★ 李菊敏 張耀圣

（1.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見(jiàn)的疾病之一，其主要以下尿路癥狀為臨床表現(xiàn)，在組織學(xué)上表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分增生。組織學(xué)上BPH 的發(fā)病常在40歲以后，到60 歲時(shí)將有超過(guò)一半的男性發(fā)病［1］。與組織學(xué)發(fā)病率類似，隨著年齡的增長(zhǎng)，下尿路癥狀也隨之增多。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，BPH患者越來(lái)越多，已成為一個(gè)重大的醫(yī)療、社會(huì)問(wèn)題。BPH 在中醫(yī)學(xué)上屬于“精癃”“癃閉”等范疇，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病上積累了許多行之有效的理法方藥，然而從經(jīng)絡(luò)論治本病，尚無(wú)深入研究。

張耀圣教授承我國(guó)中醫(yī)外科大家王沛教授教誨，從事臨床數(shù)十載，求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新，從臨床實(shí)踐出發(fā)，提出“男子胞”新理論，從任脈論治精癃，效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多。現(xiàn)將張教授臨證經(jīng)驗(yàn)分享如下，以期為臨床診治本病提供新思路。

1 前列腺三解剖帶區(qū)與沖任督三脈的聯(lián)系

1.1 前列腺的三解剖帶區(qū)與發(fā)病特點(diǎn) 前列腺是男性生殖器附屬腺中最大的實(shí)質(zhì)性器官，由腺性組織和肌性組織構(gòu)成［2］，其中肌性組織約占1/3，為膀胱頸逼尿肌向下延續(xù)和尿道膜部橫紋肌向上延伸的肌肉組織構(gòu)成［3］，解剖上稱為前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)；腺性組織約占2/3，其可細(xì)分為四個(gè)解剖帶區(qū)，即尿道周圍腺區(qū)（占前列腺組織不到1%）、移行帶區(qū)（約占前列腺組織的5%）、中央帶區(qū)（約占前列腺組織的25%）和外周帶區(qū)（約占前列腺組織的70%［4］。前列腺各解剖帶區(qū)組織構(gòu)成成分有所不同，其中尿道周圍腺區(qū)腺泡小并少；移行帶區(qū)間質(zhì)十分致密，有較多交叉排列的平滑肌束；中央帶區(qū)間質(zhì)致密，含多量平滑肌束，環(huán)繞腺泡；外周帶區(qū)間質(zhì)較疏松,波紋狀，含稀疏的平滑肌［3］。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，各解剖帶區(qū)疾病的發(fā)生率也明顯不同，肌性組織構(gòu)成的前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)不發(fā)生病變，前列腺癌及前列腺炎則高發(fā)于外周帶，中央帶則很少發(fā)病，良性前列腺增生則幾乎都發(fā)于移行帶，McNeal JE［5］明確指出良性前列腺增生不會(huì)發(fā)于外周帶。前列腺發(fā)生增生的部位在移行帶，隨著移行帶腺體的增生，擴(kuò)大的移行帶將中央帶及外周帶擠壓成菲薄堅(jiān)韌的外科包膜。為何增生主要發(fā)生在移行帶，前列腺外周帶是前列腺癌及前列腺炎的高發(fā)解剖帶區(qū)，而中央帶相比之下炎癥及癌變等疾病的發(fā)生率卻較低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚未給出滿意的答案。

1.2 沖任督三脈之氣血與發(fā)病特點(diǎn) 《靈樞·五音五味篇》云：“沖脈、任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海?！薄鹅`樞·海運(yùn)篇》曰：“沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉?！薄鹅`樞·逆順?lè)适萜吩唬骸胺驔_脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。”沖脈起于胞中，為十二經(jīng)之海，通行上下，血?dú)馔?，多氣多血。任脈亦起于胞中，走于腹部，與諸陰脈相連，為陰脈之海，統(tǒng)任一身之陰，陰多陽(yáng)少，血多氣少。督脈同樣起于胞中，走于背側(cè)，與諸陽(yáng)脈相連，《奇經(jīng)八脈考》云：“督乃陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)，陽(yáng)多陰少，氣多血少。

根據(jù)明代外科大家申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍生十二經(jīng)絡(luò)當(dāng)分氣血多少論》中所述，后人總結(jié)出中醫(yī)外科經(jīng)絡(luò)氣血辨證，認(rèn)為凡外瘍發(fā)于多氣少血之經(jīng)者，血多則凝滯必甚，氣少則外發(fā)較緩［6］。任脈為陰脈之海，血多氣少，發(fā)病則以陰質(zhì)凝結(jié)，病情緩慢為特點(diǎn)，此與前列腺移行帶區(qū)發(fā)病特點(diǎn)相符合；發(fā)于多氣少血之經(jīng)者，氣多則結(jié)必甚，血少則收斂較難［6］；督脈為陽(yáng)脈之海，氣多血少，發(fā)病則或以陰虛火旺，或以濕熱蘊(yùn)結(jié)，病情發(fā)展較快為特點(diǎn)，與前列腺外周帶區(qū)發(fā)病特點(diǎn)較相符合；沖脈為十二經(jīng)之海，多氣多血，正氣充足，故少發(fā)病，即使發(fā)病，也亦愈合，此與前列腺中央帶區(qū)發(fā)病特點(diǎn)亦相符合。

1.3 前列腺與任沖督三脈的關(guān)系 前列腺三解剖帶的發(fā)病特點(diǎn)與沖任督三脈氣血多少致病特質(zhì)甚為相符，其中任脈與移行帶、督脈與外周帶、沖脈與中央帶區(qū)具有緊密的關(guān)系。

2 良性前列腺增生癥發(fā)病與任脈的關(guān)系

《靈樞·五音五味》云：“沖脈、任脈皆起于胞中?！蓖醣⒔狻饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中記載：“一源而三歧,同出于胞中。”中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為沖、任、督三脈共同起源于胞中，即所謂的“一源三岐”。在女子，胞中即為奇恒之腑之一的女子胞，那么在男性胞中何在？至今未能明確。明代《景岳全書(shū)》云：“胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱為子宮?！睆埦霸腊涯信卸挤Q為子宮，卻未說(shuō)明男子子宮所在何處。清代陳士鐸在《石室秘錄》中記載：“胞胎為一臟，男女皆有?！钡辔粗该髂凶影ニ谥?。

張耀圣教授從事中醫(yī)外科臨床數(shù)十年，尊古而不泥古，從臨床實(shí)踐出發(fā)，求真務(wù)實(shí)，將前列腺不同組織區(qū)域的病理生理及發(fā)病規(guī)律與沖任督三脈、奇恒之腑聯(lián)系起來(lái)，創(chuàng)新而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶岢觥澳凶影毙吕碚?，認(rèn)為與女性“女子胞”相對(duì)應(yīng)，男性有“男子胞”，即器官前列腺。沖任督三脈同起胞中，在女性三脈起源于女子胞，而在男性則起源于男子胞（前列腺）［7］。其中沖脈絡(luò)屬于中央帶［7］，正盛邪不可干，發(fā)病率低；即使發(fā)病，也亦愈合。任脈絡(luò)屬于移行帶，發(fā)病多以陰質(zhì)凝結(jié)為主，病情緩慢為特點(diǎn)。督脈絡(luò)屬于外周帶，發(fā)病多以陰虛火旺、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，病情發(fā)展較快為特點(diǎn)。這樣就從中醫(yī)角度解釋了為何一個(gè)解剖器官不同解剖帶區(qū)會(huì)有不同的疾病發(fā)生率。

運(yùn)用此理論，可以解釋有關(guān)良性前列腺增生癥在臨床上給醫(yī)生帶來(lái)的多種困惑。比如為何良性前列腺增生常發(fā)生在40 歲以后，隨著年齡增大發(fā)病率增多?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“丈夫八歲腎氣實(shí)……五八腎氣衰，發(fā)脫齒槁，六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)須白?！闭f(shuō)明男性從40 歲左右腎氣開(kāi)始衰落，50 歲左右陽(yáng)氣明顯不足，而任脈為陰脈之海，絡(luò)屬于移行帶，故前列腺在組織上的增生常在40 歲之后，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體陽(yáng)氣愈加衰退，任脈所屬移行帶痰凝、血瘀、敗精愈加嚴(yán)重，前列腺增生也隨之突顯。

綜上，張教授提出“男子胞”理論，認(rèn)為沖脈絡(luò)屬于中央帶，任脈絡(luò)屬于移行帶，督脈絡(luò)屬于外周帶［7］。BPH 的發(fā)病對(duì)象為陽(yáng)氣衰退的老年患者，病程進(jìn)展緩慢；任脈為陰脈之海，血多氣少，發(fā)病則以陰質(zhì)凝結(jié)，病情緩慢為特點(diǎn)，BPH 的發(fā)病與任脈密切相關(guān)。

3 臨治法則——在外科處方原則下注重溫通散結(jié)

移行帶是前列腺增生的主要部位，根據(jù)“男子胞”新理論，筆者認(rèn)為良性前列腺增生的主要病因病機(jī)與任脈密切相關(guān)，從任脈著手治療該病，常獲奇效。從任脈論治良性前列腺增生，應(yīng)重點(diǎn)從任脈所調(diào)節(jié)的氣血入手。任脈為陰脈之海，人體陰脈有手、足三陰經(jīng)，手之三陰在上，足之三陰在下，前列腺在下，受足三陰影響較大。足三陰為肝、脾、腎三臟，若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，血運(yùn)不通，產(chǎn)生瘀血；脾失健運(yùn)，運(yùn)化失調(diào)，津液不布，聚而生痰生濕；老年腎氣腎陽(yáng)不足，腎精推動(dòng)乏力，則易敗精郁阻。若此三臟功能異常，常產(chǎn)生痰濕、血瘀、敗精，此類有形之物結(jié)于男子胞（前列腺）任脈所屬之處（移行帶區(qū)），故可見(jiàn)移行帶增生而造成本病。知其果，探其因，于是辨因施治，體現(xiàn)治病求本。

張教授經(jīng)過(guò)多年臨床摸索，認(rèn)為外科總的發(fā)病機(jī)制可以歸納為內(nèi)外之邪阻滯于體表竅道，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯、津液不行，從而產(chǎn)生外科疾病的癥狀、體征，故外科處方基本框架為驅(qū)邪氣、行氣血、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛損［8］。本病乃痰濕、血瘀、敗精等諸陰邪結(jié)聚于男子胞，治當(dāng)以溫通散結(jié)為大法，配合行氣血、通經(jīng)絡(luò)及補(bǔ)虛損之藥物。

根據(jù)治療大法，治療本病多選用黃芪、肉桂、桂枝，且重用黃芪為君，意在溫通。黃芪性溫，為補(bǔ)氣之要藥，《本草匯言》曰“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”，其辛甘大熱，能夠溫通經(jīng)脈、氣血；《長(zhǎng)沙藥解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”，其性辛甘味溫，辛助血行，溫通經(jīng)脈。黃芪、肉桂、桂枝合用，溫通之效顯著?；钛噙x用水蛭、莪術(shù)、劉寄奴、琥珀粉等?！侗静輩R言》曰：“水蛭乃逐惡血、瘀血之藥也……此藥行蓄血、血癥、積聚?！彼螝w肝經(jīng)，破血逐瘀峻猛；《本草經(jīng)疏》曰：“蓬莪術(shù)行氣破血散結(jié)，是其功能之所長(zhǎng)”，莪術(shù)性溫，歸肝脾兩經(jīng)，破血力強(qiáng)；《新修本草》中描述劉寄奴：“破血，下脹”，其歸肝脾經(jīng)，破血通經(jīng)效良。精癃為有形之痰瘀互結(jié)，治療亦應(yīng)注重化痰軟堅(jiān)以消有形之痰瘀，化痰軟堅(jiān)則多選用海藻、昆布、生牡蠣、浙貝等。根據(jù)外科處方原則，行氣血多選用木香、川芎、紅花等，通經(jīng)絡(luò)多用威靈仙、川牛膝、王不留行、全蝎等。此外，處方通常配合引經(jīng)藥，根據(jù)葉天士所說(shuō)：“龜性陰，走任脈”，鱉甲為其同類，故常使用龜板、鱉甲以引諸藥入任脈。根據(jù)任脈發(fā)病的特點(diǎn)，結(jié)合外科處方原則，兼顧每個(gè)患者具體情況，因時(shí)因地因人綜合考慮診治良性前列腺增生，臨床上往往收到意想不到的奇效。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，68 歲，退休教師，于2016 年2 月17 日初診。患者2 年前出現(xiàn)排尿費(fèi)力，伴有尿線變細(xì)，癥狀逐漸加重，未服用藥物。2016 年1 月19 日出現(xiàn)排尿不出，就診于湖北省某醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生并發(fā)急性尿潴留”。經(jīng)治療后能自行排尿，出院規(guī)律服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊及非那雄胺片，但仍感排尿費(fèi)力，尿線細(xì)，遂就診于我科門診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：排尿躊躇等待，排尿費(fèi)力、需借助腹壓排尿，尿線細(xì)，尿后滴瀝，尿頻，無(wú)尿急尿痛，夜間盜汗，常伴冬季怕冷明顯，舌淡紅、苔白根黃，脈沉。辨證為陽(yáng)虛痰瘀證為主，病機(jī)為陽(yáng)虛痰濕瘀血形成，結(jié)于任脈致病。治以溫通散結(jié)為主。藥物如下：生黃芪30g，肉桂、桂枝各10g，劉寄奴10g，莪術(shù)10g，海藻10g，昆布10g，浙貝10g，五味子10g，烏梅10g，山藥20g，雞內(nèi)金10g，土茯苓20g，威靈仙15g，益智仁10g，桑螵蛸10g，制鱉甲先煎20g，陳皮15g，制香附10g。14 劑，水煎服。

3 月9 日二診：自覺(jué)排尿較前通暢，已停服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊及非那雄胺片，晨起尿線細(xì)，尿時(shí)等待，夜尿1 次，舌淡，苔薄，脈緩。辨證仍是陽(yáng)虛痰瘀為主，治法同前，原方加炙水蛭6g、瞿麥10g、北沙參10g。水煎服，14 劑。

3 月23 日三診：排尿通暢進(jìn)一步改善，尿頻改善，仍有晨起排尿不暢，尿時(shí)等待，夜尿1 次，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。守前法，在前方基礎(chǔ)上加紅花6g、郁金10g、白蒺藜30g。14 劑，水煎服。

4 月6 日四診：訴憋尿時(shí)間長(zhǎng)則出現(xiàn)排尿不暢，自覺(jué)尿稍頻，2小時(shí)尿1次，排尿等待，夜尿1∽2次，腰酸，怕冷，舌淡紅、苔薄白，脈尺緩。辨證：陽(yáng)虛痰瘀為主。治以溫通散結(jié)為大法。藥物如下：生黃芪40g，炙水蛭6g，肉桂、桂枝各10g，劉寄奴10g，瞿麥15g，懷牛膝10g，琥珀粉3g，海藻10g，昆布15g，浙貝10g，全蝎5g，木香10g，柴胡6g，升麻6g，黨參10g，山藥10g，川斷10g。水煎服，14 劑。

4 月20 日五診：自覺(jué)尿頻改善，仍有排尿等待，夜尿1～2 次，腰酸，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緩。殘余尿超聲提示：殘余尿15mL。守前法，在前方基礎(chǔ)上加陳皮20g、莪術(shù)10g、清半夏10g、白蒺藜10g、益母草20g、澤蘭20g。水煎服，14 劑。

5 月18 日六診：排尿通暢，無(wú)尿頻，夜尿0～1次，未服用其他任何改善排尿藥物，對(duì)療效十分滿意。效不改法，繼服原方，考慮水蛭破血力強(qiáng)，改水蛭為丹參30g，并去清半夏。

按：運(yùn)用新理論，著眼于任脈，根據(jù)任脈氣血及發(fā)病特點(diǎn)，在“驅(qū)邪氣、行氣血、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛損”處方原則下注重溫通散結(jié)，辨證論治，慢病緩圖，經(jīng)治3 月，得效守方，靈活加減，藥到病除，值得我們仔細(xì)推敲、學(xué)習(xí)。

5 小結(jié)

良性前列腺增生是中老年男性常見(jiàn)病之一，常常影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治病原則在于急著治標(biāo)，緩則治本，BPH 作為緩慢進(jìn)展疾病，應(yīng)重視治病求本。當(dāng)然，若疾病發(fā)展到一定程度，如急性尿潴留、反復(fù)感染、誘發(fā)結(jié)石等，則應(yīng)借助外科手段治其急癥。從任脈論治精癃，緊扣外科疾病發(fā)病總機(jī)制，處方大框架不變基礎(chǔ)上注重溫通散結(jié)，個(gè)性化論治本病，方能游刃有余，藥到病除，彰顯中醫(yī)奇效。