宮 寧, 劉長(zhǎng)遠(yuǎn), 劉 偉, 蔣 丹, 趙佳琪

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué), 遼寧 沈陽(yáng), 110847；2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 大連, 116001)

據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》顯示，2017年我國(guó)40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1 242萬(wàn)，而發(fā)病后幸存人群中有70%～80%會(huì)留有不同程度的殘疾[1-2]。腦卒中患者通常會(huì)遇到身體、心理和社會(huì)功能上的限制，影響其自理能力、活動(dòng)能力和家庭收入，進(jìn)而影響自身行為和疾病轉(zhuǎn)歸。自我效能感最早由美國(guó)班杜拉提出[3]，其可以通過(guò)影響健康目標(biāo)、結(jié)果預(yù)期、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素而影響個(gè)體的健康行為。根據(jù)自我效能理論框架[4]，自我效能感可以直接影響患者心理、生理狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)身體功能狀態(tài)、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。目前對(duì)腦卒中自我效能感的綜述內(nèi)容多集中于測(cè)量工具和影響因素，關(guān)于干預(yù)措施方面內(nèi)容較少。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中自我效能感的測(cè)量工具、影響因素以及干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，旨在為腦卒中患者在整個(gè)治療、康復(fù)期間提供心理護(hù)理的理論支持，使腦卒中患者以良好的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，理性面對(duì)工作和生活方式的改變，提高患者的生理心理社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量，改善預(yù)后。同時(shí)也為提高患者自我效能感的后續(xù)研究提供科學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)未來(lái)腦卒中患者的自我效能感干預(yù)提供借鑒指導(dǎo)。

1 腦卒中自我效能感的評(píng)估工具

臨床常見(jiàn)的測(cè)評(píng)腦卒中患者自我效能感的評(píng)估工具有以下幾種：①德國(guó)柏林自由大學(xué)Schwarzer等[5]在1981年編制的一般自我效能感量表(GSES)；②Kawajiri等[6]在2018年為輕度缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者研制的行走自我效能問(wèn)卷調(diào)查表(SEW-7)，用于測(cè)評(píng)患者身體活動(dòng)的信心。③由Jones等[7]研制的腦卒中康復(fù)自我效能量表，用于評(píng)估腦卒中患者康復(fù)時(shí)功能訓(xùn)練的自信心。后經(jīng)李鴻艷等[8]在2015年翻譯成本土化中文量表，用于評(píng)價(jià)中國(guó)首發(fā)腦卒中患者的康復(fù)自信心水平。④Lo等[9]在2016年編制的適用于中國(guó)社區(qū)腦卒中自我效能量表(SSEQ)，主要用于評(píng)估患者出院后的社區(qū)腦卒中患者的自我效能。⑤修訂版跌倒效能量表(MFES)[10]，用于評(píng)價(jià)腦卒中患者是否害怕跌倒及擔(dān)心的程度。郝燕萍等[11]在2007年對(duì)MFES量表進(jìn)行了中文翻譯。⑥平衡自我效能感量表：測(cè)評(píng)老年人活動(dòng)中保持平衡的信心，常應(yīng)用于評(píng)測(cè)腦卒中患者功能鍛煉時(shí)保持平衡的信心[12]。⑦慢性病管理自我效能量表(SES6)，由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者研究中心編制，Lorig等[13]測(cè)評(píng)量表有較好的信效度，可用于評(píng)定慢性病患者的行為信心水平。⑧成人記憶問(wèn)卷[14]，用于測(cè)評(píng)記憶自我效能(MSE)，Laurien等[15]將該量表應(yīng)用于測(cè)評(píng)腦卒中后患者相信自己掌握的記憶功能的信念。⑨Liu等[16]在2016年研制的中文版腦卒中運(yùn)動(dòng)效能量表(C-ESES)，用于評(píng)估中國(guó)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)信念。

2 腦卒中患者自我效能感的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

眾多研究[17-19]指出，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭人均月收入是腦卒中自我效能感的影響因素。周群等[17]指出，年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、陪護(hù)類型、家屬朋友探病的頻率、對(duì)周圍腦卒中患者康復(fù)效果的評(píng)價(jià)是腦卒中恢復(fù)期患者自我效能的影響因素，其中文化程度是腦卒中患者自我效能感的獨(dú)立影響因素。梁蝴蝶等[18]學(xué)者提出，初發(fā)腦卒中患者的職業(yè)、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、體質(zhì)指數(shù)是自我效能感的影響因素。Sabariego等[19]指出，性別(男性)、出院后獲得衛(wèi)生服務(wù)的難度是自我效能的重要預(yù)測(cè)因素。

2.2 心理因素

研究[20-22]表明，腦卒中患者自我效能感低會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒的增加。Volz 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，早期抑郁癥狀是腦卒中后6個(gè)月內(nèi)自我效能感最重要的預(yù)測(cè)因子；自我效能感低又是腦卒中后兩年內(nèi)抑郁的主要影響因素，二者存在相關(guān)關(guān)系。Tielemans等[23]的研究指出，腦卒中后患者的自我效能感與積極應(yīng)對(duì)水平成正相關(guān)，而且積極應(yīng)對(duì)可以通過(guò)自我效能感間接地影響健康生活質(zhì)量。因此隨著研究的不斷深入，心理因素對(duì)腦卒中患者的自我效能感影響不斷被證實(shí)，抑郁[20-22]、心理彈性[24]、控制點(diǎn)[19]、積極應(yīng)對(duì)[23]、希望水平[25]、自我感受負(fù)擔(dān)[26]是腦卒中自我效能感的影響因素。臨床的護(hù)理工作者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并及時(shí)疏導(dǎo)，為患者日后腦卒中患者自我效能感的提高提供保障。卒中后抑郁、焦慮是腦卒中患者常見(jiàn)的心理表現(xiàn)。個(gè)體的自我效能水平越高，越能夠堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀地面對(duì)所遇到的疾病挑戰(zhàn)，其努力程度更有力度，越有可能完成既定的健康行為[27]。

2.3 家庭、社會(huì)因素

林蓓蕾等[28]指出，社會(huì)支持中的主觀支持維度是腦卒中患者自我效能感的獨(dú)立影響因素。田曉華等[29]在856例老年腦卒中患者的研究表明，家庭功能、社區(qū)幫助、社會(huì)支持是一般自我效能的獨(dú)立影響因素。因此，良好的社會(huì)支持與家庭功能，是患者強(qiáng)大的精神后盾；充足的物質(zhì)支持，充分的社會(huì)資源利用度，是患者從容面對(duì)疾病的基礎(chǔ)。

3 自我效能感對(duì)腦卒中患者的影響

3.1 自我效能感對(duì)依從性的影響

譚星等[30]的綜述顯示，自我效能感與其功能鍛煉依從性顯著相關(guān)。Nafradi等[31]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，自我效能感是用藥依從性的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，高水平的自我效能感可以促進(jìn)患者的用藥依從性。陳婕等[32]研究表明，腦卒中患者的復(fù)診依從性水平偏高，其中自我效能感是患者復(fù)診依從性的影響因素。出院后，腦卒中患者的康復(fù)治療和日后的疾病預(yù)防再次復(fù)發(fā)都是在家庭中完成的，鍛煉依從性和服藥依從性尤為重要。良好的自我效能感能可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，有效減輕腦卒中后遺癥，同時(shí)可有效預(yù)防疾病的并發(fā)癥和再次復(fù)發(fā)。

3.2 自我效能感對(duì)自我管理的影響

國(guó)內(nèi)外眾多報(bào)道證實(shí)，自我效能感是自我管理的影響因素[33-35]。Jones等[35]在其系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，自我效能感對(duì)腦卒中患者的自我管理及身體功能有重要影響。英國(guó)的腦卒中指南明確建議患參與“基于自我效能感的自我管理計(jì)劃”，目的是為了幫助腦卒中患者的自我效能感、疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。尤見(jiàn)腦卒中患者的自我管理在國(guó)外的重視程度，同時(shí)建議我國(guó)也可以對(duì)腦卒中患者進(jìn)行相關(guān)的自我管理訓(xùn)練計(jì)劃，從而提高患者的自我效能感。

3.3 自我效能感對(duì)肢體功能康復(fù)結(jié)局的影響

眾多研究[36-40]指出，自我效能感對(duì)腦卒中患者的肢體康復(fù)結(jié)局有重要影響。Torrisi等[38]國(guó)外學(xué)者提出，腦卒中患者通過(guò)每天4 h的培訓(xùn)，持續(xù)長(zhǎng)達(dá)8周的傳統(tǒng)和機(jī)器人輔助物理治療后，在康復(fù)過(guò)程中不斷提高患者的自我效能感，可以獲得更好的康復(fù)結(jié)局。因此，臨床醫(yī)生護(hù)士可通過(guò)對(duì)患者自我效能感的測(cè)評(píng)與干預(yù)，以達(dá)到更好的臨床結(jié)局。

3.4 自我效能感對(duì)記憶功能的影響

Aben等[15]對(duì)136例腦卒中患者的研究結(jié)果顯示，記憶障礙是由記憶自我效能預(yù)先決定的，而不是記憶能力。低水平的記憶自我效能感是記憶障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，基于記憶自我效能的記憶訓(xùn)練可能是一種有效的訓(xùn)練策略，可減輕腦卒中患者日后的記憶障礙。

4 自我效能感的干預(yù)

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的干預(yù)研究多在基于自我效能理論框架下的行為干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。眾多研究[19,41-44]進(jìn)行了自我效能理論框架下的行為干預(yù)，Sabariego等[19]對(duì)213例腦卒中患者進(jìn)行教育，干預(yù)結(jié)果表明患者的自我效能得到改善。Lo等[45]對(duì)腦卒中患者干預(yù)組進(jìn)行自我管理計(jì)劃，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果指出8周后自我管理干預(yù)計(jì)劃顯著提高了腦卒中患者的自我效能。Denny等[42]研究指出，教育視頻可以提高腦卒中患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、自我效能感，而且知識(shí)水平的提高、自我效能感與患者對(duì)教育干預(yù)的滿意度呈相關(guān)性，可以維持在出院后30天。Omu等[44]通過(guò)調(diào)查，探索了在腦卒中康復(fù)期間可提高自我效能的5種主要方法：激勵(lì)和鼓勵(lì)患者、提供更多關(guān)于腦卒中和康復(fù)的教育、識(shí)別變化、提供高質(zhì)量的環(huán)境和治療、設(shè)定目標(biāo)。牛杰等[43]研究表明通過(guò)干預(yù)腦卒中患者的負(fù)性情緒和康復(fù)治療的信心，可提高患者康復(fù)自我效能感。Chumbler等[46]對(duì)干預(yù)組腦卒中出院后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)，以指導(dǎo)患者進(jìn)行居家功能鍛煉和疾病適應(yīng)，在6個(gè)月后干預(yù)組患者的跌倒自我效能與護(hù)理滿意度顯著提高且高于對(duì)照組。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)是腦卒中康復(fù)進(jìn)程中常見(jiàn)的干預(yù)措施，Wentin等[47]對(duì)自我認(rèn)知障礙的腦卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，8周基于計(jì)算機(jī)的大腦訓(xùn)練，除了對(duì)記憶和速度有非常有限的影響外，未對(duì)自我效能產(chǎn)生影響。閔瑰等[48]對(duì)老年腦卒中偏癱患者的研究表明，使用生活輔助器具可以提高其自我效能感。Schmid等[49]的自身前后對(duì)照研究指出，為期8周的瑜伽干預(yù)會(huì)提高慢性腦卒中患者的平衡能力和平衡自我效能。Tang等[50]在相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析中指出，身體活動(dòng)可有效改善中風(fēng)后的平衡自我效能。

綜上，在病情允許的情況下，幫助患者下床活動(dòng)、逐漸恢復(fù)獨(dú)立能力，盡可能發(fā)揮患者殘余的自理能力，在治療的各個(gè)階段中護(hù)士可以針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行各種形式的健康宣教，增強(qiáng)疾病知識(shí)，進(jìn)行認(rèn)知和行為等方面的干預(yù)，定期測(cè)評(píng)自我效能感，及時(shí)鼓勵(lì)患者的進(jìn)步，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)等方式來(lái)有效改善腦卒中患者的自我效能感水平，讓患者更有尊嚴(yán)、堅(jiān)強(qiáng)、樂(lè)觀的面對(duì)疾病和日后的生活，進(jìn)一步改善患者疾病的預(yù)后和預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

自我效能感自1977年提出以來(lái)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究與應(yīng)用逐漸深入。有研究[51]提出以下4方面可以影響自我效能感，即實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸導(dǎo)、生理狀態(tài)。自我效能感在腦卒中患者心理認(rèn)知、自我管理、日?；顒?dòng)能力等方面發(fā)揮著重要、長(zhǎng)期的作用。本研究也歸納了近年來(lái)患者本人、家庭、社會(huì)機(jī)構(gòu)有效提升自我效能感的多種途徑；同時(shí)通過(guò)提升自我效能感可以改善患者的康復(fù)結(jié)局、依從性、活動(dòng)能力、生活質(zhì)量等。本研究總結(jié)了以下幾點(diǎn)啟示：①目前我國(guó)本土化的量表有首發(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能量表、社區(qū)腦卒中患者的自我效能量表等，適用范圍局限。未來(lái)仍需要開(kāi)發(fā)本土化的腦卒中患者住院期間自我效能感、行走自我效能感、平衡自我效能感、積極自我效能感等評(píng)估工具。②還需要加強(qiáng)我國(guó)腦卒中人群自我效能感干預(yù)措施的研究，在當(dāng)前研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展新的干預(yù)措施。而且在制定干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者在不同疾病階段有針對(duì)性地制定不同的目標(biāo)及護(hù)理措施，并給予患者相應(yīng)鼓勵(lì)，在患者逐步達(dá)到自我效能感目標(biāo)的過(guò)程中提升自己的成就感。③多關(guān)注居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、尤其是農(nóng)村地區(qū)等腦卒中患者的自我效能感，為出院后的患者提供自我效能感的評(píng)估和干預(yù)，以改善腦卒中患者遠(yuǎn)期結(jié)局。④目前智能手機(jī)普及率高，可以利用當(dāng)下流行的APP為患者構(gòu)建平臺(tái)，采用多媒體播放、會(huì)議直播、互動(dòng)等方式進(jìn)行健康宣教以及出院后延續(xù)性護(hù)理，達(dá)到成本最低化、患者受益最大化。