張 馨, 龔磊磊, 胡小懿

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院, 上海, 200065)

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，進(jìn)食困難造成的營(yíng)養(yǎng)不良是影響治療的首要因素，研究報(bào)道，食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)85%[1]。食管癌首選手術(shù)治療，但食管癌手術(shù)損傷胸部和腹部結(jié)構(gòu)，加之消化道重建，更加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)術(shù)后恢復(fù)。早期多使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，近期由于喂養(yǎng)管等技術(shù)和設(shè)備的持續(xù)改進(jìn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因其符合正常生理性進(jìn)食的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的首選。有研究[2]指出，食管癌合并糖尿病的患者早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)控制血糖有益。食管癌術(shù)后 6～12 h即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可防止消化道黏膜因禁食所帶來(lái)的損害[3]。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性和有效性已得到共識(shí)[4-6]，但隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的日益廣泛，并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道，針對(duì)此各種有益的預(yù)防方法也逐漸豐富。本文對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥和預(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥及原因分析

1.1 鼻咽部異物感

胃管作為食管術(shù)后必需的生命管，長(zhǎng)時(shí)間作為非生理性異物存留，必然帶給患者精神和軀體上極大的痛苦。研究[7]表明，鼻咽部異物感是食管術(shù)后首要的及患者最難忍受的癥狀，也是患者自行拔管的原因之一。

1.2 喂養(yǎng)管堵塞、移位、脫落

鼻腸管長(zhǎng)度約為120 cm，管腔細(xì)，注入的營(yíng)養(yǎng)液多為黏稠狀混合溶液，一旦沖洗不夠，就會(huì)造成堵塞。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8-10]，經(jīng)鼻空腸實(shí)施喂養(yǎng)的堵塞發(fā)生率為8.82%～19.00%。移位、脫落主要是因?yàn)榱糁脤?dǎo)管過程中導(dǎo)管固定不牢、患者因煩躁或異物感或疼痛刺激將導(dǎo)管自行拔出、輸注營(yíng)養(yǎng)液過多過重等導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。

1.3 代謝性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥包括糖代謝異常、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、微量元素缺乏、肝功能障礙等。高血糖常見于接受高熱量喂養(yǎng)或合并糖尿病、高代謝、糖皮質(zhì)激素治療的患者中，臨床需加強(qiáng)對(duì)尿糖和酮體的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予胰島素治療。低血糖常見于長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而突然中止者，建議臨床停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)逐漸進(jìn)行，必要時(shí)可補(bǔ)充葡萄糖。

1.4 胃腸道并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程常見的胃腸道并發(fā)癥有嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、呃逆等。其中腹瀉是干擾腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的主要問題，其發(fā)生率可達(dá)5%～71%[11]，腹瀉發(fā)生原因：操作性因素，如一次性注入營(yíng)養(yǎng)液過多或過快、營(yíng)養(yǎng)液未能保持合適溫度等；營(yíng)養(yǎng)液配方不適合，滲透壓過高、膳食纖維含量高；患者自身因素，如脂肪吸收不良、血清蛋白水平過低、營(yíng)養(yǎng)不良等[12-13]。

1.5 感染

營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致的感染包括營(yíng)養(yǎng)液的誤吸和營(yíng)養(yǎng)液的污染。誤吸的原因主要有：①體位不當(dāng)造成反流；②喂養(yǎng)管位置不當(dāng)；③喂養(yǎng)管太粗；④胃排空延遲或胃潴留；⑤患者高危因素(如昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等)。營(yíng)養(yǎng)液污染的主要原因包括：①配置過程中污染；②保存時(shí)間過長(zhǎng)和保存溫度過高；③輸注器械未能保持清潔；④患者口腔不清潔等。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 加強(qiáng)健康教育

做好患者及家屬的健康宣教，結(jié)合宣傳資料，耐心講解留置各管道的目的、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和注意事項(xiàng)。囑患者不得自行拔除導(dǎo)管，要求家屬加強(qiáng)看護(hù)。在輸注過程中不可隨意調(diào)節(jié)輸注速度，不可隨意添加其他營(yíng)養(yǎng)制劑或減少使用營(yíng)養(yǎng)制劑，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，不可出現(xiàn)不正當(dāng)處理行為。

2.2 正確選擇營(yíng)養(yǎng)制劑

營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)，通常使用整蛋白型(安素和能全素)或短肽型(百普力) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。柳碩巖等[14]認(rèn)為兩者營(yíng)養(yǎng)效果和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，如從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮應(yīng)首選整蛋白制劑。有報(bào)道[15]低脂配方制劑的早期使用更有助于術(shù)后恢復(fù)，尚待更多研究支持。對(duì)于合并糖尿病患者，整蛋白型或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在配合胰島素的情況下，效果相差不大[16-17]，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)在減少血糖波動(dòng)和胰島素用量以及降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面效果明顯，治療費(fèi)用也明顯降低。自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑雖有費(fèi)用等方面的優(yōu)勢(shì)，但由于成分難于控制，易堵管，早期不建議使用。

2.3 妥善固定喂養(yǎng)管

胃管最主要的作用是引流胃內(nèi)氣液體，防止吻合口愈合不良，是食管癌術(shù)后的生命管，一旦脫落，必需重置。良好的固定效果取決于合適的位置、適度的管道彈性以及可靠的固定方式。目前多采用蝶翼型固定法和直條分叉法。倪加麗等[18]使用棉線雙套結(jié)法固定2根管道，同時(shí)使用膠布將2根管道按平臺(tái)固定法固定于一側(cè)面頰部，相對(duì)常規(guī)方法不僅增加了牢固度，同時(shí)也減輕了膠布直接粘貼于皮膚的不適感。棉線套扎處還可作為導(dǎo)管外部的標(biāo)志而方便觀察，具有推廣意義。目前臨床也有不少新器械的創(chuàng)新使用。

2.4 加強(qiáng)口、鼻腔護(hù)理

鼻咽部的不適感位居食管癌術(shù)后的難以忍受癥狀的首位，除做好心理疏導(dǎo)之外，做好口鼻腔的護(hù)理也有助于減輕癥狀。陰愛華等[19]指出，鼻腔每日用溫水清洗后涂石蠟或護(hù)膚油，有助于防止鼻黏膜損傷。張建慧[20]研究認(rèn)為霧化吸入不僅可以濕化呼吸道，對(duì)減少鼻黏膜出血，減少鼻咽部不適癥狀也有明顯作用。

2.5 避免管道堵塞

目前輸注方式有灌注、間歇性重力滴注和連續(xù)輸注3種，輸液泵連續(xù)輸注是主要方式。喻紅等[21]報(bào)道，輸注前后用50 mL溫水脈沖式?jīng)_管，輸入過程每4 h沖管1次的程序性輸注效果較好，較黏稠的營(yíng)養(yǎng)液輸注前需要充分搖勻，以防堵塞管道，可間隔2 h用溫開水脈沖式?jīng)_管1次。

2.5 預(yù)防誤吸

食管癌手術(shù)使消化道重建，消化道功能恢復(fù)較其他手術(shù)更慢，并且殘胃上提胸腔及缺失賁門功能，更易發(fā)生返流誤吸。輸注時(shí)保持半坐位30°～45°，輸注結(jié)束維持體位30 min。研究[22-24]顯示，這樣的體位可以預(yù)防胃食管反流，減少吸入性肺炎的發(fā)生，無(wú)法耐受半坐位的患者，可頭高腳低位，并且應(yīng)當(dāng)減慢輸注速度。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止輸注，并開放胃管減壓，囑患者主動(dòng)咳嗽，必要時(shí)氣管內(nèi)吸痰，防止吸入性肺炎。

2.6 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液的污染

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中含有豐富的蛋白質(zhì)和乳糖，細(xì)菌極易生長(zhǎng)繁殖，并且輸注時(shí)間多在12 h左右，一旦被污染將會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖。保持操作臺(tái)面清潔、室溫適宜，嚴(yán)格的無(wú)菌操作流程，能夠減少細(xì)菌污染的概率。營(yíng)養(yǎng)液開啟后應(yīng)立即使用，室溫下放置不得超過4 h，冰箱內(nèi)(4 ℃)保存不得超過24 h。輸注管道也應(yīng)每天更換。卜素等[25]研究表明，每瓶營(yíng)養(yǎng)液(500 mL)的懸掛輸注時(shí)間以不超過10 h為宜。

2.7 控制輸注速度預(yù)防輸注性胃腸道并發(fā)癥

輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液速度過快，營(yíng)養(yǎng)液溫度過低，均可導(dǎo)致腹瀉、嘔吐等癥狀，反而加重病情。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)控制濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快。這一原則不但在術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)的過程中適用，每天的輸注過程也同樣適用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵只需輸入需要控制的參數(shù)，如速度、溫度及總量的設(shè)置等，即可智能勻速地持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，安全方便[26]。整個(gè)輸注過程中應(yīng)及時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。每天輸注結(jié)束要進(jìn)行胃殘余量的監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)泵有自動(dòng)加溫保溫功能，輸入時(shí)控制溫度在37～40 ℃，但也有文獻(xiàn)[27]報(bào)道在室溫下運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不需要加溫。

3 小結(jié)

食管癌手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷大，消化道重建及胸腔胃的存在又需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不但可以保證機(jī)體代謝需要，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且可以使胃腸道黏膜屏障功能盡快恢復(fù)，有效提高患者的機(jī)體免疫力，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后盡早恢復(fù)。由于食管癌術(shù)后患者早期胃腸功能尚未恢復(fù)，此時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，增大了護(hù)理難度，應(yīng)當(dāng)掌握相關(guān)的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“六度”(溫度、速度、濃度、角度、清潔度、適應(yīng)度)出發(fā)，做好“四防”(防堵管、防返流、防誤吸、防脫管)管理[28]，可以很好地降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，值得臨床推廣。