袁 凡, 陳 超, 陳 堃, 樊龍昌, 余 遙, 羅愛林

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430030)

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，因早期病情隱匿，超過80%的患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期[1]，其5年生存率低于5%，死亡率幾乎達(dá)100%[2]。超過50%的胰腺癌伴有疼痛，疼痛是影響胰腺癌患者生存時間和生活質(zhì)量的主要原因之一[3]，持續(xù)劇烈疼痛不僅影響其生理和情緒狀態(tài)，更可能導(dǎo)致患者拒絕治療甚至自殺。為提高生存質(zhì)量，延長壽命，緩解病情進(jìn)展，癌痛的治療顯得尤為重要。研究指出，長期使用傳統(tǒng)的阿片類藥物可導(dǎo)致中樞敏化、免疫力低下、認(rèn)知功能障礙等諸多問題，對于藥物治療不滿意、效果不佳且神經(jīng)阻滯治療有效的患者，有必要在三階梯療法第三階梯甚至更早采用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)毀損治療[4-5]。腹腔神經(jīng)叢毀損療法是指用化學(xué)藥物、射頻熱凝、外科手術(shù)等方法破壞腹腔神經(jīng)叢的功能，達(dá)到治療頑固性疼痛的目的，具有安全性高、效果顯著、治療后能顯著減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量等諸多優(yōu)點[6]。腹腔神經(jīng)叢毀損需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確定位腹腔神經(jīng)叢所在位置，因技術(shù)操作復(fù)雜，通常需要麻醉護(hù)士的有效配合協(xié)助治療。本院2018年6月—2019年6月收治32例胰腺癌疼痛患者，均行CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，現(xiàn)總結(jié)整個治療期間的護(hù)理配合經(jīng)驗，為臨床麻醉護(hù)士進(jìn)行神經(jīng)毀損手術(shù)的護(hù)理配合規(guī)范提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

本組32例胰腺癌患者均擇期行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，其中男22例，女10例；年齡38～70歲，其中>60歲的患者18例。32例胰腺癌患者中13例由腫瘤科收治、麻醉科會診后行治療，19例患者由麻醉科門診直接收治；22例患者自述對前期鎮(zhèn)痛藥物治療效果不滿意，10例患者前期治療期間采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，副作用難以忍受。患者均擬在CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)。

術(shù)前相關(guān)檢查顯示無腹腔神經(jīng)叢毀損禁忌癥，符合治療標(biāo)準(zhǔn)后，患者簽署知情同意書。術(shù)前檢查凝血功能、心電圖、胸部X片及血常規(guī)，建立靜脈通道和生命體征監(jiān)測?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于T11～L1節(jié)段行CT橫斷掃描，定位準(zhǔn)確后，用23G穿刺針穿刺至腹腔神經(jīng)叢處，注入碘海醇和利多卡因注射液合劑，CT顯示位置準(zhǔn)確無誤、出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果且無相關(guān)的并發(fā)癥后，注入無水乙醇，使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維脫水、變壞甚至壞死，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到治療目的，然后注入0.5%羅哌卡因緩解無水乙醇引起的急性疼痛。

32例患者在CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)效果顯著，治療過程順利，未出現(xiàn)局麻藥中毒，治療后未出現(xiàn)氣胸、截癱、腹瀉、局部感覺異常等并發(fā)癥，治療前患者平均疼痛視覺模擬評分(VAS)為(9.54±2.38)分，治療后患者平均VAS評分(1.26±0.36)分?；颊呔谥委熀罅粲^4 h后安全轉(zhuǎn)出至腫瘤科行后續(xù)治療，治療后1周隨訪，平均VAS評分為(3.35±0.72)分。

2 護(hù)理

2.1 治療前準(zhǔn)備

2.1.1 評估患者： ①治療前完善相關(guān)檢查；詳細(xì)瀏覽病歷資料了解病情，與患者充分進(jìn)行溝通，治療前進(jìn)行患者的訪視和宣教。腹腔神經(jīng)毀損作為新型的疼痛治療方法，具有安全性高、治療疼痛效果顯著等特點，但因患者個體差異，神經(jīng)走向的位置有差異，需要在CT機器引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位神經(jīng)叢，操作難度大。治療前需要充分告知患者操作的過程，讓患者對操作有具體的認(rèn)知，講解治療中可能產(chǎn)生的不適以及神經(jīng)毀損可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等。在患者選擇神經(jīng)毀損療法前，一定要把各種利弊和風(fēng)險講透徹，由患者及家屬充分權(quán)衡利弊并簽字認(rèn)可后方可實施治療[4]。治療前囑患者排便，緩解患者的焦慮情緒。仔細(xì)閱覽患者的各項影像學(xué)檢查資料，了解患者腹腔臟器的基本形態(tài)。腹腔神經(jīng)叢毀損需經(jīng)后方入路進(jìn)針，雖有研究[5]表明CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間盤斜入路內(nèi)臟神經(jīng)毀損被認(rèn)為可減少巨大內(nèi)臟異常的患者截癱、氣胸、肝腎損傷并發(fā)癥，但仍然不排除出現(xiàn)因患者臟器位置異常而給治療帶來的巨大風(fēng)險。治療前要充分了解患者的腹腔臟器的形態(tài)，減少治療的風(fēng)險，增加治療的安全性。②準(zhǔn)確評估患者的心理狀況：癌癥患者因疾病的困擾承擔(dān)的心理負(fù)荷較大，治療前要積極疏導(dǎo)患者，講解配合對治療的重要性，取得患者的信任?；颊哌M(jìn)行神經(jīng)毀損應(yīng)在全程清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，這無形中對患者的心理造成壓力和恐懼，患者可能將術(shù)中產(chǎn)生的不適(疼痛、心慌)認(rèn)定為治療失敗，更甚者擔(dān)心治療后仍然效果不佳等，治療中醫(yī)生交談和操作也易引起患者的恐慌，因此，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的心理承受能力，把握患者對治療的預(yù)期，提高患者對疼痛治療的信心。

2.1.2 物品準(zhǔn)備： 準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、消毒包、中單、洞巾、消毒碗、卵圓鉗、23G穿刺針、注射器(5 mL、10 mL各2支)、碘伏、紗布、手術(shù)衣、無菌手套、記號筆等。準(zhǔn)備硬質(zhì)喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道、簡易呼吸囊、吸引管等急救物品，以應(yīng)對治療中產(chǎn)生的突發(fā)情況。

2.1.3 藥品準(zhǔn)備： 準(zhǔn)備2%利多卡因注射液、1%羅哌卡因注射液、0.9%氯化鈉注射液、無水乙醇、碘海醇等常規(guī)藥品。準(zhǔn)備腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、20%脂肪乳劑等搶救藥品，以應(yīng)對神經(jīng)毀損過程中因交感神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)的低血壓、局麻藥中毒反應(yīng)。抽藥前后與麻醉醫(yī)生進(jìn)行雙人核對無誤后，貼好標(biāo)簽置入無菌盤內(nèi)備用。

2.2 治療中配合

2.2.1 患者體位及儀器設(shè)備管理： 綜合評估患者的情況，根據(jù)患者對治療的耐受程度、治療的方便性、患者的舒適性，采取合適的體位。本組中患者均能耐受治療，取俯臥位，雙手向頭部伸展，保持頭略微5 ℃后仰，確保頸部舒適和氣道暢通，監(jiān)護(hù)儀置于患者足側(cè)，數(shù)據(jù)采集屏幕面向操作者，方便手術(shù)醫(yī)生在CT機器進(jìn)行定位時觀察患者的生命體征。

2.2.2 治療配合： 為患者建立靜脈通道，行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧，連接好負(fù)壓吸引裝置(備用)，備好搶救物品，充分暴露手術(shù)視野，方便麻醉醫(yī)生操作。協(xié)助患者取俯臥位，注意保暖和保護(hù)患者隱私，雙手置于頭部上方。協(xié)助麻醉醫(yī)生消毒穿刺部位(消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側(cè)至腋中線)，鋪中單，穿手術(shù)衣，戴無菌手套。麻醉護(hù)士戴無菌手套配置所需藥物，配置后置于無菌盤。穿刺針到達(dá)目標(biāo)部位后注入造影劑2 mL，CT行斷層掃描，查看造影劑分布，再次確定穿刺位置準(zhǔn)確無誤。麻醉護(hù)士評估患者，如患者疼痛評分降低、無其他不適，告知患者此時勿動。協(xié)助麻醉醫(yī)生注入無水乙醇，隨后注入0.5%羅哌卡因，緩解無水乙醇引起的燒灼痛。治療全程密切觀察患者的面色、呼吸、循環(huán)等，及時評估患者的感受與狀態(tài)，確?；颊吲浜现委熀蜔o并發(fā)癥發(fā)生，及時反饋治療效果，以便確?；颊叩陌踩?。告知患者治療結(jié)束后保持俯臥位2 h，以確保治療效果。不能實施俯臥位的患者可以采取前入路穿刺方法，部分研究[7]報道前入路的安全性更高。

2.3 神經(jīng)毀損相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理

2.3.1 局部疼痛： CT引導(dǎo)下神經(jīng)叢毀損術(shù)雖能有效治療患者的癌性疼痛，但治療中會產(chǎn)生穿刺時局部損傷引起的疼痛和注入無水乙醇引起的燒灼感。穿刺前做好局部浸潤麻醉，穿刺成功注入無水乙醇后，采取局麻藥對局部進(jìn)行神經(jīng)阻滯，以減輕注射無水乙醇后產(chǎn)生的強烈刺激[8-9]。確保穿刺過程中患者無劇烈的體位改變尤為重要，尤其是在神經(jīng)毀損關(guān)鍵時間節(jié)點，能夠保證治療中效果，避免神經(jīng)滅活不全、損傷周圍神經(jīng)。麻醉醫(yī)生穿刺過程中，麻醉護(hù)士密切關(guān)注患者疼痛情況。

2.3.2 常見和罕見并發(fā)癥： 本組中有3例患者在治療后出現(xiàn)了直立性低血壓。腹腔神經(jīng)叢毀損后交感神經(jīng)抑制，腹腔臟器的血管擴張，血容量相對不足，回心血量減少，患者容易出現(xiàn)低血壓的癥狀。其中2例患者給予膠體進(jìn)行容量擴充處理后密切觀察血壓的變化，另1例患者因血壓驟降立即給予血管活性藥物處理。3例患者經(jīng)處理后臥床休息，觀察1 h后患者無不適、血壓恢復(fù)正常，安全返回病房，其他患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。其他相關(guān)治療報道中，短暫腹瀉、治療部位膿腫有所提及，但并不嚴(yán)重，對癥處理后尚可[10]。局部麻痹、感覺異常、氣胸、血尿、肩下垂等并發(fā)癥相關(guān)研究報道的發(fā)生率不到2%[4]。治療中準(zhǔn)確地評估患者的情況，及時地識別并做相應(yīng)的處理，能有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥包括下肢感覺異常、運動能力缺失、截癱、膀胱/腸道控制喪失，這些癥狀雖少見、但較為嚴(yán)重，產(chǎn)生的原因可能為藥物擴散進(jìn)入硬膜外腔內(nèi)或進(jìn)入神經(jīng)鞘內(nèi)，或累及神經(jīng)根、損傷脊髓供血的大動脈?；颊吡己玫呐浜?、麻醉護(hù)士精細(xì)的準(zhǔn)備和全程監(jiān)測與管理、麻醉醫(yī)生精準(zhǔn)的定位和操作有助于避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

3 討論

CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)是近年來治療胰腺癌患者疼痛的新技術(shù)，治療方法總體安全，循證分析顯示，其治療控制胰腺癌疼痛得分2A+(高水平證據(jù)、積極推薦)[12]，為疼痛?？漆t(yī)生治療癌性疼痛提供了一種新的治療思路。為促進(jìn)CT引導(dǎo)下神經(jīng)毀損術(shù)治療的精準(zhǔn)性和精細(xì)性，規(guī)范治療和發(fā)展，麻醉護(hù)士應(yīng)熟悉神經(jīng)毀損治療中患者的管理、監(jiān)測和護(hù)理配合流程，明確自身角色定位，掌握各環(huán)節(jié)時所要達(dá)到的治療效果和患者的情況，早期及時發(fā)現(xiàn)和識別可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，準(zhǔn)備搶救所需的藥品和物品，優(yōu)化治療中儀器設(shè)備及物品的準(zhǔn)確擺放和合理的空間布局，治療全程給予患者心理疏導(dǎo)，提高并發(fā)癥識別能力，提高對治療中重要節(jié)點效果的準(zhǔn)確反饋力，必要時協(xié)助麻醉醫(yī)生搶救，確保神經(jīng)毀損治療的安全性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。