曾夢琴, 厲春林

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后較常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其繼發(fā)感染率約10%，病死率可高達(dá)57%[1]。大量使用抗生素會降低機(jī)體免疫功能，增加了細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致多重耐藥性發(fā)生。復(fù)雜的藥物治療容易引起藥物不良反應(yīng)，其中剝脫性皮炎又稱毒性表皮松解癥和壞死性藥疹，是一種罕見且嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，與應(yīng)用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥物以及巴比妥酸鹽有關(guān)[2]。剝脫性皮炎發(fā)病急，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，患者皮膚脫落呈鱗片狀或落葉狀，除皮損外極易導(dǎo)致感染、臟器功能不全，甚至死亡。本研究總結(jié)了1例腦室腫瘤并發(fā)顱內(nèi)感染合并嚴(yán)重剝脫性皮炎患者的護(hù)理資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，27歲，2019年7月13日于外院行開顱四腦室內(nèi)占位性病變切除術(shù)+腦室外引流術(shù)，術(shù)后患者頭枕后部傷口多次出現(xiàn)腦脊液漏，使用多種抗生素聯(lián)合抗感染治療效果不佳，送檢痰培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)，結(jié)果為多重耐藥的鮑曼不動桿菌。術(shù)后29 d以“重癥顱內(nèi)感染”收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科。入院后，根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)(皮試陰性)、硫酸阿米卡星抗感染治療。術(shù)后30 d凌晨1點(diǎn)護(hù)士交接班時，見患者上半身散在紅疹伴突起，立即通知醫(yī)生，查體溫39 ℃，患者大量出汗，懷疑汗疹可能，遵醫(yī)囑暫觀察。下午2點(diǎn)，護(hù)士翻身擦洗患者，見皮疹迅速融合發(fā)展，右手上臂外側(cè)大面積充血性皮疹伴10 cm×8 cm水泡脫皮，基底呈淡紅色，右手臂內(nèi)測7 cm×8 cm高張力性水泡充滿液體。左手上臂散在紅疹伴水泡部分破潰，上半身散在紅疹伴小而致密的水泡。立即停用抗炎藥物。患者呼吸困難，血氧飽和度下降，當(dāng)晚立即急診全麻下行氣管切開術(shù)。術(shù)后31 d在前一日皮損基礎(chǔ)上，新增上半身紅疹增多伴水泡破潰滲液，背后大面積紅疹伴肩中部5 cm×5 cm脫皮滲液明顯，陰囊部皮膚破潰滲液，下半身皮膚散在紅疹未見脫皮，請皮膚科會診，確診為重癥藥物性剝脫性皮炎。實驗室檢查示：血紅蛋白95 g/L，紅細(xì)胞3.78×1012/L，白蛋白27.6 g/L。術(shù)后32 d改用利奈唑胺、替加環(huán)素、多粘菌素控制感染?；颊呷朐汉笸ㄟ^腦室引流管、隔離管理，顱內(nèi)感染得到有效控制，腦脊液培養(yǎng)為陰性。通過嚴(yán)格的氣道管理，患者痰液減少、稀薄，肺部感染得到控制，痰液培養(yǎng)為陰性。通過腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)結(jié)合的營養(yǎng)支持方式，患者血紅蛋白逐漸升至出院前的119 g/L，白蛋白達(dá)到38.6 g/L。術(shù)后45 d，患者意識清楚，體溫正常，痰液和腦脊液培養(yǎng)均為陰性，四肢肌力為4級，轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 腦室外引流置管期間的護(hù)理

整個引流裝置內(nèi)與顱內(nèi)要形成一個無菌系統(tǒng)。定期更換引流切口敷料、更換引流瓶，更換敷料、引流瓶時，嚴(yán)格無菌操作，防止皮膚細(xì)菌經(jīng)引流切口或逆流感染，從而有效地減少顱內(nèi)感染的發(fā)生?；颊哳^枕部墊無菌治療巾，形成一個無菌區(qū)域，隨時觀察敷料有無滲液污染，若有滲液及時通知醫(yī)生更換傷口敷料，袁波等[3]認(rèn)為敷料層數(shù)要>4層，并完全覆蓋切口，用繃帶纏裹或用頭套固定好，防治患者因躁動和摩擦導(dǎo)致紗布敷料移位或脫落，從而使傷口暴露于床鋪，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

2.2 氣道管理

根據(jù)患者的痰液分級，選擇合適的氣道濕化方式。本例患者痰液為三度，使用文丘里吸氧裝置濕化法，主要由文丘里空氧混合閥、呼吸機(jī)加溫濕化器和呼吸機(jī)管路組成，中心供氧裝置接流量表濕化瓶接文丘里空氧混合閥，連于呼吸機(jī)的濕化器，并按照通氣順序相連接。另外，通過使用文丘里，每日使用1 500 mL滅菌純化水進(jìn)行氣道濕化，也可作為患者大量體液丟失后一個體液供給來源。每天使用吸入用異丙托溴銨溶液(愛全樂)2 mL加吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施)3 mL霧化吸入，以稀釋痰液、減輕氣道炎癥。采用氣切面罩，防止痰液噴射到胸前及雙上肢的皮膚，造成交叉感染。每班接班時使用氣囊壓力監(jiān)測表，測量氣囊壓力。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的相關(guān)指南推薦壓力為25～30 cm H2O[4]，既能保證正壓通氣的效率，也可防止氣囊壓力過高引起的氣道損傷，防止口腔分泌物下流至氣道。剝脫性皮炎期間，因氣道內(nèi)可發(fā)生皮疹，導(dǎo)致氣道水腫和黏膜損傷，應(yīng)適當(dāng)降低抽吸壓力，并將抽吸壓力調(diào)整到200 mm Hg，以防吸痰時氣道黏膜出血。

2.3 保護(hù)性隔離的管理

剝脫性皮炎因大面積皮膚損害而導(dǎo)致創(chuàng)面暴露極易感染，控制創(chuàng)面的二次感染是成功治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。室內(nèi)可放置加濕器和溫濕度器，保持室內(nèi)室溫在25 ℃左右，濕度在40%～60%，確保室內(nèi)空氣的有效流通，由于患者是鮑曼不動桿菌的耐藥人群，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑給予床邊隔離。床邊物品做到專人專用，地面用濃度為500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行地面的消毒，每日3次；用洗必泰消毒濕巾對床邊所有的物品進(jìn)行擦拭消毒，每日3次。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生無菌操作，接觸患者佩戴無菌手套。

2.4 剝脫性皮炎的護(hù)理

2.4.1 皮損護(hù)理： ①皮疹期的皮膚護(hù)理：給予地塞米松5 mg加生理鹽水至250 mL，濕潤無菌紗布外敷于僅有皮疹的皮膚，每2 h1次，保持皮膚的濕潤，避免皮疹進(jìn)一步擴(kuò)散融合。②水腫滲出期的皮膚護(hù)理：先用0.5%碘伏進(jìn)行消毒，再用無菌注射器在水泡的最低點(diǎn)抽取內(nèi)部液體，泡內(nèi)不易抽吸的液體采用無菌棉簽輕輕捻出，盡量保證泡皮的完整性。③泡皮已經(jīng)脫落的皮膚護(hù)理：先用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，選用0.5%碘伏對創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行消毒后，再用比創(chuàng)面大1～2 cm的優(yōu)拓敷料濕敷，中層使用凡士林紗布，外層覆蓋比優(yōu)拓敷料邊緣略大2～3 cm的6～8層干無菌紗布用紗布條進(jìn)行包裹打結(jié)纏繞，禁用膠布類物品，給創(chuàng)面創(chuàng)造一個良好的濕性愈合環(huán)境，同時避免了痰液的污染。此類皮損換藥頻率為每日1次。

2.4.2 黏膜的護(hù)理： ①眼部皮膚的護(hù)理：每日用生理鹽水沖洗眼睛，注意沖洗時動作要輕柔， 并觀察角膜有無穿孔、結(jié)膜粘連等。每日滴地塞米松磷酸鈉滴眼液預(yù)防結(jié)膜水腫，每天2次，該例患者未出現(xiàn)球結(jié)膜水腫。②口腔黏膜的護(hù)理：由于糖皮質(zhì)激素的大量運(yùn)用，存在真菌感染的危險，用蘸有生理鹽水的棉球輕柔地清潔口腔創(chuàng)面，再用2%碳酸氫鈉溶液濕潤的棉球清潔口腔。為了防止口唇脫皮后粘連，利用制菌霉素甘油涂抹口腔，一日3次，然后將凡士林紗布置于上下唇之間。③陰囊皮膚的護(hù)理：留置尿管，防止尿液對皮膚的刺激，使用溫水清潔尿道口周圍，每日2次。陰囊皮疹處使用地塞米松5 mg+生理鹽水250 mL濕潤無菌紗布濕敷，同時用兩條厚毛巾折疊成塊狀外用無菌紗布包裹，置于陰囊下抬高陰囊預(yù)防水腫和皮損粘連，兩腿之間夾較厚較軟的枕頭，使陰囊得到充分暴露。

2.4.3 翻身與活動： 為了保證患者使用的物品盡可能無菌，每日將清潔的床單、被套、衣服送入消毒供應(yīng)室進(jìn)行高壓蒸汽滅菌以供患者單獨(dú)使用。翻身活動時避免托、拉、拽，將床單折疊成大中單墊于患者肩部及以下部位，由4名護(hù)理人員一起拉動中單避免接觸患者的皮膚而破壞表皮的完整性。每日及時更換因創(chuàng)面滲出而滲濕、污染的床單和紗布墊，更換時注意取得患者的配合，動作輕柔減輕患者疼痛。及時清理脫落的痂皮及脫屑，清理過程中動作宜輕，避免揚(yáng)塵。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度達(dá)25 ℃，為減少皮膚與床單、衣服的接觸，讓患者睡覺時脫掉所有衣物，將被套橫跨于護(hù)欄上，2 h翻身1次，翻身時避免接觸滲液、水泡處皮膚。

2.4.4 建立靜脈通道： 為避免反復(fù)穿刺加重皮損，增加患者痛苦，予以留置鎖骨下靜脈置管。INS2016版輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)中指出，皮膚消毒首選濃度大于0.5% 的洗必泰溶液，若患者禁忌使用洗必泰，也可使用聚維酮碘或碘酒，由于洗必泰有引起皮膚刺激和化學(xué)燒傷的風(fēng)險，所以我們針對該患者選用的是0.5%的聚維酮碘。張錦蓮等用生理鹽水聯(lián)合皮膚保護(hù)膜預(yù)防PICC過敏性皮炎，常規(guī)消毒后用生理鹽水擦拭有效的減弱了消毒劑對皮膚的刺激，再涂以皮膚保護(hù)膜，有效減少了皮膚的損傷。中心靜脈維護(hù)時選用無菌紗布覆蓋8層，避免使用透明敷貼，以免更換時造成皮損的撕脫傷。中心靜脈接頭處外接注射泵采用延長管，減少輸液管路對皮膚的摩擦，同時也減少護(hù)理人員接輸液時和皮損的接觸，從而減少交叉感染。

2.4.5 管道固定： 因過敏期間患者對所有膠帶均過敏，管道的固定要盡量避開皮疹處，禁止直接使用膠帶固定。固定時可采用水膠體敷料做底襯，再用3M導(dǎo)管膠布固定，更換時用生理鹽水濕潤后撕下。因水膠體敷料由水膠物質(zhì)和一層背襯組成，為半透明自粘性敷料，背襯可以直接阻礙外界水和細(xì)菌接觸皮疹，提供一個封閉、安全的愈合環(huán)境。另外，水膠有溶解纖維蛋白的作用，能有效保證局部組織正常的代謝功能，防止壞死。因此，選用水膠體敷料作為管道固定的底襯可以防止皮疹進(jìn)一步融合滲出。

2.4.6 營養(yǎng)支持： 由于皮損處大量滲出組織液，蛋白質(zhì)大量流失，為保證患者的營養(yǎng)供給，予留置胃管。根據(jù)2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南推薦[7]，選用百普力營養(yǎng)支持，其熱量為500 kcal/500 mL，蛋白質(zhì)含量為20 g/500 mL，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普力具有容易吸收的特點(diǎn)，用于EN治療中可經(jīng)腸上皮細(xì)胞中的低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)快速吸收，且短肽類營養(yǎng)物質(zhì)刺激性小，一般不會引起惡心、嘔吐、反流等副反應(yīng)出現(xiàn)。營養(yǎng)支持初始量為1 000 mL/d，速度50 mL/h，輸注量和輸注速度逐漸增加，至術(shù)后3 d達(dá)1 500 mL/d 為止。美國和歐洲重癥協(xié)會指南建議，重癥患者目標(biāo)蛋白質(zhì)需求量一般為1.2～2.0 g/kg/d[8]，在實際應(yīng)用時需要根據(jù)患者的蛋白需求，由營養(yǎng)師配備符合患者營養(yǎng)需求的蛋白粉作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充。本例患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)結(jié)合的方式，患者住院期間白蛋白波動在33.2g/L～38.6g/L，血紅蛋白95g/L～119g/L，保證了患者的營養(yǎng)需求，為皮損的修復(fù)提供了營養(yǎng)保證。

3 討論

本例患者為腦室腫瘤并發(fā)顱內(nèi)感染合并嚴(yán)重剝脫性皮炎，治療的難點(diǎn)在于多重耐藥菌的患者剝脫性皮炎皮損面積大，皮損發(fā)展迅速，皮疹期和水腫滲出期皮損同時存在，因此，做好氣道的管理，防止帶菌痰液污染皮損，保護(hù)暴露的皮損避免繼發(fā)感染，同時還要嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止二次感染。皮炎滲出會造成體液的大量丟失，加之本例患者高熱高代謝狀態(tài)，嚴(yán)格記錄出入量和加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測至關(guān)重要。根據(jù)遺傳易感性特征，本例患者存在海鮮、雞蛋等多種食物過敏史，屬于高敏體質(zhì)，這類患者在使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時候，需告知營養(yǎng)師患者的過敏史，蛋白粉的來源需避免雞蛋，而選擇植物蛋白。同時，此類患者在使用多種抗生素聯(lián)合用藥時，機(jī)體免疫力下降，在使用患者之前未曾接觸過的抗生素時，即使皮試結(jié)果為陰性也應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。