獻(xiàn)報道一致。該組腫瘤可有雌激素分泌功能，引起子宮內(nèi)膜的增生或癌變，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)后陰道的不規(guī)則出血等癥狀[6]，本組病例有所不同，僅6例有此表現(xiàn)，大部分偶然發(fā)現(xiàn)或因下腹痛就診。關(guān)于該組腫瘤的實驗室檢查除生殖系列檢查外，還有血清腫瘤系列檢查，文獻(xiàn)報道[7,8]該組腫瘤可伴有血清CA125的升高，本組病例中有10例此指標(biāo)升高，占27.8%，目前關(guān)于CA125升高的機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能是腫瘤刺激引起腹膜間皮細(xì)胞分泌所致[9]。

在本組病例的研究中，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤具有一定的共性表現(xiàn)，各亞型之間也有一定的不同特點，其MSCT表現(xiàn)如下：①單側(cè)附件區(qū)發(fā)生的邊界清晰的類圓形腫塊。本組病例中，35例為單側(cè)發(fā)病，占72.2%，僅1例為雙側(cè)發(fā)病，33例腫塊呈類圓形，占90.2%，4例呈不規(guī)則形淺分葉狀。②腫塊大小不一。在本組病例的研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小與卵泡膜細(xì)胞含量相關(guān)，腫瘤內(nèi)卵泡膜細(xì)胞含量越高腫塊體積越大，卵泡膜細(xì)胞含量越低腫塊體積越小，這可能與卵泡膜細(xì)胞較成纖維細(xì)胞更易受激素水平的刺激而生長活躍有關(guān)，也可能與腫瘤內(nèi)纖維成分的存在限制腫瘤生長有關(guān)。③無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的與子宮肌層密度相仿的實性腫塊。本組病例中無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的占89.2%(33/37)。通過對本組病例的研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤的強(qiáng)化程度與卵泡膜細(xì)胞含量相關(guān)，腫瘤內(nèi)卵泡膜細(xì)胞含量越高腫塊強(qiáng)化程度越明顯，這點與以往文獻(xiàn)報道[10]相符；④少量或中等量積液。徐小東等[11]認(rèn)為少量腹腔積液是卵巢性索-間質(zhì)腫瘤重要的影像學(xué)表現(xiàn)，可作為卵巢性索-間質(zhì)腫瘤與卵巢其他良性腫瘤鑒別的重要依據(jù),本組病例中24例合并少量積液，占66.7%(24/37)。但少量盆腔積液在許多婦科腫瘤中都可伴發(fā)，因此并不具有特異性，只有合并麥格綜合征[12]時，對該組腫瘤的診斷才有一定的提示作用，本組共4例合并胸、腹腔中等量積液，其中2例為纖維卵泡膜細(xì)胞瘤，2例為纖維瘤。⑤鈣化罕見，本組病例中僅2例見鈣化征象，占5.4%。

在本組病例中，術(shù)前2例被誤診為子宮闊韌帶肌瘤，1例因腫塊較大且呈囊實性、邊界不清被誤診為卵巢交界性上皮性腫瘤，1例被誤診為卵巢無性細(xì)胞瘤，因此，卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別：①子宮闊韌帶肌瘤：區(qū)分二者的關(guān)鍵是對腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位，通過增強(qiáng)掃描可追蹤卵巢靜脈，確認(rèn)腫塊是否為卵巢來源，而子宮肌瘤與子宮漿膜相連，如不合并其他病變，同側(cè)卵巢正常顯示。另外卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于子宮肌層，而子宮闊韌帶肌瘤與子宮肌層同步強(qiáng)化且呈漩渦狀。②卵巢無性細(xì)胞瘤：無性細(xì)胞瘤好發(fā)青少年女性,尤其20歲以下最多見[13]，腫塊內(nèi)可見纖維分隔，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化的條索狀血管影。③卵巢囊腺瘤、交界性或惡性上皮性腫瘤：卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤雖多為實性，但當(dāng)其腫塊較大時可發(fā)生囊變而呈囊實性甚至囊性表現(xiàn)。卵巢囊腺瘤一般多為囊性，增強(qiáng)掃描璧及分隔明顯強(qiáng)化、囊內(nèi)無強(qiáng)化。交界性或惡性上皮性腫瘤腫塊局部璧厚，囊內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)。文獻(xiàn)報道[14-17]惡性上皮性腫瘤多有CA125等腫瘤標(biāo)記物明顯升高。

綜上所述，CT檢查對卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤的診斷較超聲檢查具有一定的優(yōu)勢，通過腫塊良性的形態(tài)學(xué)特征及無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的特點，再結(jié)合患者的臨床資料，有利于做出準(zhǔn)確診斷，對各亞型的診斷也具有一定的提示性意義，為臨床制定手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。