杜金磊, 廉 潔, 龔 莉, 李玉靜, 鄒曉月

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 EICU, 浙江 湖州, 313000)

危重癥患者因?yàn)榧膊「呦摹⒏叽x、病程長等原因，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀[1]，而營養(yǎng)不良直接加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，因此營養(yǎng)支持對(duì)于危重癥患者具有非常重要的意義，而大部分患者盡管具有腸道功能，卻由于氣管插管、口腔疾患等因素使得患者無法經(jīng)口飲食[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道固有菌群正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌[3]，使得機(jī)體代謝更符合生理機(jī)能，因此被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的營養(yǎng)治療。美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)也提出[4]預(yù)計(jì)72 h內(nèi)存在經(jīng)口飲食功能障礙且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道功能正常的危重癥患者應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可提高患者免疫力，改善患者預(yù)后[5]。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持模式

目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2種輸注模式，分別是間歇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注與持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，因間歇輸注在一定程度上可引起誤咽、誤吸等不良反應(yīng)，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于氣管插管類患者尤其不利，為提高患者治療的安全性、減少不良反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用更傾向于持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6]。

1.1 間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持

間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2種輸注方式，分別是一次性推注與間歇性滴注。一次性推注通常間隔4～6 h使用注射器經(jīng)鼻飼管單次推入營養(yǎng)液250～400 mL[7]；間歇性滴注通常使用營養(yǎng)泵進(jìn)行定時(shí)泵入，單次平均泵入約250 mL，持續(xù)時(shí)間平均1.5 h，泵入速度160 ～250 mL/h，當(dāng)單次泵入結(jié)束后平均暫停2.5 h后再對(duì)患者進(jìn)行下一次的喂養(yǎng)[8]。在間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，卞嫆婷等[9]通過對(duì)院內(nèi)危重癥患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，因間歇喂養(yǎng)對(duì)患者的灌注速度過快且如果進(jìn)行手動(dòng)灌注時(shí)溫度不宜控制，很容易引起患者出現(xiàn)誤吸、胃潴留等不良反應(yīng)，該類不良反應(yīng)對(duì)于氣管插管患者而言增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因危重癥患者大多接受著呼吸機(jī)的輔助治療，為降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用相對(duì)局限。

1.2 持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持

持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持通常是將營養(yǎng)液置于密封袋或瓶中，經(jīng)硅膠管嵌入輸注泵內(nèi)，通過營養(yǎng)泵的作用定溫、定速持續(xù)泵入，平均持續(xù)時(shí)間16～24 h。在持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)模式中營養(yǎng)物質(zhì)泵入速率、溫度等恒定，可在很大程度降低營養(yǎng)液對(duì)消化道的機(jī)械性刺激，能有效控制交感神經(jīng)興奮，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收更加充分[11]。持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)泵入時(shí)間對(duì)于胃腸道刺激相對(duì)緩和，可逐步提高患者的耐受性，降低危重癥患者長期營養(yǎng)支持不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]，從而降低胃腸道不耐受癥狀引起其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此危重癥患者普遍采用此模式進(jìn)行營養(yǎng)支持，尤其是需要長期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段

危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一個(gè)系統(tǒng)化的過程，從腸內(nèi)營養(yǎng)支持前評(píng)估到經(jīng)口飲食后患者機(jī)體腸道耐受性的觀察是不間斷的。當(dāng)患者在接受持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，將引起患者本身生物節(jié)律性的改變。生物節(jié)律性是指機(jī)體內(nèi)部發(fā)生的周期性變化過程，機(jī)體在進(jìn)化過程中為了更好的適應(yīng)社會(huì)、自然等環(huán)境都形成了一定的生物節(jié)律性[13]。生物節(jié)律性受到機(jī)體生物鐘直接或間接的調(diào)控[14]，通過對(duì)機(jī)體日常行為、物質(zhì)代謝、激素分泌等方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，使機(jī)體的內(nèi)在生理機(jī)能與外部環(huán)境保持同步，在生命的生存和發(fā)展中具有基礎(chǔ)性作用[15]。研究[16]顯示胃腸道蠕動(dòng)、胃酸生成、小腸營養(yǎng)吸收及腸道菌群失調(diào)等均受該節(jié)律的影響。當(dāng)機(jī)體生物節(jié)律性被打破后將導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力紊亂[17-18]，引起一系列胃腸道癥狀，例如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，主要表現(xiàn)為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。Barrett等[19]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)危重癥患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的72 h內(nèi)高達(dá)30.5%的患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，若患者已經(jīng)存在胃腸道相關(guān)疾病的時(shí)候節(jié)律紊亂將會(huì)加重患者癥狀。通過分析患者臨床癥狀，結(jié)合機(jī)體胃腸道節(jié)律性的變化特點(diǎn)出發(fā)可將營養(yǎng)支持概括為3個(gè)階段，分別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期胃腸節(jié)律紊亂階段、腸內(nèi)營養(yǎng)支持中期胃腸節(jié)律適應(yīng)階段(管飼維護(hù)階段)、腸內(nèi)營養(yǎng)過渡階段(管飼戒斷階段)。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期胃腸節(jié)律紊亂階段

危重癥患者常常因?yàn)椴∏榫o急、治療急迫等原因，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期無法對(duì)患者腸道生物節(jié)律進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致患者無法立刻由白天一日三餐間歇進(jìn)食方式轉(zhuǎn)為晝夜持續(xù)進(jìn)食方式，因患者無法立刻適應(yīng)飲食節(jié)律的改變，導(dǎo)致患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常常出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[13, 20-22]，因此大部分患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等現(xiàn)象。為減少危重癥患者胃腸道功能紊亂的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員在患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常采用低流量低濃度的方式泵入營養(yǎng)液[23]，通過對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)性的治療與觀察，待患者腸道適應(yīng)后(主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受癥狀的減輕或消失)逐漸增加泵入量以及提高營養(yǎng)液濃度。對(duì)于腸道不耐受癥狀的預(yù)防及緩解措施，吳雙等[24]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中抬高床頭約45°可減少患者嘔吐事件的發(fā)生，對(duì)預(yù)防腸道不耐受癥狀具有積極作用。孫麗娟等[25]通過隨機(jī)單盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以提高患者腸道的適應(yīng)性，降低患者的不良反應(yīng)。許磊等[26]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)早期對(duì)患者使用莫沙必利等促胃動(dòng)力藥物，以及使用甘油合理灌腸對(duì)患者胃腸道不耐受癥狀具有較好的緩解作用。Ojetti等[27]通過隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段合理使用羅伊氏乳酸桿菌對(duì)調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力，增強(qiáng)胃腸道功能也具良好效果。目前，對(duì)于患者早期的不耐受癥狀預(yù)防及處理措施已相對(duì)完善。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持中期胃腸節(jié)律適應(yīng)階段

危重癥患者大多需要長期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的過程中，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過對(duì)營養(yǎng)泵持續(xù)供給模式下食物的供給量、供給頻率等信息進(jìn)行反饋[28]，使機(jī)體進(jìn)行自我調(diào)節(jié)逐漸適應(yīng)新的食物續(xù)供給模式，調(diào)整胃腸道生物節(jié)律性[29]。在適應(yīng)過程中，因患者存在個(gè)體差異性，導(dǎo)致其調(diào)節(jié)適應(yīng)能力不盡相同，葉小云等[30]對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)發(fā)現(xiàn)，超過50%的患者在48 h內(nèi)即出現(xiàn)胃腸道功能紊亂癥狀，且部分患者癥狀可持續(xù)1周及以上，主要表現(xiàn)為腹瀉癥狀。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡階段

當(dāng)危重癥患者撤去呼吸機(jī)、口腔疾患等恢復(fù)后，將由鼻飼過渡到經(jīng)口飲食，在腸內(nèi)營養(yǎng)過渡階段大多醫(yī)務(wù)人員尤其關(guān)注過渡期食物性狀方面的干預(yù)。對(duì)于過渡期干預(yù)措施，周秀麗等[31]提到患者經(jīng)口飲食早期飲食護(hù)理應(yīng)從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到三分稠度及五分稠度的流質(zhì)飲食對(duì)于患者的早期康復(fù)比較適用，但未提出具體實(shí)施方案。劉海瓊等[32]通過對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究也提出患者拔除鼻飼管早期進(jìn)行流質(zhì)飲食對(duì)患者飲食過渡具有促進(jìn)作用，但未明確提出飲食的頻率與量。Sunderram等[20]立足生理學(xué)對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)飲食特點(diǎn)行進(jìn)綜述，提出通過對(duì)機(jī)體進(jìn)行飲食時(shí)間限制可以達(dá)到促進(jìn)腸道原有節(jié)律恢復(fù)的目的，但未提出明確的干預(yù)方案。Oike等[29]從分子學(xué)的角度出發(fā)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)攝入和飲食習(xí)慣對(duì)機(jī)體的腸道節(jié)律具有直接的影響，通過對(duì)攝入物質(zhì)以及飲食習(xí)慣的改變可以對(duì)患者腸道節(jié)律進(jìn)行調(diào)整，也未提出明確的干預(yù)方案。因此，當(dāng)患者轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時(shí)，如何進(jìn)行系統(tǒng)化的飲食干預(yù)方案促進(jìn)患者胃腸道原有節(jié)律性的恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。

目前臨床尤其關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)過渡為經(jīng)口飲食時(shí)食物性狀方面的干預(yù)措施，卻很少提及由腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時(shí)患者飲食過渡的具體措施。使患者從晝夜持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)的泵入到經(jīng)口飲食缺乏一個(gè)系統(tǒng)的銜接過程，導(dǎo)致患者在適應(yīng)營養(yǎng)泵持續(xù)定時(shí)、定量、晝夜不間斷的泵入模式后無法立刻適應(yīng)經(jīng)口間歇、單次大量攝食的模式，使危重癥患者的生理代謝特點(diǎn)與飲食節(jié)律無法適應(yīng)[33]，則又出現(xiàn)新的節(jié)律紊亂現(xiàn)象，導(dǎo)致患者在進(jìn)口飲食早期易出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、夜間饑餓等事件的發(fā)生(尤其是適應(yīng)能力較弱的老年患者)，且部分患者因夜間饑餓難耐而被迫進(jìn)食，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量及疾病預(yù)后。

3 過渡期面臨問題的探討

3.1 管飼依賴現(xiàn)象

研究[34]顯示，患者長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后可能會(huì)出現(xiàn)管飼依賴的現(xiàn)象，尤其是兒童患者。管飼依賴現(xiàn)象主要表現(xiàn)為經(jīng)過長期管飼喂養(yǎng)后患者對(duì)經(jīng)口飲食無動(dòng)力或拒絕經(jīng)口飲食等[35]。對(duì)于長期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的患者而言，如何有效避免管飼依賴性，逐步過渡到經(jīng)口飲食是一個(gè)值得探討的問題。Krom等[34]認(rèn)為因持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入使患者一直處于飽足感狀態(tài)，導(dǎo)致患者缺乏饑餓感刺激而致飲食動(dòng)機(jī)或者飲水動(dòng)機(jī)下降。因此當(dāng)患者由持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)酿囸I感刺激、口腔刺激是有必要的。

3.2 食物成分過渡障礙

患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，所配置的營養(yǎng)液成分以及比例與人體吸收消化機(jī)能最為接近，可最大程度促進(jìn)患者的營養(yǎng)攝入，減少患者的不良反應(yīng)。當(dāng)患者停止管飼過渡到普食后會(huì)出現(xiàn)因食物比例、成分改變而引起吸收消化障礙。因此在過渡期對(duì)患者攝入食物成分提前調(diào)整，例如營養(yǎng)液與米湯混合輸注等方式，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)逐步的過渡，以減少患者因食物成分改變引起的胃腸道不耐受性。

3.3 過渡期節(jié)律紊亂現(xiàn)象

目前醫(yī)護(hù)人員大多強(qiáng)調(diào)過渡期間食物的性狀干預(yù)或使用促胃動(dòng)力等藥物減少患者的不良反應(yīng)，而很少提及患者胃腸道節(jié)律性的恢復(fù)。當(dāng)患者由腸內(nèi)營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時(shí)，將會(huì)面臨營養(yǎng)泵晝夜定時(shí)定量勻速泵入營養(yǎng)物質(zhì)的方式與經(jīng)口間歇飲食、單次大量攝入物質(zhì)的方式相沖突，將再次引起患者胃腸道的生物節(jié)律性紊亂，尤其是在晝夜攝食方式轉(zhuǎn)變方面。患者如何有效的從晝夜持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡到一日三餐、如何有效的恢復(fù)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律性、如何有效的從持續(xù)消化吸收轉(zhuǎn)為間斷消化吸收等問題是值得探討的。因缺乏一個(gè)逐步的過渡階段，使得很多患者在適應(yīng)持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入后又出現(xiàn)新的腸道節(jié)律性紊亂。因此在患者過渡前，對(duì)患者胃腸道的節(jié)律性進(jìn)行有效的干預(yù)是很有必要的。根據(jù)研究基礎(chǔ)可基于腸道運(yùn)動(dòng)周期性以及腸道菌群活性等特點(diǎn)，在經(jīng)口飲食前適當(dāng)干預(yù)管飼量以及管飼間隔時(shí)間，使患者達(dá)到逐步過渡的目的，縮短過渡期患者自身胃腸道生物節(jié)律性的調(diào)整時(shí)間，縮短患者經(jīng)口飲食階段胃腸道的適應(yīng)時(shí)間，減少夜間饑餓等事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

對(duì)于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期腸道不耐受癥狀，目前主要是通過對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)整、藥物使用等措施預(yù)防及緩解，當(dāng)患者疾病恢復(fù)由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口飲食時(shí)，在飲食過渡期目前醫(yī)務(wù)人員大多關(guān)注食物性狀方面的研究，尚無系統(tǒng)的飲食干預(yù)方案。如何幫助危重癥患者實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段食物性狀、食物劑量、飲食間隔時(shí)間向患者腸道原有節(jié)律的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐意義。在臨床實(shí)踐中，僅局限于對(duì)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期腸道不耐受癥狀進(jìn)行預(yù)防以及緩解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本文立足于生理學(xué)角度，對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期與腸內(nèi)營養(yǎng)過渡期胃腸道不耐受的一系列癥狀進(jìn)行分析闡述，擬探討通過患者腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)成分、營養(yǎng)物質(zhì)泵入量、營養(yǎng)物質(zhì)泵入速度、營養(yǎng)物質(zhì)泵入間隔時(shí)間等進(jìn)行調(diào)整，從而促進(jìn)患者回歸到正常的飲食節(jié)律，縮短患者胃腸道生物節(jié)律的恢復(fù)時(shí)間，提高患者胃腸道的適應(yīng)能力，從而減少過渡期促胃動(dòng)力等藥物的使用、保障患者早期康復(fù)的營養(yǎng)供給等。