顏 柯, 朱偉斌

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 常州, 213003)

燒傷康復(fù)的目標(biāo)是讓燒傷患者最大限度的實(shí)現(xiàn)身體功能、社會(huì)和情感恢復(fù)[1]。兒童作為社會(huì)弱勢群體，自我保護(hù)能力不夠且喜好探索性活動(dòng)，常因看護(hù)者疏忽發(fā)生意外傷害，其中兒童燒燙傷比例仍處于高位。深度燒傷患兒創(chuàng)面愈合后易發(fā)生疤痕增生攣縮，加之兒童身體及心理正處于快速發(fā)育階段，若在康復(fù)期未得到有效護(hù)理措施，將會(huì)對(duì)患兒身心健康及回歸社會(huì)帶來諸多問題。本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過家屬了解患兒的康復(fù)情況及在康復(fù)過程中存在問題并予分析，為提高燒傷兒童康復(fù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選擇2019年4月—10月常州市第一人民醫(yī)院燒傷整形科出院的兒童家屬進(jìn)行訪談，樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從燒傷科出院后1～2月的患兒家屬。②能充分表達(dá)內(nèi)心想法且同意受訪者。最終納入10名家屬，其中男2名，女8名；年齡24～55歲；本地人3名，外地人7名；1名本科學(xué)歷，3名大專學(xué)歷，6名初中學(xué)歷；6名參加社會(huì)保險(xiǎn)，4名未參加。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： 本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，針對(duì)燒傷患兒出院后康復(fù)期照護(hù)者及被照護(hù)者的需求，采用半結(jié)構(gòu)式個(gè)人訪談法收集資料。訪談主要內(nèi)容：①出院后按照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉了嗎？②患兒出院后有誰照看？③患兒愿意主動(dòng)參與社交活動(dòng)嗎?④患兒心理情緒較傷前最大的變化是什么？訪談以自愿、保密和方便為原則。確定研究對(duì)象后，介紹本次研究的目的和方法，約定時(shí)間、地點(diǎn)，每次訪談時(shí)間20～30 min，簽署知情同意書并全程錄音，避免誘導(dǎo)性提問，適時(shí)做筆錄，訪談資料隱去患兒家屬的真實(shí)姓名，以編號(hào)P1～P10代替。

1.2.2 資料整理與分析： 每次訪談結(jié)束后，當(dāng)天及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)換成文字，采用Colaizzi的資料分析方法[2]進(jìn)行分析，①詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有的訪談資料；②摘錄出與所研究現(xiàn)像相吻合的、有意義的陳述；③從有意義的陳述中歸納和提煉意義；④尋找意義的共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；⑤將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)像進(jìn)行完整的敘述；⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)像的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；⑦將所有結(jié)果返給被訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。研究結(jié)束后刪除錄音，保護(hù)被訪者隱私。

2 結(jié)果

2.1 主觀認(rèn)識(shí)

主觀認(rèn)識(shí)指患者及家屬對(duì)疾病康復(fù)過程的認(rèn)知以及在康復(fù)過程中遇到困難的應(yīng)對(duì)態(tài)度。

2.1.1 缺乏燒傷康復(fù)期皮膚護(hù)理知識(shí)： P2：“燒傷后長好的皮起水泡，還會(huì)破，看著著急的。”P4：“還有幾塊地方?jīng)]長好，醫(yī)生說回家養(yǎng)養(yǎng)，拿鹽水洗，你說鹽水洗不疼嗎？” P10：“讓回家鍛煉，皮拉緊的時(shí)候感覺都要拉破啦。”P6：“孩子不敢下床活動(dòng)，一下床雙腿發(fā)紫，疼的叫?！?/p>

2.1.2 執(zhí)行力度不夠： P4：“開始每天壓關(guān)節(jié)4～5次，后來孩子叫嚷，慢慢就1～2次，現(xiàn)在也不壓了?！盤2：“出院前配了抗疤痕的藥膏，就沒一直堅(jiān)持鍛煉?！盤1：“女孩子大了，兒媳婦出去打工了，燙傷的地方也不巧，沒勤洗就又來醫(yī)院了?！盤7：“買的壓力衣，壓力套就用過幾次，每次穿的時(shí)候就鬧，后來沒辦法就閑置在家了?！?/p>

2.1.3 家庭凝聚力下降，家庭成員幸福感降低： P3：“自從小孩燙傷后，小兩口就經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事吵架?！盤6：“原先經(jīng)常一起帶孩子出去玩，現(xiàn)在最多是去醫(yī)院才一起了?！盤1：“都想不起來有什么高興的事了?！?/p>

2.2 客觀條件

客觀條件指人們生活的環(huán)境，包括物質(zhì)條件、生理?xiàng)l件和人際關(guān)系等。

2.2.1 獲得幫助渠道單一： P4：“我們是外地的，在這也是打工，除了去醫(yī)院還能找誰幫忙。”P5：“每天孩子就接觸家里幾個(gè)人，不肯和以前的朋友玩了，不知道還有沒有好的機(jī)構(gòu)?！盤3：“臉上瘢痕長的太難看了，想找好一點(diǎn)的醫(yī)院開刀，不然以后找工作都難?！?/p>

2.2.2 家庭負(fù)擔(dān)增加： P10：“現(xiàn)在得留一個(gè)家長在家照顧孩子，少一個(gè)上班的，經(jīng)濟(jì)上沒那么寬裕了?！盤2：“后面還要做手術(shù)，都是自費(fèi)，沒有可報(bào)銷的地方?！盤9：“精神壓力大呀，男孩子以后找對(duì)象不知道有沒有影響。”

2.2.3 社會(huì)接受度不夠： P6：“孩子現(xiàn)在有美丑意識(shí)了，再熱的天出門都要長衣長褲，怕被人看到疤痕?！盤4：“在幼兒園，有個(gè)別家長讓自己的孩子不要碰我們?！盤8：“瘢痕增生后皮膚又厚又硬，周邊孩子還會(huì)起外號(hào)?！?/p>

2.3 自我認(rèn)可

自我認(rèn)可指能理智的看待并接受自己的一切，不因外界的聲音悲傷和抱怨，而是積極追求人生目標(biāo)從而實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值并且獲得社會(huì)尊重。

2.3.1 抱怨和哀嘆： P8：“著火后就是他媽拉著孩子往樓下跑才被燒的，要是聽我的躲在廁所就沒事了，小孩到現(xiàn)在都討厭他媽?！盤7：“孩子一痛一癢就會(huì)拼命叫，拼命哭。”P2：“手這樣還這么玩球啊，連筷子都拿不穩(wěn)，都廢了?！?/p>

2.3.2 恥辱和自卑： P1:“現(xiàn)在都不愿意出門買東西了，只有晚上才敢上街。”P2:“不敢照鏡子，身上的皮難看死了?！盤5:“孩子不愿意在學(xué)校換衣服，寧愿憋著，回家說怕老師和同學(xué)看見傷疤?！?/p>

3 討論

強(qiáng)化體育鍛煉作為燒傷后輔助治療的手段，可有效減少攣縮松解的必要性[3]。燒傷后康復(fù)內(nèi)容，包括抗疤痕和恢復(fù)肢體功能，患兒則因燒燙傷后身體疼痛，外貌改變，產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)情緒。治療期間依從性較差，很難按醫(yī)囑要求完成疤痕和功能康復(fù)治療[4]。燒傷后功能鍛煉，從創(chuàng)面愈合后一個(gè)月開始，除去洗浴時(shí)間幾乎整天穿戴彈力衣或彈力襪，至少2.0 kPa的壓力作用于皮膚，加上關(guān)節(jié)活動(dòng)，使患兒產(chǎn)生極不舒適感，容易產(chǎn)生厭煩恐懼感，同時(shí)伴隨疼痛和枯燥。家庭成員因照顧不周導(dǎo)致兒童燒傷，懷愧疚心理，延續(xù)至出院返家，對(duì)患兒的要求幾乎有求必應(yīng)，鼓勵(lì)教育在疾病康復(fù)方面處于劣勢。逃避痛苦是人的本能，而問題并不會(huì)因逃避而減少，反而更多。中國教育的方式具備明顯優(yōu)勢，可鼓勵(lì)患兒表達(dá)鍛煉上的困難，尋找更適合個(gè)體的鍛煉方式，強(qiáng)制患兒正視并克服困難，往往能達(dá)到更好的效果。

多渠道，多形式幫助患兒康復(fù)，融入學(xué)習(xí)生活。融入學(xué)習(xí)生活環(huán)境，需具備兩個(gè)條件，即本人意愿和社會(huì)接納。燒傷患兒康復(fù)期，存在心理和外貌形象問題，從患兒燒傷開始到創(chuàng)面愈合需要幾周甚至數(shù)月，幾乎所有時(shí)間都局限在病房和家庭，接觸的對(duì)象除醫(yī)護(hù)人員就是家人，為緩解疼痛，家長多使用數(shù)碼類電子產(chǎn)品，分散注意力。兒童易產(chǎn)生精神疲乏，厭學(xué)，不愿接受新事物，可定期組織患兒以群體形式外出活動(dòng)，玩-學(xué)-練多形式結(jié)合。

負(fù)性情緒是康復(fù)進(jìn)程中最大的殺手，燒傷康復(fù)期負(fù)性情緒來源于自身生理情況和外界不良聲音。由于燙傷面積部位，程度的因素，患兒存在不同程度外貌改變和功能異常，繼而產(chǎn)生自卑心理，無法正視他人眼光，甚至拒絕接觸除家人以外的其他人，無法繼續(xù)安心的學(xué)習(xí)，正常社交。如何做好情緒管理，接受自身的不完美和抵御外部的傷害，避免社會(huì)退縮現(xiàn)象的發(fā)生是燒傷康復(fù)期兒童急需幫助的地方。

教育內(nèi)容的不同，側(cè)重點(diǎn)不同，根據(jù)患者個(gè)體情況做到有的放失。研究[5]表明，農(nóng)村兒童燒傷比例高于城市兒童，原因多為缺乏專職看護(hù)。家庭多為主干家庭，父母外出打工，患兒出院后多由祖父母照顧，鑒于年長者在知識(shí)，堅(jiān)守度，習(xí)慣上的差異，教育的內(nèi)容偏向于權(quán)威，適合權(quán)威性指導(dǎo)。城市家庭，多以核心家庭形式存在，父母教育程度相對(duì)較高，能給予患兒直接教育，就教育看護(hù)效果來說優(yōu)于前者，教育的內(nèi)容偏向于引入性指導(dǎo)。

護(hù)理人員需要明確送教上門的方法、對(duì)象、內(nèi)容和時(shí)間?；純杭捌浼覍倨骄谠簳r(shí)間2周及以上，經(jīng)歷身體和精神雙重壓力，對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生部分依賴感，且燒傷不同于其他疾病，出院后有6個(gè)月甚至2年的漫長恢復(fù)期。在漫長的恢復(fù)期，遵醫(yī)囑行為的執(zhí)行力度，對(duì)患兒的肢體功能恢復(fù)及心理健康影響較大，出院后家長作為患兒的直接照顧者，家長照顧過程中情感釋放和督促的方法，直接影響患兒身體恢復(fù)情況。通過對(duì)上述受訪者的調(diào)查，送教上門的對(duì)象不僅是兒童，還可以包括直接照顧者，甚至整個(gè)家庭成員。為了保證康復(fù)期兒童的護(hù)理質(zhì)量，需要醫(yī)護(hù)專業(yè)人員為整個(gè)家庭提供長期支持[6]，如拓展溝通渠道，完善反饋機(jī)制，豐富幫扶內(nèi)容等，讓家長及家庭成員掌握教育、康復(fù)訓(xùn)練方法與技巧[7]。

穩(wěn)定的家庭關(guān)系，能提高家庭抗壓力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。出院后情緒創(chuàng)傷持續(xù)存在，家庭功能和調(diào)整受到挑戰(zhàn)[8]。不僅患兒需面臨身體、心理問題，家庭其他成員原本的生活狀態(tài)也隨之改變，家庭成員原本穩(wěn)定的關(guān)系面臨挑戰(zhàn)。面對(duì)社會(huì)家庭經(jīng)濟(jì)的壓力，原本家庭的生活方式，工作方式改變，形成有形和無形的壓力。護(hù)理人員可以組織建立交流群，建立“燒傷兒童康復(fù)之家”，群主由高資歷的護(hù)士擔(dān)任，可以以圖片或視頻的形式組織群成員交流分享經(jīng)驗(yàn)，充分利用社會(huì)資源并做相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，同時(shí)也可以在社區(qū)開展家庭照顧培訓(xùn)項(xiàng)目[9]，幫助家庭走過逆境。

本研究通過質(zhì)性研究的方法，分析了10例燒傷兒童及家庭在康復(fù)期的需求，提出了主觀認(rèn)識(shí)、客觀條件、自我認(rèn)可3個(gè)主題，以此幫助了解該群體的需求并且針對(duì)性解決存在的問題，促進(jìn)患兒康復(fù)進(jìn)程同時(shí)緩解家庭壓力，使整個(gè)家庭向正性方向發(fā)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。