★ 蘇搏超 李健 劉英鋒*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2019 級(jí)博士研究生 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 330006）

勿容置疑，《傷寒論》96 條之小柴胡湯證為少陽(yáng)病變的典型代表，然病位之具體究竟關(guān)乎手足何腑，則并未定論。有不少醫(yī)家認(rèn)為以膽經(jīng)為主而兼涉三焦，但導(dǎo)師劉英鋒教授則秉承姚荷生先生學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為此處病位是以三焦為主而兼涉膽經(jīng)。因?yàn)樯约幼屑?xì)斟酌，不難發(fā)現(xiàn)：其中除了“默默不欲飲食”一癥可認(rèn)定病在膽經(jīng)，最有特點(diǎn)的“往來(lái)寒熱”一癥就難從膽經(jīng)通解，“胸脅苦滿”雖似可以膽經(jīng)循行解釋，但聯(lián)系其后的系列或然之癥，試問(wèn)，何臟何腑病變可上及胸肺“或咳”、中及胃腸“或心下悸”、下殃及膀胱而“小便不利”？誰(shuí)既可以外及體表影響營(yíng)衛(wèi)，出現(xiàn)“身有微熱”，又可以內(nèi)及臟器，出現(xiàn)“腹中痛、或脅下痞硬”？誰(shuí)可以同夾水火而寒熱同兼？能產(chǎn)生如此廣泛密切聯(lián)系的，恐怕只有三焦之腑可及！所以本條文充分體現(xiàn)了少陽(yáng)三焦經(jīng)為主，外受風(fēng)寒之邪，引起樞機(jī)不利，氣滯火郁，水道不利，并上下蔓延，殃及內(nèi)外［1］。劉英鋒教授正是基于這種認(rèn)識(shí)，善于活用柴胡類方辨治疑難雜病，且臨床適用廣泛，療效可靠。

1 少陽(yáng)三焦理論認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)介

少陽(yáng)三焦之病，乃泛指病邪侵襲其經(jīng)系，干擾其生理物質(zhì)、機(jī)能所引起來(lái)的多種病理改變。少陽(yáng)三焦經(jīng)系是由手少陽(yáng)經(jīng)脈及其所屬的三焦腑構(gòu)建的生理（氣化）體系。與足少陽(yáng)膽經(jīng)脈屬同名經(jīng)，循行于身側(cè)，經(jīng)頭角，繞耳旁，連于目外眥，走胸脅，內(nèi)絡(luò)三焦腑［2］。所以少陽(yáng)三焦發(fā)病則正邪交爭(zhēng)主要表現(xiàn)在其所管轄的地界：少陽(yáng)經(jīng)脈，臟腑（三焦）、地域（胸脅）、體竅（腠理、咽、耳、目）。

少陽(yáng)三焦之生理特性：首先，“六腑以通為用”［3］，三焦之腑也以暢通疏利為其常；第二，少陽(yáng)經(jīng)循行體側(cè)，轉(zhuǎn)利氣機(jī)，主間為樞，故《靈樞·根結(jié)》云“少陽(yáng)為樞”［3］，樞機(jī)通利則上下內(nèi)外氣機(jī)水火，升降出入?yún)f(xié)調(diào)均衡；第三， “少陽(yáng)之上，相火主之”［3］（《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》）。因此，少陽(yáng)三焦為病，以樞機(jī)不利、火熱被郁或相火妄動(dòng)為其常。

少陽(yáng)三焦之體用特點(diǎn)：三焦“內(nèi)以包裹臟腑，外以達(dá)于皮里肉外謂之腠理”［4］，離表未遠(yuǎn)，入里未深，正當(dāng)表里出入之地帶，恰具內(nèi)外轉(zhuǎn)利之機(jī)巧。三焦者，原氣之別使而司元真之敷布，通行三氣，經(jīng)歷諸臟；具水火兩性，行水道助水谷之傳化，轉(zhuǎn)氣機(jī)而游相火?？傊罐D(zhuǎn)利樞機(jī)，導(dǎo)行水火，主持諸氣，是維護(hù)一身水火氣機(jī)的升降出入之通道。因此，若少陽(yáng)三焦水火氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失職，則往往表里寒熱虛實(shí)同時(shí)并發(fā)。

下面筆者僅就跟診中所得病案進(jìn)行舉例分析，以求進(jìn)一步加深理解與應(yīng)用。

2 理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用舉例

2.1 柴胡枳桔湯加減辨治胸痹后遺，繼發(fā)脘痞案 華某，男，68 歲，主訴：心下脹滿3 月余。2016 年7 月因咽干、氣喘，住院輸液治療一周后，寒戰(zhàn)高熱、喉中痰鳴、氣喘難以呼吸，診斷：結(jié)核性心包積液、胸腔積液，予點(diǎn)滴激素藥消炎藥、抽取胸水等治療后燒退出院。出院3 個(gè)月來(lái)，心下脹滿按之不痛，下肢酸而無(wú)力，口淡，多痰涎、白稀不易出，惡心食差；偶胸中煩悶，入睡難而易醒；服用抗結(jié)核藥后晝溲欠暢、量少、色黃，無(wú)灼痛；身怕冷，手足不溫。舌暗苔白滿稍浮黃，脈略弦寸偏沉左關(guān)旺。中醫(yī)診斷：痞證，屬濕痰熱結(jié)，阻滯上中焦氣機(jī)。當(dāng)疏氣宣濕，兼化痰清熱。方選柴胡枳桔湯合上焦宣痹湯加減。柴胡15g，黃芩10g，陳皮10g，法夏10g，枳殼10g，桔梗10g，郁金15g，枇杷葉10g，通草6g，茯苓15g，杏仁10g。共10 劑，囑日煎服一劑，分2 次服。服上藥加減2 月患者訴：食欲佳，心下脹滿、下肢酸軟無(wú)力感除。

按：少陽(yáng)三焦為水火氣機(jī)之通路，遍歷諸臟，上連咽喉膜腠，患者夏季起病于咽部，且病情發(fā)展稍緩乃濕熱郁于上焦焦膜而出現(xiàn)咽干、氣喘，本該宣濕透熱于上則已，但是處理欠妥，輸液雖能清熱但助濕郁火卻甚，熱尚未退而水濕阻滯三焦氣機(jī)先顯，水滯火郁乘勢(shì)發(fā)作而發(fā)燒突顯，水濕郁于上焦而泛溢厥陰心包，心包積液、胸腔積液乃現(xiàn)。經(jīng)過(guò)胸穿抽水，西藥化痰消炎治療后，雖水邪得退，熱邪得減，而濕邪未盡，并且濕邪為主夾殘余之痰熱由上焦焦膜下結(jié)于中焦膜腠阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)食差惡心而食量尚可，心下脹滿，按之不痛；濕邪阻滯三焦氣機(jī)，表里不暢而身上怕冷，手足不溫；濕熱波及下焦則小便不暢，雙下肢酸軟無(wú)力。明了來(lái)龍去脈后，確定癥結(jié)所在為濕邪郁熱夾痰阻滯上、中焦焦膜氣機(jī)為主，治療重心在舒暢上、中焦氣機(jī)以宣利濕邪，兼以化痰透熱。方選用柴胡枳桔湯合上焦宣痹湯，以柴、枳、陳、桔、郁宣暢焦膜氣機(jī)以助化濕，以黃芩兼清少陽(yáng)郁熱，取茯苓淡滲利濕，杏、通、枇通降肺氣，以助焦膜水濕下走膀胱，使?jié)裢硕鵁嵬?，遂病疾漸平。

2.2 柴胡達(dá)原飲加減辨治脘腹脅脹，繼發(fā)心胸悶痛案 王某，男，50 歲，主訴：脘腹脅脹痛2 年余，繼發(fā)胸悶胸痛1 年。2 年前由于心下至腹部連及兩脅悶脹痛，檢查：胃竇糜爛，心下按之彌散性隱痛，偶有胃脘嘈雜，脘腹不適則繼發(fā)胸悶、刺痛，1 年前突發(fā)心梗，經(jīng)搶救、安裝支架治療后，人雖脫離危險(xiǎn)，但前諸癥仍時(shí)發(fā)，下午明顯，多處就診仍易反復(fù)。一慣食欲可，但多酒葷20 余年，食后易脘腹飽脹，矢氣后舒服，喝冷水則胃脘不適；大便日2-3 次，偏稀、不盡感。舌質(zhì)粗老苔淡黃厚濁滿；脈沉細(xì)、來(lái)勢(shì)欠暢。中醫(yī)診斷：胸痹，屬濕熱阻滯，彌漫少陽(yáng)三焦，影響陽(yáng)明、少陰；處方以柴胡達(dá)原飲加減：柴胡15g，黃芩6g，法夏、蒼術(shù)、檳榔、枳實(shí)、烏藥、木香各10g，茵陳、郁金各15g。共7 劑囑日煎服一劑，分2 次服。服上藥加減3 個(gè)月，患者訴：脘腹脅脹近除，胸悶痛偶發(fā)。

按：案中患者飲食不節(jié)，多進(jìn)酒葷，日久水火不調(diào)，濕熱穢濁蓄阻胃與中焦焦膜，而出現(xiàn)心下連兩脅脹痛、按之彌散性隱痛，濕熱腐胃則糜爛、嘈雜，濕熱阻氣則飯后飽脹，濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲涼水則助濕氣而胃更不適；濕熱穢濁之邪循焦膜與胃腸下流腹腔，阻滯氣機(jī)則腹脹、矢氣，濕重則便稀不暢；邪氣循焦膜與胃絡(luò)上擾心胸，則胸悶，影響血分則刺痛，甚則血滯成瘀而心梗?？傊?，病之源在中焦焦膜與陽(yáng)明濕熱阻滯，彌散上下，氣樞不利為主。選用小柴胡去甘壅之參草棗暢達(dá)三焦氣機(jī)而清透郁熱，參考達(dá)原飲燥濕化濁以疏達(dá)焦膜，加烏藥、木香加重行氣燥濕，稍加郁金、茵陳宣暢上焦氣機(jī)透濕郁熱。此案展示了濕熱穢濁之邪蓄阻中部（焦膜與胃），流阻于下部（焦膜與腸），上擾于心胸（焦膜與心）的分布局勢(shì)，充分展示了三焦樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，升降失調(diào)，水火失衡，上下蔓延，殃及鄰腑組織的發(fā)病特點(diǎn)。

2.3 柴胡溫膽湯加減辨治胖人尿頻掌熱案 劉某，女，42 歲，主訴：尿頻5 年，雙掌發(fā)熱脹1 年余。望診：形胖面紅潤(rùn)。聞診：語(yǔ)音略粗，語(yǔ)速緩。尿頻量少5 年，小便急迫時(shí)伴胃脘部脹悶，一慣食欲可，胃脘部按之稍痛，既往10 年前因脅下脹痛查出膽結(jié)石；自2015 年夏天漸發(fā)雙掌熱脹難握緊，夜間或天熱尤甚，天冷則減，傍晚下肢酸脹顯，抬高下肢得緩。舌質(zhì)稍暗，苔薄白稍厚；脈細(xì)緩稍弦欠流利。中醫(yī)病名：待定，辨證則為素體有痰，濕熱氣滯，病位乃在少陽(yáng)三焦，牽涉太陽(yáng)膀胱、太陰脾臟；處方以柴溫膽湯合四苓湯：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，竹茹15g，炒枳殼10g，陳皮10g，豬苓10g，茯苓15g，澤瀉10g，川牛膝15g，共14 劑，囑日煎服一劑，分早晚2 次飯后溫服?；颊叻幹跻?jiàn)效微緩，但導(dǎo)師認(rèn)定結(jié)論，持方稍作加減進(jìn)退，治療2 月余而尿頻、掌熱脹漸除。

按：三焦地處軀殼之內(nèi)臟器之外，痰留三焦，則形體肥胖，“三焦焦膜停痰”過(guò)多，形成發(fā)病的“土壤”體質(zhì)。然而，案中尿頻量少急迫作為下部局部癥狀，它是通過(guò)什么途徑在發(fā)病時(shí)迅速地使胃脘悶脹的中部癥狀緊密相隨的呢？《難經(jīng)·藏象類》云“蓋三焦者決瀆之官，氣治則脈絡(luò)通，而水道利”，這已表明水液的輸布、代謝離不開(kāi)少陽(yáng)三焦的樞機(jī)轉(zhuǎn)利，若三焦氣化不利則影響膀胱不利；且三焦焦膜包裹諸藏。所以下部焦膜包裹的膀胱不利，可通過(guò)焦膜直接迅速地影響到其中焦焦膜所包裹的臨臟器官。通過(guò)既往病史追述，脅下脹痛、膽結(jié)石10年，充分說(shuō)明少陽(yáng)氣樞不利在前，氣滯痰濕為本案源頭病因。痰濕郁熱阻滯于中焦焦膜則胃脘按之稍痛，卻不影響進(jìn)食；影響脾則出現(xiàn)脾運(yùn)化痰濕的負(fù)擔(dān)加重，逢暑濕之季，濕郁熱外顯于手，故雙手掌發(fā)熱脹；濕性下流，傍晚陽(yáng)衰陰盛，故下肢酸脹顯、抬高后緩解?？傊≈驹谏訇?yáng)氣樞不利，病之標(biāo)在焦膜所波及的鄰臟以脾胃、膀胱為顯。標(biāo)本同治，重在少陽(yáng)，以小柴胡湯去參草棗，轉(zhuǎn)利樞機(jī)以透熱，配溫膽湯化體質(zhì)痰濕而助樞機(jī)，以五苓湯去辛甘之桂枝，利膀胱、化太陰之濕，共奏疏氣化痰透熱，行水利濕之功。

通過(guò)以上運(yùn)用少陽(yáng)三焦理論辨治疑難雜病的實(shí)際驗(yàn)案，不難領(lǐng)悟，導(dǎo)師對(duì)經(jīng)典六經(jīng)辨證方法的活用，是本著六經(jīng)為人身生理之本有，故六經(jīng)為病也不會(huì)拘限于傷寒一類的學(xué)術(shù)理念，因而延伸于應(yīng)對(duì)雜病，辨證選方實(shí)可以師仲景之大法而不拘泥于仲景之成方，這樣才能在繼承中發(fā)展，達(dá)到醫(yī)圣所期盼“若能尋余所集，思過(guò)半已”［5］的較高境界。