尤柱 程煜天 杜菁 吳益華 張世周

(1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021； 2 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院； 3 四川大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)

1975年，TAYLOR等首次嘗試移植帶血管的腓骨游離皮瓣來(lái)修復(fù)頜骨缺損，取得了較為滿意的效果。1989年，HIDALGO等首次報(bào)道使用血管化腓骨瓣實(shí)現(xiàn)了下頜骨的重建，在此之后腓骨移植重建術(shù)成為一種優(yōu)良的頜骨缺損修復(fù)方法并得到廣泛應(yīng)用。頜骨重建的目的不僅要修復(fù)頜骨缺損，而且還要實(shí)現(xiàn)良好的咬合重建，良好的咬合關(guān)系在咀嚼、發(fā)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)和面部美觀等方面發(fā)揮重要作用。結(jié)合腓骨移植和種植體植入的優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合修復(fù)頜骨缺損可滿足患者口頜功能及面部美學(xué)需求，提高患者的生存質(zhì)量。

1 腓骨適合種植體植入的解剖因素

腓骨能提供足夠的移植骨長(zhǎng)度，還可以多次截骨以精確地適應(yīng)缺損部位的形態(tài)，從而更好地重建面部輪廓；同時(shí)腓骨血管的大小也與頭頸部微血管比較吻合，可形成多個(gè)薄而柔軟的皮瓣，從而實(shí)現(xiàn)口內(nèi)或口外軟組織缺損重建的目的。腓骨具有獨(dú)特的雙皮質(zhì)結(jié)構(gòu),從種植體與頜骨的結(jié)合來(lái)看，密質(zhì)骨有利于種植體的穩(wěn)定，松質(zhì)骨則利于頜內(nèi)動(dòng)脈對(duì)移植腓骨的血供，腓骨的密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比值最接近下頜骨。通過(guò)三維有限元分析對(duì)正常下頜骨和移植腓骨中的種植體周?chē)鷳?yīng)力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在植體負(fù)荷作用下的應(yīng)力值并無(wú)明顯差異[1]。因此，腓骨是一種有利于種植體存活的植入床。

2 腓骨移植聯(lián)合種植體植入的臨床應(yīng)用

2.1 腓骨重建高度對(duì)種植體植入的影響

目前腓骨移植主要采用單層、雙層兩種方式。在以種植修復(fù)為導(dǎo)向的腓骨移植中，為了提供種植體的穩(wěn)定性，牙冠-種植體的比例應(yīng)該適當(dāng)，如果該比例大于1∶1，種植體穩(wěn)定性就會(huì)降低。在此要求下，單層腓骨往往存在骨高度不足的缺陷。自1995年首次開(kāi)展雙層腓骨移植技術(shù)以來(lái)，該技術(shù)被認(rèn)為是治療年輕頜骨缺損患者的首選方法。雙層腓骨的上層骨適合于種植，下層骨則可有效恢復(fù)面部輪廓。ISHII等[2]發(fā)現(xiàn)僅有13.8%的單層腓骨移植可取得良好的種植效果，大多數(shù)年輕患者及肥胖患者常需雙層腓骨移植，但對(duì)于無(wú)牙頜老年患者采取單層腓骨移植較多。CHEN等[3]通過(guò)對(duì)比雙層和單層腓骨移植聯(lián)合種植體植入的重建效果發(fā)現(xiàn)，相比于單層腓骨移植，雙層腓骨移植可顯著降低患者正常頜骨與重建頜骨之間的高度差異，對(duì)面部下1/3的軟組織具有更好的支持作用，從而恢復(fù)了面部正常的解剖形態(tài)并提高了頜面部的美學(xué)效果。雙層腓骨移植技術(shù)雖然通過(guò)折疊腓骨使高度加倍，但由于截骨體積較大，對(duì)供區(qū)的功能造成一定的影響?；诖?，臨床上為了解決重建頜骨高度不足的問(wèn)題又嘗試了多種重建方法，如SHEN等[4]在使用微型接骨板和低位重建板的基礎(chǔ)上行單層腓骨移植聯(lián)合種植體植入，這種方式僅限于術(shù)后無(wú)需接受放療的患者，因?yàn)樾g(shù)后放療容易導(dǎo)致重建板暴露。綜上所述，頜骨重建術(shù)前應(yīng)對(duì)其缺損進(jìn)行充分的測(cè)量，正確選擇單、雙層腓骨以有助于縮小移植腓骨與下頜骨的高度差，更好地滿足種植體的植入條件。

2.2 腓骨移植后種植體植入的時(shí)機(jī)

腓骨重建頜骨后的種植分為即刻種植和延期種植兩種，即刻種植的優(yōu)點(diǎn)是可以盡早地恢復(fù)口腔的咬合、語(yǔ)言等功能，可在一定程度上減緩腓骨的吸收，減少患者手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用。與常規(guī)的腓骨移植到口內(nèi)后再植入種植體的方法相比較，先將種植體在腓骨斷蒂、塑形之前植入腓骨，再將帶有種植體的腓骨移植入口內(nèi)的方法可以更好地實(shí)現(xiàn)種植體與腓骨的結(jié)合[5]。腓骨移植聯(lián)合即刻種植的缺點(diǎn)是影響皮瓣的血運(yùn)，造成血管危象；種植體定位不適當(dāng)導(dǎo)致植入物錯(cuò)位，術(shù)后如果接受放療將增加種植體脫落的風(fēng)險(xiǎn)；損害骨的再生能力，延長(zhǎng)骨愈合過(guò)程[6]。腓骨移植聯(lián)合延期種植的優(yōu)點(diǎn)是能夠選擇骨質(zhì)穩(wěn)定的患者，提高種植成功率；缺點(diǎn)是修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者需要經(jīng)歷兩次或多次手術(shù)。對(duì)于延期種植的時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)，有學(xué)者建議對(duì)于術(shù)后需放療的惡性腫瘤患者至少在放療結(jié)束后12個(gè)月再進(jìn)行種植修復(fù)，以實(shí)現(xiàn)充分的骨愈合，并有足夠的時(shí)間處理復(fù)發(fā)等情況；對(duì)于良性腫瘤患者，可在術(shù)后4～6個(gè)月進(jìn)行植入體植入手術(shù)[7-8]。此外，在單層腓骨移植并延期種植的患者中多使用牽張成骨技術(shù)。WANG等[9]對(duì)單層腓骨移植并行牽張成骨技術(shù)患者與雙層腓骨移植后患者分別行延期種植體植入的效果進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅可以增加單層腓骨的高度，而且其種植體周?chē)椎陌l(fā)生率也較低。

2.3 腓骨移植聯(lián)合種植體植入的新輔助技術(shù)

2.3.1數(shù)字化技術(shù) 數(shù)字化技術(shù)包括虛擬手術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造(CAD/CAM)技術(shù)、外科導(dǎo)航技術(shù)、三維模型打印技術(shù)、手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)等。虛擬手術(shù)是指通過(guò)術(shù)前對(duì)頜骨病損區(qū)和腓骨供區(qū)的三維觀察，確定頜骨病變及缺損范圍、腓骨截骨范圍和種植體植入腓骨的位置，并模擬術(shù)中切割導(dǎo)板、種植導(dǎo)板以及腓骨截骨和重塑導(dǎo)板的使用等過(guò)程[10]。CAD/CAM技術(shù)可有效提高腓骨重塑及種植位點(diǎn)的精確度和安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，改善美學(xué)和功能效果。QU等[11]通過(guò)該技術(shù)設(shè)計(jì)了重建導(dǎo)板來(lái)固定雙層腓骨，降低了腓骨節(jié)段間的微小移位并減少了手術(shù)時(shí)間。OKCU等[12]發(fā)現(xiàn)使用CAD/CAM技術(shù)可以使腓骨移植后的愈合時(shí)間和種植體與骨結(jié)合的時(shí)間明顯縮短。CAD/CAM技術(shù)的缺點(diǎn)是術(shù)中不能拓展手術(shù)計(jì)劃，特別是在使用腓骨皮瓣時(shí)有損傷穿支血管的風(fēng)險(xiǎn)，需要專(zhuān)業(yè)的人員和設(shè)備進(jìn)行虛擬手術(shù)的制定，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)在供區(qū)模擬截骨手術(shù)，確定截骨的大小和角度，從而獲得上下頜骨之間更加精準(zhǔn)匹配，精確地定位到虛擬手術(shù)預(yù)先設(shè)計(jì)的位置；種植導(dǎo)板可以更加精確地確定種植體植入的位置，還可以實(shí)現(xiàn)在種植完成后即行義齒修復(fù)，義齒可立即負(fù)載，從而縮短治療時(shí)間，并且對(duì)軟組織增生有一定的抑制作用。

2.3.2腓骨骨腔充填法 DZIEGIELEWSKI等[13]首先嘗試將額外長(zhǎng)度的腓骨切割成長(zhǎng)0.5～1.0 cm的骨塊，然后將骨塊研磨成骨粉，最后從待移植腓骨中取出骨髓，并將骨粉充填到骨髓腔中。BARBER等[14]發(fā)現(xiàn)使用該技術(shù)與單純腓骨移植聯(lián)合種植體植入后患者5年成功率分別為95.5%和77.1%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該技術(shù)可以在不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下提高種植體長(zhǎng)期成活率。

2.3.3中腦調(diào)節(jié)療法 中腦調(diào)節(jié)是一種現(xiàn)代物理療法，通過(guò)脈沖電流刺激大腦皮質(zhì)和腦干，產(chǎn)生局部和全身的應(yīng)激效應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。經(jīng)證實(shí)，相比單純腓骨移植聯(lián)合種植體植入患者，使用該療法可使患者術(shù)后局部充血及水腫時(shí)間縮短，義齒安裝后不適感降低，患者主觀感受更佳[15]。

2.4 影響腓骨移植后種植體成功的因素及對(duì)策

2.4.1腓骨形態(tài)對(duì)種植體植入的影響 如上所述，單層腓骨移植往往伴有高度不足的問(wèn)題，選擇最合適的腓骨部位可有效解決該問(wèn)題。IDE等[16]通過(guò)對(duì)20例患者的腓骨進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腓骨中心斷面寬度最大，外踝附近的可用骨長(zhǎng)度大于腓骨頭部附近的長(zhǎng)度，因此從寬度和長(zhǎng)度的角度為獲得最佳的取骨位置提供了參考。AKASHI等[17]通過(guò)CT掃面發(fā)現(xiàn)腓骨的橫斷面形態(tài)可分為帶頂型和非頂型。前者包括刃形和三角形，后者包括正方形和圓形。因帶頂型腓骨的頂端嵴狹窄，種植體植入難度較大，故術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估腓骨的形態(tài)，以便根據(jù)種植體植入的要求調(diào)整腓骨截取的位置及腓骨頂端的方向，利于植入后的種植體周?chē)凶銐虻墓橇恐С帧?/p>

2.4.2種植體周?chē)?以往研究表明，在種植體通過(guò)皮瓣植入移植腓骨中以后，周?chē)椎陌l(fā)生率比較高[18]，這是因?yàn)槠つw組織不能牢固地附著在種植體上，種植體周?chē)仔纬擅ご欣诩?xì)菌侵入和繁殖。附著齦能夠保護(hù)牙周組織抵抗機(jī)械刺激，防治菌斑滯留，緩沖來(lái)自黏膜肌纖維的生物力，對(duì)于維護(hù)種植體周?chē)M織的健康及美觀具有重要意義[19-20]。基于上述原理，采取骨膜下剝離與義齒引導(dǎo)上皮再生技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)良好的上皮封閉效果，該技術(shù)是指通過(guò)切開(kāi)皮島，切除腓骨肌皮瓣中的脂肪組織，在頰側(cè)和舌側(cè)進(jìn)行骨膜下剝離，形成頰側(cè)和舌側(cè)牙齦皮瓣，分別與處理后的腓骨皮島兩側(cè)相縫合，形成恰當(dāng)深度的前庭溝。此時(shí)植入種植體，制作義齒基托以保持前庭深度，該義齒基托還同時(shí)可作為支架發(fā)揮引導(dǎo)上皮再生的作用。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示種植體表面可在6個(gè)月內(nèi)形成穩(wěn)定的復(fù)層角化鱗狀上皮和上皮下結(jié)締組織[21]。其次，可以通過(guò)移植角化黏膜在種植體周?chē)纬煞忾]的袖口，從而減少邊緣骨吸收和種植體周?chē)椎陌l(fā)生[9]。腭部結(jié)締組織移植是預(yù)防種植體周?chē)浗M織增生的較有效方法，CHANG等[22]通過(guò)比較腭黏膜移植組和腓骨肌皮瓣厚度降低組對(duì)修復(fù)效果的影響發(fā)現(xiàn)，腭黏膜移植組的骨丟失和周?chē)椎陌l(fā)生率明顯低于皮瓣厚度降低組。這是因?yàn)橐浦驳碾耩つた梢愿o密地封閉種植體周?chē)鷧^(qū)域，防止細(xì)菌入侵，減少了肉芽組織的形成。然而，由于種植體植入部位的表面積通常較大，腭部黏膜的面積有限，而且還開(kāi)辟了口內(nèi)第二術(shù)區(qū)，增加了患者的創(chuàng)傷。另外，通過(guò)組織工程獲取患者腭部組織瓣，將組織瓣充分消化獲得的角化細(xì)胞及成纖維細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，達(dá)到一定濃度后結(jié)合到生物支架上制成組織工程黏膜進(jìn)行移植。該技術(shù)為口腔黏膜缺損的修復(fù)提供了一種新的方法，組織工程腭黏膜具有修復(fù)面積大、并發(fā)癥少、抗吸收等優(yōu)勢(shì)，可有效降低種植體周?chē)椎陌l(fā)生[23]。LONDONO等[24]通過(guò)數(shù)字化和3D打印技術(shù)制作了一種丙烯酸樹(shù)脂支架來(lái)保護(hù)移植后的軟組織，確保移植軟組織與種植體周?chē)悄さ拿芮薪佑|，增加移植軟組織血管的穩(wěn)定性，有效提高了移植軟組織的成活率以及塑形性，降低了種植體周?chē)椎陌l(fā)生率。另外，還可以通過(guò)數(shù)字化技術(shù)的綜合運(yùn)用，降低種植體周?chē)椎陌l(fā)生率。PAUCHET等[25]根據(jù)術(shù)前虛擬手術(shù)規(guī)劃的病變切除范圍、腓骨截骨位置和長(zhǎng)度、血管蒂位置以及種植體數(shù)量和位置等數(shù)據(jù)，通過(guò)CAD/CAM技術(shù)預(yù)制腓骨切割導(dǎo)板和種植體植入導(dǎo)板。手術(shù)過(guò)程首先暴露腓骨但不切割，按照規(guī)劃植入種植體，在植入種植體的腓骨表面覆蓋中厚皮片和Gore-Tex膜，關(guān)閉創(chuàng)口。5周后利用切割導(dǎo)板切取腓骨皮瓣并植入到頜骨缺損處，此時(shí)腓骨上的種植體周?chē)研纬闪己密浗M織封閉，故在腓骨血供未發(fā)生改變前植入種植體可以降低移植腓骨壞死和種植體周?chē)椎陌l(fā)生。

2.4.3放療對(duì)腓骨移植結(jié)合種植體植入成功率的影響 有研究指出放療似乎是腓骨移植聯(lián)合種植體植入失敗的一個(gè)重要原因，這是因?yàn)榉暖煂?dǎo)致的低氧、低細(xì)胞含量、低血管密度會(huì)減少組織灌注，導(dǎo)致纖維化并降低抗感染能力，從而增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，降低種植體骨結(jié)合的能力[7,26]。然而也有學(xué)者指出腓骨移植后接受放療對(duì)種植體的存活率無(wú)明顯影響，如在腓骨移植后對(duì)行放療的18例患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，種植體存活率并不受放療的影響，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)采用噴砂酸蝕表面處理后的粗糙種植體植入成功率可達(dá)90%以上，但高壓氧對(duì)該類(lèi)患者種植體植入的成功率無(wú)明顯提高作用[27-28]。但由于該研究是一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)患者的數(shù)量、疾病類(lèi)型、種植體類(lèi)型和結(jié)構(gòu)等因素均無(wú)法控制，因此其結(jié)果也有一定的局限性。雖然目前關(guān)于腓骨移植后放療對(duì)種植體成功率是否有影響并無(wú)定論，但為了提高腓骨移植后種植的成功率，目前更傾向于在放療后至少12個(gè)月后再進(jìn)行種植修復(fù)[29]。對(duì)于已經(jīng)植入種植體的患者，在種植體植入的中早期接受放療會(huì)增加種植體植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在種植體植入5年后再接受放療對(duì)其成功率的影響將會(huì)很小[30]。

2.4.4種植體植入后腓骨的生理性吸收 骨體積的穩(wěn)定性是影響移植物和種植體存活的決定因素之一，也是咀嚼功能和美學(xué)外形的決定因素之一。研究發(fā)現(xiàn)腓骨節(jié)段性截骨會(huì)導(dǎo)致腓骨的吸收，影響吸收的主要因素為腓骨塑形時(shí)截?cái)嗟臄?shù)目和性別，女性的吸收率高于男性；另外通過(guò)保留滋養(yǎng)腓骨骨髓的動(dòng)脈和盡早地植入種植體可有效防止或延緩腓骨吸收，這是因?yàn)榉N植體的植入可以將咀嚼食物的壓力通過(guò)種植體傳遞到腓骨，這種生理性刺激可能有助于減少移植腓骨的吸收[31]。

2.4.5修復(fù)方式對(duì)腓骨移植聯(lián)合種植體植入效果的影響 馬凱等[32]通過(guò)血管化單層腓骨移植+純鈦鑄造桿+Locator附著體+覆蓋義齒的設(shè)計(jì)修復(fù)了1例因成釉細(xì)胞瘤造成的頜骨缺損，術(shù)后效果良好。腓骨移植及種植體植入完成后應(yīng)根據(jù)患者的軟硬組織等具體條件選擇合理的修復(fù)方式及修復(fù)體形態(tài)。然而相關(guān)研究比較少，進(jìn)一步的研究對(duì)于防止腓骨過(guò)載進(jìn)而引起種植體脫落具有重要的意義。

3 腓骨移植結(jié)合種植體植入的療效評(píng)價(jià)

最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腓骨移植聯(lián)合種植體植入進(jìn)行頜骨重建的方式可有效恢復(fù)患者的咀嚼、語(yǔ)言和美觀等功能，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量[33]。JACOBSEN等[34]通過(guò)觀察腓骨移植后種植體的穩(wěn)定性，利用生命質(zhì)量測(cè)定量表對(duì)該類(lèi)患者的預(yù)后進(jìn)行療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)種植體的總體存活率為94.7%，植入種植體的患者在社交、飲食、張口、呼吸及體力方面的得分明顯高于未植入組。因此，應(yīng)用游離腓骨移植和牙種植體重建頜骨，可獲得較好的功能效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4 展望

盡管腓骨移植聯(lián)合種植體植入能夠?qū)崿F(xiàn)良好的頜骨重建，顯著提高患者的生存質(zhì)量；但是由于技術(shù)和費(fèi)用等諸多因素的限制，該治療方案仍未普遍開(kāi)展。腓骨移植結(jié)合種植體植入應(yīng)該是在更加精準(zhǔn)的數(shù)字化技術(shù)，更加先進(jìn)的種植材料，以及包括頭頸重建外科醫(yī)生、正畸醫(yī)生、牙周醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、修復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生、語(yǔ)言學(xué)家及社會(huì)學(xué)專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合小組的共同努力下實(shí)現(xiàn)的。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入,該方案會(huì)取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展和普及，從而更大程度提高頜骨缺損患者的精準(zhǔn)個(gè)性化重建和生存質(zhì)量。