★ 陳正 徐衛(wèi)東 李翠燕 陳美萍

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科 南昌 330006；3.江西省婦幼保健院 南昌 330006；4.上海東方醫(yī)院吉安醫(yī)院 江西 吉安 572600）

白塞病是一種全身免疫系統(tǒng)疾病，其臨床癥狀主要以口腔、外陰部潰瘍?yōu)橹?，可伴有全身各個系統(tǒng)損害。白塞病的病理基礎(chǔ)是血管炎，其發(fā)病機制是由于人體免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致自身抗體攻擊人體正常組織器官而發(fā)病。白塞病的西醫(yī)治療藥物主要包括激素、免疫抑制劑、非甾體消炎藥等，它們多數(shù)副作用較大，患者不易耐受。王佳寧［1］認為中醫(yī)治療白塞病具有辨證論治、整體調(diào)節(jié)、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢。白塞病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇，狐惑病是由張仲景在《金匱要略》中首先提出，且運用甘草瀉心湯治療以脾虛濕濁為主的虛實寒熱錯雜型白塞病，這對后世醫(yī)家影響很大。目前，中醫(yī)治療白塞病可從濕、熱、毒、虛等方面辨證論治，其治法各異。今筆者以健脾化濁為法治療脾虛濕濁型白塞病，臨床療效好，現(xiàn)將經(jīng)驗進行總結(jié)如下。

1 脾虛為白塞病的基本病機

腎為先天之本，脾胃為后天之本，人體正氣的生成主要依靠腎和脾運化生成，正氣充足，邪氣則不能侵襲人體，則疾病便不會產(chǎn)生。脾胃運化功能正常是人體保持健康重要保證，脾胃受損，運化功能失調(diào)，則生百病。脾虛不能有效運化水谷，水谷精微物質(zhì)不能化生為氣血，導(dǎo)致人體正氣生成不足，則易感染他邪。脾開竅于口，脾氣通于口，結(jié)合脾經(jīng)的循行路線“連舌本，散舌下”，故口唇的異常情況往往可以反映脾的功能。濕濁之邪困于脾胃，導(dǎo)致脾失健運，則生口腔潰瘍。脾虛則肝氣乘脾，濕濁邪氣沿肝經(jīng)下注，則出現(xiàn)陰部潰瘍。脾虛則人體衛(wèi)氣生成不足，外邪侵襲四肢，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。筆者通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)白塞病病人多數(shù)有正氣虛弱的表現(xiàn)，其中最明顯的特點是病情反復(fù)不愈。漢代張仲景在《金匱要略》中首先提出用甘草瀉心湯治療白塞病，臨床運用效果頗佳。該方是以甘草為主藥，輔以黃芩、人參、干姜、黃連、半夏、大棗等藥物，其中甘草、人參、大棗都是有健脾的作用，半夏和干姜配以黃芩、黃連，其性辛開苦降，其目的主要在使脾胃氣機升降平衡，從中我們可以看出仲景治療白塞病時非常重視調(diào)節(jié)脾胃運化功能。白塞病的臨床表現(xiàn)為口腔及陰部潰瘍?yōu)橹?，臨床治療潰瘍類疾病辨證多以熱證為主，容易忽視虛證存在的情況，劉維［2］研究表明臨床治療白塞病運用清熱藥所占比例最大，達到24.6%。我們在臨床治療白塞病時需根據(jù)實際情況，明確疾病的虛實，精準辨證，以求獲得良好的治療效果。

2 濕濁邪是白塞病的關(guān)鍵病機

2.1 濕濁邪性重濁趨下 濕濁邪具有渾濁不清、重濁、稠厚、污穢等性質(zhì)，張仲景根據(jù)《素問·太陰陽明論》中“傷于濕者，下先受之”的理論，指出: “清邪居上，濁邪居下?！边@表明濁邪具有趨下的特性，這與白塞病的發(fā)病密切相關(guān)，濕濁邪重濁趨下，且具有污穢性質(zhì)，故白塞病患者常表現(xiàn)為陰部潰瘍。濁邪阻滯脾氣升清，口唇失養(yǎng)，毒邪侵襲，則口易生潰瘍。濁邪可存于人體血脈之中，可隨血脈運行通達全身各處，故臨床表現(xiàn)多樣，濕濁邪致病性質(zhì)符合白塞病累及全身各個系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。

2.2 濕濁性粘滯，易夾他邪 《靈樞》指出：“此人重則氣澀血濁”，濁邪具有粘滯的特點，趙進喜［3］研究表明濁邪性粘滯，最易傷及脾胃氣機升降，導(dǎo)致人體脾胃不能正常運化，以致使人體正氣生成不足，其主要的表現(xiàn)為白塞病病情容易反復(fù)，纏綿難愈。濕濁邪性粘滯，易夾雜他邪，濁邪致病多裹挾痰、濕、瘀、毒等，在白塞病發(fā)病機制中最常見的是濕濁邪夾雜熱、毒等，因此白塞病臨床可表現(xiàn)以熱證為主，目前臨床論治白塞病多從熱證著手，但其根源仍為濕濁之邪，故治療仍要以健脾化濁為主，這樣才能抓住疾病的主要矛盾。

2.3 脾虛和濕濁邪關(guān)系 濕濁邪的生成與脾胃運化有著非常密切的關(guān)系，脾虛則運化失司，不能運化水谷精微，則生濕濁，因此濕濁是脾虛產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一。濕濁邪性渾濁、粘滯，容易阻礙脾胃運化功能，日久則可導(dǎo)致脾虛。脾虛與濕濁邪有著千絲萬縷的聯(lián)系，兩者相互作用，彼此影響。

3 病案舉例

案例：女，38 歲，2018 年6 月12 日初診?；颊咭蚍磸?fù)陰部潰瘍，伴口腔潰瘍于2018 年3 月在某醫(yī)院就診，查ANA 譜（-），RF（-）,抗CCP抗體（-），CRP23mg/L，ESR30mm/h，考慮為白塞病，予口服沙利度胺50mg，每日一次，醋酸潑尼松片10mg 口服，每日一次。用藥后上述癥狀較前改善?；颊咭驌?dān)心激素副作用，遂自行停藥，停藥后癥狀再發(fā)，為求中醫(yī)藥治療，故來我院門診就診，刻下癥見：外陰部潰瘍2 處，口腔潰瘍2 處，腕關(guān)節(jié)腫痛，時感頭暈頭昏，神疲乏力，食少便溏，小便平。舌質(zhì)淡，苔白，脈虛細。實驗室檢查：CRP 30mg/L，ESR 50mm/h，西醫(yī)診斷：白塞病，中醫(yī)診斷：狐惑病，證屬脾虛夾濁。治以健脾化濁為法。予自擬方加減，具體藥物組成如下：黨參10g，澤瀉10g、荷葉10g、白術(shù)10g、茯苓10g、薏苡仁25g、佛手10g、半夏10g、黃芪20g、甘草10g。10 劑，水煎服，每日1 劑。

2018 年6 月23 日二診，患者訴服藥后口腔潰瘍、外陰部潰瘍較前面積縮小，便溏有所改善。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。再原方繼服14 劑。

2018 年7 月10 日三診，患者口腔及外陰部潰瘍基本消失，精神可，食欲較前好轉(zhuǎn)，大小便平，舌質(zhì)紅，苔白，脈細。囑患者服用中成藥人參養(yǎng)榮丸善后收功，微信隨診至今，患者癥狀控制平穩(wěn)，未復(fù)發(fā)。

案例2：男，40 歲，患者緣于1 年出現(xiàn)無明顯誘因的口腔、陰部潰瘍，伴關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時未予重視，后癥狀逐漸加重，遂至外院就診，診斷為白塞病，予潑尼松30mg 口服，每日一次，沙利度胺75mg，每日一次，經(jīng)治療癥狀減輕，后因嗜睡及便秘等原因停用沙利1 度胺，激素規(guī)律減量，潑尼松減量至10mg/日時患者癥狀再發(fā)，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，于2018 年5 月4 日至門診就診，癥見：滿月面容，精神焦慮，陰部潰瘍1 處，舌尖潰瘍3 處，食納欠佳，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦細。查ANA 譜（-），RF(-),抗CCP 抗體（-），CRP18mg/L，ESR26mm/h，血糖8.9mmol/L。西醫(yī)診斷：白塞病，中醫(yī)診斷：狐惑病，證屬脾虛夾濁、肝氣不舒。治法以健脾化濁為主，輔以疏肝理氣。予自擬方加減，具體藥物組成如下：黨參10g，澤瀉10g、荷葉10g、白術(shù)10g、茯苓10g、薏苡仁30g、佛手10g、柴胡10g、黃芩10g、白芍10g、甘草10g。15 劑，水煎服，每日1 劑。囑患者激素維持10mg/日。

2018 年5 月20 日二診，患者訴陰部及舌尖潰瘍較前好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯改善，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦。原方繼服15 劑，囑患者激素減量至5mg/日。

2018 年6 月7 日三診，患者陰部及舌尖潰瘍消失，滿月面容較前好轉(zhuǎn)，激素減量過程中癥狀未復(fù)發(fā)，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。囑患者停服激素，原方加黃芪30mg，繼服15 劑。

2018 年6 月25 日 四 診， 查CRP8mg/L，ESR6mm/h，血糖6.0mmol/L，患者未訴明顯不適，予中成藥逍遙丸善后收功，微信隨診至今，患者癥狀未再發(fā)。

4 總結(jié)

案例1 白塞病患者雖然有陰部及口腔潰瘍，但臨床表現(xiàn)主要以虛證為主，并未表現(xiàn)出熱毒證的癥狀，故治法以補虛化濁為主。案例2 患者表現(xiàn)出虛實夾雜的證候，既有脾虛夾濁的證候，又有肝氣不舒的證候，故治法以健脾化濁為主，輔以疏肝理氣。同為一種疾病，卻可變現(xiàn)出不同證候，這就是中醫(yī)的同病異治。筆者認為白塞病的臨床表現(xiàn)雖然為口腔及陰部潰瘍?yōu)橹鳎浒殡S癥狀各不相同，故其辨證也不盡相同，應(yīng)根據(jù)實際情況精準辨證，上述兩個案例臨床表現(xiàn)以脾虛濕濁證為主，故采用健脾化濁治之。

白塞病屬于一種自身免疫性疾病，其發(fā)病原因尚為明確，西醫(yī)目前尚無較好的治療方案，且西藥副作用較大，患者不易長期堅持服藥。中醫(yī)治療本病能取得較好的臨床效果，但前提是能夠精準辯證的前提下，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)白塞病患者曾服用過激素進行治療，激素的使用往往會傷及脾胃運化，內(nèi)生濕濁。目前白塞病的中醫(yī)治法多以清熱為主，往往容易忽視脾虛夾雜濕濁這一重要病機。白塞病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，中醫(yī)須根據(jù)舌脈及其臨床表現(xiàn)進行辯證分析，抓住病癥的主要矛盾，隨證治之，不可拘泥于常法。今以健脾化濁為法治療脾虛濕濁型白塞病，旨在開拓思路，以達到治病求本的目的。