韓金錢, 張宜佳, 蔣恩社, 鐘 潔, 杜 樺

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475000;2. 河南省開封市中心醫(yī)院 護(hù)理部, 河南 開封, 475000)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是一種與NMDAR抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR受體腦炎發(fā)病率比其他病毒性腦炎高出4倍?？筃MDAR腦炎以年輕女性多見，也可見于任何年齡段，常伴有成熟性卵巢畸胎瘤[3]?？筃MDAR腦炎在起病前存在以發(fā)熱、頭痛等癥狀的前驅(qū)期，起病后最常見的癥狀有精神障礙、癲病發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)功能障礙等[4]?？筃MDAR腦炎患者存在自主神經(jīng)功能障礙時(shí)常伴有中樞性通氣不足，氣道護(hù)理對(duì)維持患者生命，促進(jìn)疾病恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。本研究總結(jié)了1例抗NMDAR腦炎的患者氣道護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，因主訴“精神行為異常38天，行為異常加重16天”于2019年11月17日入院?；颊呒覍儆谌朐呵?8天發(fā)現(xiàn)患者無(wú)特殊誘因出現(xiàn)精神行為異常胡言亂語(yǔ)，入院前16天出現(xiàn)精神行為異常，不能自主進(jìn)食，問話不答，尿便失禁?；颊呷朐汉笾饕憩F(xiàn)精神行為異常、反復(fù)癲癇發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)、四肢肌張力高、意識(shí)水平下降、肺部感染等。既往史：體健。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史、外傷手術(shù)史、藥物食物過敏史及毒物史。輔助檢查：血清抗NMDAR抗體弱陽(yáng)性，腦脊液中抗NMDAR抗體強(qiáng)陽(yáng)性。左附件病理診斷：符合成熟囊性畸胎瘤。臨床診斷：①抗NMDAR腦炎;②左卵巢畸胎瘤?；颊呷朐汉蠼o予生命體征及臟器功能監(jiān)測(cè)、抗感染、留置氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，腹腔鏡下行左側(cè)卵巢畸胎瘤切除+清宮術(shù)，術(shù)后予以促醒、改善循環(huán)腦代謝、活血化瘀、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血等針對(duì)癥狀治療和護(hù)理，最終患者病情好轉(zhuǎn)，于普通病房繼續(xù)觀察治療。

2 護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)護(hù)理

2.1.1 呼吸機(jī)參數(shù)及功能監(jiān)測(cè)： 定時(shí)檢查呼吸機(jī)設(shè)置的參數(shù)與醫(yī)囑的要求設(shè)定是否一致。監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)使用的模式、潮氣量、呼吸頻率、呼吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度、呼氣末正壓、吸氣流速、吸氣時(shí)間及各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否得當(dāng)，確保報(bào)警器處于開啟狀態(tài)。

2.1.2 使用呼吸機(jī)期間： 密切監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)患者對(duì)呼吸機(jī)的反應(yīng)，安全管理機(jī)械通氣系統(tǒng)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機(jī)各種管道使用前應(yīng)消毒，定期更換消毒濕化瓶、濕化液。密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型，分泌物的性質(zhì)顏色和量。體溫升高時(shí)酌情調(diào)整通氣參數(shù)，適當(dāng)降低濕化器的溫度增加呼吸道散熱作用。

2.1.3 脫機(jī)護(hù)理： 遵醫(yī)囑停止鎮(zhèn)靜劑的使用，用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度。同時(shí)密切觀察患者的神智、體溫、心率、血壓、呼吸頻率、指尖脈搏氧飽和度等，及時(shí)復(fù)查患者動(dòng)脈血?dú)庵档淖兓?/p>

2.2 氣管插管護(hù)理

2.2.1 氣體的加溫和濕化： 人工氣道破壞了上呼吸道的天然防御屏障作用，對(duì)吸入空氣的加熱加濕作用降低，容易造成造成氣道分泌物增多、黏稠不易排出，增加感染肺炎風(fēng)險(xiǎn)[5]。護(hù)理時(shí)采用加熱濕化器[6]，維持吸入氣體的溫度32～36 ℃，相對(duì)濕度100%，以達(dá)到對(duì)吸入氣體加溫和加濕作用。

2.2.2 負(fù)壓吸引： 持續(xù)聲門下吸引聯(lián)合口腔分泌物吸引，在保證患者安全的情況下，達(dá)到負(fù)壓吸引效果的最大化。聲門下持續(xù)吸引時(shí)根據(jù)分泌物的粘稠度釆用不同負(fù)壓，痰液黏稠度在I度采用負(fù)壓20～39 mm Hg，II、III度時(shí)采用40～59 mm Hg進(jìn)行吸引?？谇环置谖镂趯?duì)一次性集痰器改良后連接負(fù)壓管道，將吸引管道置于患者臉頰及口腔較低痰液分泌物易積聚的部位，吸引負(fù)壓不大于50 mm Hg。

2.2.3 氣囊和管道： 使用高容低壓氣囊，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O，及時(shí)監(jiān)測(cè)與調(diào)整氣囊壓[7]。吸痰、翻身、口腔護(hù)理、咳嗽、吞咽會(huì)引起氣囊壓力的變化。每2 h檢查一次氣囊壓力，給予患者護(hù)理操作前應(yīng)注意防止壓力過高損傷氣道黏膜或過低引起誤吸及管道脫出。妥善固定氣管插管和鼻胃引流管，記錄插管深度和位置。必要時(shí)使用牙墊以防患者癲癇發(fā)作時(shí)咬傷及咬管。

2.2.4 口腔護(hù)理： 留置插管期間每4 h開展一次口腔護(hù)理。觀察患者口腔內(nèi)情況，是否有出血點(diǎn)、潰瘍、異味；口腔護(hù)理時(shí)雙人合作進(jìn)行，1人負(fù)責(zé)固定管道。記錄門齒咬合處與氣管導(dǎo)管的刻度，測(cè)量門齒到氣管導(dǎo)管外露部分的距離。將牙墊固定于導(dǎo)管的一側(cè)，并定期更換牙墊位置?？谇蛔o(hù)理后再次測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和氣囊壓力。

2.2.5 呼吸治療： 霧化吸入遵醫(yī)囑給予β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素等藥物稀釋痰液、擴(kuò)張支氣管、預(yù)防感染。小流量、長(zhǎng)時(shí)間的霧化吸入，以利于患者保持深而緩的呼吸，增加氣道開放時(shí)間[8]。痰液粘稠、有痰痂時(shí)可使用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液滴入氣管內(nèi)以稀釋和化解痰液。霧化時(shí)可抬高床頭，在患者意識(shí)清醒后，可采用半坐位或坐位，鼓勵(lì)進(jìn)行深慢的呼吸，將更有利于氣體的吸入。霧化過程中觀察患者生命體征、氧飽和度變化，如果出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀應(yīng)暫停霧化并及時(shí)處理。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 病情觀察： 觀察患者的生命體征和意識(shí)、呼吸頻率和節(jié)律，觀察脈搏氧飽和度的變化。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)調(diào)整吸氧方式和氧流量。觀察皮膚、口腔黏膜的顏色，是否存在皮膚刺激征等。做好口腔、鼻腔清潔護(hù)理，及時(shí)處理口腔潰瘍和傷口感染，防止細(xì)菌逆行造成感染。

2.3.2 環(huán)境： 保持病房?jī)?nèi)清潔、空氣流通，維持溫度20～22 ℃，濕度50%～60%，空氣消毒機(jī)定時(shí)工作。為患者提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，有利于充分發(fā)揮呼吸道的自然防御作用。護(hù)理人員接觸患者前后要洗手消毒，侵入性操作要嚴(yán)格無(wú)菌操作?；颊呒覍偬揭晻r(shí)穿戴隔離衣、口罩、鞋套等預(yù)防交叉感染。

2.3.3 體位和翻身： 臥床時(shí)抬高床頭30°以上，床尾抬高15°。定時(shí)扶患者坐起，可取半臥位或坐位使身體前傾，使用枕頭、翻身墊等支撐物，增加患者的舒適度。每2 h翻身時(shí)叩背1次，將手屈曲成空心杯狀，將手置于患者背部，應(yīng)用腕部力量，按照從下到上，從外到內(nèi)的方向勻速叩擊患者背部，保證所叩擊部位覆蓋患者整個(gè)背部。對(duì)自主呼吸的患者要鼓勵(lì)其深呼吸，并指導(dǎo)患者積極配合。定期觀察皮膚有無(wú)壓瘡、紅腫、壓痕等不適。

2.3.4 機(jī)械排痰： 振動(dòng)排痰有利于患者痰液的排除[9]。機(jī)械振動(dòng)排痰時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。振動(dòng)排痰沿支氣管走向進(jìn)行，4次/d，15 min/次，頻率為30～40 Hz。過程中及時(shí)觀察咳嗽和咳痰、生命體征及有無(wú)胸悶、呼吸困難等情況。振動(dòng)后鼓勵(lì)患者自主咳痰，若患者無(wú)法自行咳出及時(shí)通過機(jī)械負(fù)壓吸引清除氣道內(nèi)分泌物。

2.3.5 吸痰： 相關(guān)臨床實(shí)踐指南指出吸痰是清除氣道分泌物，維持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施[10]。采用淺度吸痰和深度吸痰相結(jié)合，根據(jù)患者情況進(jìn)行按需吸痰和按時(shí)吸痰。吸引負(fù)壓一般在 20.0～26.7 kPa[11]。痰液越黏稠所需的最佳負(fù)壓越大[12]。吸痰前后增加吸氧濃度和時(shí)間，提升患者血氧飽和度。如患者氣道內(nèi)分泌物較粘稠，給予適量氣道濕化液后再進(jìn)行吸痰[13]。操作時(shí)左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，自深部向上提拉。每次吸痰時(shí)間不超過15 s，動(dòng)作迅速、輕柔，降低吸痰不適感將。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以為患者提供身體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，提高其免疫力，還可為患者提供肺康復(fù)鍛煉的能量?jī)?chǔ)備。采用醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科提供的“營(yíng)養(yǎng)配餐方案”開展?fàn)I養(yǎng)支持前先評(píng)估患者胃腸道功能狀態(tài)，胃腸道功能正常時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻飼喂養(yǎng)時(shí)床頭均抬高30°～40°，鼻飼后維持半臥位30 min左右。反抽胃液每4 h1次，抽出胃液量≥150 mL時(shí)應(yīng)暫停鼻飼。吸痰、翻身叩背時(shí)停止鼻飼泵入。合理控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入速度，應(yīng)控制在50～100 mL/h勻速滴入，并及時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的變化。

2.5 呼吸肌功能鍛煉

患者長(zhǎng)時(shí)間臥床容易出現(xiàn)呼吸肌耐力和肌力下降，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸、咯痰無(wú)力。指導(dǎo)取坐位或半臥位，做縮唇呼吸和腹式呼吸，以增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。同時(shí)交替輔以擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及四肢肌肉運(yùn)動(dòng)。每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。

2.6 心理護(hù)理

ICU病房?jī)?nèi)患者與外界處于隔離狀態(tài)，清醒后患者易出現(xiàn)焦慮、不安等負(fù)性情緒，對(duì)其治療、預(yù)后結(jié)果有一定的影響[14]。護(hù)理人員可在進(jìn)行護(hù)理操作和檢查時(shí)輕聲呼喚患者的名字進(jìn)行告知；病房?jī)?nèi)定時(shí)播放輕音樂，舒緩患者內(nèi)心緊張焦慮的心情，可讓患者家屬準(zhǔn)備MP3或者手機(jī)下載患者喜歡的歌曲，錄制想對(duì)患者鼓勵(lì)支持的音頻每天定時(shí)播放給患者聽，待患者病情穩(wěn)定后，適當(dāng)增加每日探訪次數(shù)和時(shí)間，以促進(jìn)患者配合治療增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

抗NMDAR腦炎的臨床癥狀復(fù)雜，病情進(jìn)展較快，嚴(yán)重者甚至危及生命?；颊咴诓∏楹棉D(zhuǎn)過程中，意識(shí)首先恢復(fù)，其次是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言功能的恢復(fù)。系統(tǒng)化、個(gè)體化氣道護(hù)理在抗NMDAR腦炎患者的病情變化和轉(zhuǎn)歸的過程中對(duì)維持基礎(chǔ)生命、促進(jìn)疾病進(jìn)入平穩(wěn)期、提升患者的生存質(zhì)量，加快患者疾病康復(fù)起著重要的作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。