吳曉霞, 董芳紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 浙江 杭州, 310002)

黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病，其中最重要的措施之一便是通過(guò)健康教育普及健康知識(shí)，提升公民素養(yǎng)[1]。健康教育是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，每花1 美元用于患者健康教育服務(wù)上，就會(huì)省6 美元醫(yī)療費(fèi)用[2]，說(shuō)明健康教育是一項(xiàng)投資少、產(chǎn)出高、效益好的保健措施。研究[3]顯示，在患者的住院需求中，現(xiàn)有的健康教育不能滿足臨床住院患者的需求，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)健康教育，注重健康技能的提高和對(duì)健康行為的監(jiān)督，以期提高民眾健康素養(yǎng)水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。以往的經(jīng)驗(yàn)顯示，部分患者會(huì)在健康教育后馬上遺忘其中40%～80%信息，而記住的信息中又有一半是錯(cuò)誤的[4]。因此，針對(duì)不同健康素養(yǎng)程度的患者，需要制定合理的宣教方法來(lái)提高患者對(duì)健康教育信息的汲取度。Teach-back又名回授法，是通過(guò)醫(yī)患之間雙向信息傳遞，不斷糾正和完善患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到信息的有效溝通的方法[5]。Teach-back被美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)、醫(yī)療保健所等多個(gè)機(jī)構(gòu)認(rèn)可[6-7]，并且效果顯著。本文綜述Teach-back在國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，以期為我國(guó)Teach-back 在臨床實(shí)踐上的應(yīng)用提供理論依據(jù)，更好的開(kāi)展健康教育工作。

1 Teach-back方法的概述

1.1 Teach-back方法的概念

Teach-back是一種宣教者用非專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)對(duì)知識(shí)進(jìn)行分段講解或演示后，讓患者用自己的語(yǔ)言或演示來(lái)反饋對(duì)所學(xué)健康知識(shí)的認(rèn)知，通過(guò)評(píng)估患者對(duì)其掌握程度的情況，識(shí)別患者不正確以及還未掌握的知識(shí)內(nèi)容；通過(guò)個(gè)體化的宣教后，讓患者再次進(jìn)行信息的反饋，如此循環(huán)，直至患者能夠正確理解宣教內(nèi)容的方法[7-8]。Teach-back是一個(gè)雙向傳遞信息的模式，不是簡(jiǎn)單的對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，而是對(duì)宣教者自身解釋健康相關(guān)概念是否清楚的一個(gè)檢驗(yàn)方式[9]。

1.2 Teach-back方法的操作流程

Teach-bak方法包括5個(gè)步驟。①健康宣教：將知識(shí)分成小塊對(duì)患者進(jìn)行宣教，每次2～3個(gè)知識(shí)點(diǎn)為宜。②評(píng)估：讓患者用自己的話陳述宣教內(nèi)容或向護(hù)士演示新技能，從而評(píng)估患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度。如果他們重復(fù)了宣教者的語(yǔ)言，他們可能是對(duì)這個(gè)知識(shí)點(diǎn)還未理解的?？梢宰尰颊邊⒖贾v義或者宣教資料，但是要確保患者是用自己理解的語(yǔ)言進(jìn)行陳述的，而不是一字不差的念參考資料。③澄清和再教育：對(duì)患者有誤解或不懂的地方進(jìn)行澄清或教育。再次澄清時(shí)，要用與原先不一樣的方法進(jìn)行講解。如果重復(fù)了好幾遍患者都不能掌握，那么可以讓患者家屬參與或者此次暫緩宣教下次再講；④復(fù)評(píng)：再次評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度。如有必要再對(duì)患者進(jìn)行②③④步驟的重復(fù)。⑤理解：當(dāng)確認(rèn)患者對(duì)健康知識(shí)清晰掌握后，詢(xún)問(wèn)患者“你還有其他問(wèn)題嗎？”[8,10-12]。在第5個(gè)步驟結(jié)束的時(shí)候，再為患者和家屬提供一個(gè)澄清的機(jī)會(huì)。

1.3 有效使用Teach-back的注意事項(xiàng)

Teach-back的注意事項(xiàng)：①要用關(guān)懷的聲音和態(tài)度；②要有舒適的肢體語(yǔ)言和恰當(dāng)?shù)难凵窠涣?；③用通俗易懂的語(yǔ)言；④讓患者用自己的語(yǔ)言向我們陳述所學(xué)知識(shí)；⑤采用開(kāi)放性的問(wèn)題讓患者回答；⑥避免向患者提問(wèn)“是”或“否”的是非題；⑦向患者強(qiáng)調(diào)你不是在對(duì)他們進(jìn)行測(cè)試或提問(wèn)，你只是在檢驗(yàn)自己是否向患者解釋清楚了這個(gè)概念；對(duì)知識(shí)解釋的足夠清楚是你的責(zé)任；⑧如果患者不能正確的復(fù)述知識(shí)點(diǎn)，再次向患者解釋并且再次評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的接受程度；⑨使用讀者能夠接受的印刷材料；⑩記錄Teach-back的使用情況和患者對(duì)Teach-back的反應(yīng)[8]。

2 Teach-back 方法在國(guó)外患者健康教育中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 提高患者自我管理能力

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球死于慢性病的患者占所有死亡原因的63%[13]。有效的自我管理能控制病情，提高患者治療依從性，延緩并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[14]。國(guó)外研究者通過(guò)對(duì)50名乳腺癌患者進(jìn)行自我管理項(xiàng)目訓(xùn)練，干預(yù)組使用Teach-back方法對(duì)患者進(jìn)行8～11次小節(jié)課程的干預(yù)，每一小節(jié)干預(yù)時(shí)間持續(xù)1.5～2 h不等；對(duì)照組按照常規(guī)方法進(jìn)行同期培訓(xùn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的平均幸福指數(shù)從37.2上升到62.9，而對(duì)照組的平均幸福指數(shù)從41.4下降到29.8[15]。越南一項(xiàng)對(duì)353名心力衰竭患者進(jìn)行自我管理教育的研究[16]中，干預(yù)組采用Teach-back的方法進(jìn)行60 min左右關(guān)于心力衰竭自我護(hù)理知識(shí)以及心力衰竭手冊(cè)的講解，此外提供體重秤、日記本以便于記錄每天的體質(zhì)量、液體攝入量、血壓和藥物服藥情況；出院兩周后使用Teach-back方法進(jìn)行20 min左右的隨訪電話。對(duì)照組則接受常規(guī)護(hù)理和心力衰竭手冊(cè)的講解。結(jié)果顯示，干預(yù)組的知識(shí)水平和自我護(hù)理水平明顯高于對(duì)照組。Ahmadidarrehsima等[17]對(duì)乳腺癌患者提供相關(guān)基本知識(shí)，包括藥物、飲食、活動(dòng)角色領(lǐng)域的自我管理技能，結(jié)果顯示，使用Teach-back教育的乳腺癌患者不僅在自我管理能力方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，而且對(duì)于患乳癌后的疾病不確定感具有緩解作用。一項(xiàng)納入785名慢性阻塞性肺部疾病患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究[18]顯示，使用Teach-back能夠有效提高患者吸入器的使用準(zhǔn)確率。由此可見(jiàn)，使用Teach-back方法對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育，不僅能夠提高癌癥患者的幸福指數(shù)，還能提高患者出院后居家護(hù)理的依從性，顯著改善自我管理能力。

2.2 促進(jìn)理解，提高患者健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指獲取、理解和使用醫(yī)療信息或服務(wù)以做出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策和判斷以保持或促進(jìn)健康的能力，慢性疾病的患者知識(shí)掌握度與健康素養(yǎng)水平的高低呈正相關(guān)[19]。從個(gè)人層面的來(lái)講，健康素養(yǎng)側(cè)重于患者、家庭和衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通質(zhì)量和護(hù)理策略[20]。Kripalani等[21]對(duì)低文化的冠心病患者進(jìn)行知情同意和隱私信息教育，發(fā)現(xiàn)參與者能夠在第一次教育中正確地反饋知情同意內(nèi)容和隱私信息的概率為57%到93%。對(duì)反饋錯(cuò)誤的患者進(jìn)行Teach-back方法的再教育，最終所有參與研究的患者100%對(duì)知情同意內(nèi)容信息能夠掌握。一項(xiàng)對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行慢性乙肝疾病傳播、自然史、流行病學(xué)和預(yù)防以及臨床管理疾病知識(shí)的健康教育研究[22]中，干預(yù)組使用Teach-back方法開(kāi)展健康教育，其知識(shí)得分較干預(yù)前明顯上漲，而對(duì)照組在教育前后得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一個(gè)月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的知識(shí)記憶得分雖然有下降，但是仍然比干預(yù)前得分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究[23]顯示，低文化素養(yǎng)的患者在宣教過(guò)程中需要更多輪知識(shí)的回授才能正確的掌握有效知識(shí)。Teach-back能夠通過(guò)患者的反饋使宣教者知曉患者的知識(shí)漏洞，與患者進(jìn)行更高效的信息交流，提升患者運(yùn)用健康知識(shí)的能力，從而提高患者的健康素養(yǎng)。

2.3 降低再住院率

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心將“再住院”定義為從同一家或另一家附屬醫(yī)院出院后30 d內(nèi)進(jìn)入附屬醫(yī)院。再住院導(dǎo)致患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心降低，同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者出院后30 d內(nèi)再入院與多種因素有關(guān)，缺乏疾病知識(shí)、行為、技術(shù)的支持是其中一個(gè)重要的原因[24-25]。但是如果對(duì)患者進(jìn)行有效的教育，使其了解出院計(jì)劃，可以使患者再入院率的可能性降低30%[26]。一項(xiàng)采用Teach-back法對(duì)心衰患者出院指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行3 d分3個(gè)維度干預(yù)的研究[26]中，第1日是對(duì)掌握知識(shí)的評(píng)估，了解患者或者照顧者知識(shí)的掌握程度；第2日是對(duì)態(tài)度的評(píng)估，讓患者或照顧者知曉采取這種措施的原因；第3日是對(duì)行為的評(píng)估，讓患者或照顧者知曉出院后根據(jù)個(gè)人生活方式選擇合適的措施。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Teach-back能降低再入院率，縮短平均住院時(shí)間。Ryan-Madonna等[27]先對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一段時(shí)間的Teah-back方法培訓(xùn)，然后讓這部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，大多數(shù)接受回訪的患者或者照顧者表示，他們現(xiàn)在對(duì)照顧任務(wù)很有自信心，這與干預(yù)前相比增加了23%，得分超過(guò)了該機(jī)構(gòu)設(shè)定的80%的基準(zhǔn)。最后從患者結(jié)局指標(biāo)顯示，在實(shí)施Teach-back干預(yù)后，對(duì)照組住院率為7.5%，干預(yù)組住院率為5.7%。Buerck等[28]使用Teach-back法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行卒中知識(shí)的健康宣教干預(yù)后，患者的HCAHPS滿意度評(píng)分，從2015年的62.1%提高到2017年的71.7%，再住院率從2015年的9.0%下降到2017年的5.8%。一項(xiàng)納入五個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，Teach-back能有效降低患者30 d的再住院率[29]。Teach-back通過(guò)讓患者及照護(hù)家屬正確理解并掌握疾病和照顧相關(guān)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者的問(wèn)題，提高患者居家水平的質(zhì)量和安全性，從而降低患者再住院率。

3 Teach-back方法在國(guó)內(nèi)患者健康教育中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

國(guó)外Teach-back方法的研究已經(jīng)較為成熟，但是國(guó)內(nèi)尚在初級(jí)階段。2012年，國(guó)內(nèi)第首次使用Teach-back方法宣教，程愛(ài)瓊等[30]對(duì)“三無(wú)” 肺結(jié)核患者的飲食、藥物、復(fù)查及生活習(xí)慣等知識(shí)采用反饋式健康教育，與對(duì)照組相比，這3方面的知識(shí)掌握程度上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穆紅等[31]對(duì)40名髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者，在出院前3天，使用專(zhuān)科教育視頻的基礎(chǔ)上結(jié)合回授法進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，每次不超過(guò)30 min，每天1～2次，出院后微信隨訪，并根據(jù)患者需求進(jìn)行反饋，在隨訪后1個(gè)月、3個(gè)月的Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分中，干預(yù)組明顯高與對(duì)照組。喬倩等[32]對(duì)肺癌術(shù)后患者合并COPD患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰3部分呼吸功能的宣教指導(dǎo)，結(jié)果顯示，接受回授法的患者其正確掌握程度率比對(duì)照組分別高出29.7%、27.5%和19.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Teach-back的使用，提高了患者的康復(fù)能力。在促進(jìn)知識(shí)掌握上，一項(xiàng)納入42例老年手術(shù)患者的研究[33]顯示，使用Teach-back方法對(duì)其進(jìn)行30 min的術(shù)前訪視，結(jié)果顯示干預(yù)組患者對(duì)宣教內(nèi)容掌握的正確率隨著反饋的次數(shù)而逐漸增高；干預(yù)組患者對(duì)宣教內(nèi)容的執(zhí)行正確率也明顯高于對(duì)照組。陳姝怡等[34]對(duì)腦卒中患者和家屬健康宣教過(guò)程，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的健康教育下，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和藥物掌握程度較差，分別是48.6%和47.8%。該項(xiàng)研究者將回授法分成3個(gè)步驟，然后對(duì)患者進(jìn)行宣教，對(duì)回授法流程中每一步操作實(shí)施后再次對(duì)掌握程度進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在回授法的第2步流程操作后，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和藥物掌握程度分別是36.2%和44.9%，在回授法的第3步流程操作后患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和藥物掌握程度分別是15.2%和7.3%。表明回授法有助于提高患者和家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。吳遼芳等[35]對(duì)護(hù)士進(jìn)行Teach-back方法的培訓(xùn)，然后使用該方法對(duì)住院期間的患者進(jìn)行關(guān)于低血糖表現(xiàn)和處理、口服降糖藥、胰島素注射要點(diǎn)的宣教，在知曉率上，干預(yù)組明顯高于對(duì)照組。一項(xiàng)對(duì)腹膜透析患者實(shí)施Teach-back方法的飲食教育研究[36]顯示，住院期間，每次40 min的干預(yù)；居家期間，通過(guò)微信手段進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；門(mén)診隨訪時(shí)，對(duì)患者使用Teach-back教育模式進(jìn)行綜合指導(dǎo)。3個(gè)月后，干預(yù)組腹膜透析患者的飲食依從態(tài)度總分、飲食依從行為總分以及3日飲食日記結(jié)果中蛋白質(zhì)、總熱量、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)生不良率等與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在慢性疾病的應(yīng)用上，Teach-back結(jié)合現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)手段，能有效提升患者得自我管理能力。

4 小結(jié)

本文對(duì) Teach-back的概念、實(shí)施步驟、注意事項(xiàng)進(jìn)行了闡述，總結(jié)了近幾年國(guó)內(nèi)外的研究應(yīng)用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國(guó)外使用Teach-back 方法進(jìn)行健康教育的研究無(wú)論是形式還是結(jié)局指標(biāo)都較豐富。而國(guó)內(nèi)的研究尚處于初始階段，對(duì)于慢性疾病管理、生活質(zhì)量的研究較少，未能被廣泛推廣到臨床患者健康教育領(lǐng)域。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及，今后的研究方向，可以利用互聯(lián)網(wǎng)形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，探討使用 Teach-back對(duì)患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期影響。綜上所述，Teach-back作為宣教方法，通過(guò)雙向信息的傳遞能夠提高患者宣教知曉率，提高患者對(duì)慢性疾病的自我管理能力、健康素養(yǎng)，降低患者的再住院率。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)和聯(lián)合委員會(huì)等都贊成使用回授式教學(xué)作為國(guó)家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[37]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)Teach-back的使用研究不多見(jiàn)，希望該方法能夠被更多醫(yī)護(hù)工作者知曉應(yīng)用，以提高健康教育的質(zhì)量，更好的保障患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。