溫君鳳 鄭春歌 劉蕓 豐暖 王琳 張勝男 陳敏 崔鑫 姜彥

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、鼻顱底外科；3 山東省耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室； 4 青島市中醫(yī)醫(yī)院感染管理科；5 青島市婦女兒童醫(yī)院營養(yǎng)科； 6 青島市婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科)

影像導(dǎo)航手術(shù)(IGS)是利用特殊設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件，將患者術(shù)前CT、MR等影像資料進(jìn)行三維重建，并通過術(shù)中定位系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)器械在術(shù)野中的位置進(jìn)行精確定位，術(shù)者參照顯示在計(jì)算機(jī)監(jiān)視器上的三維圖像觀察手術(shù)器械的實(shí)際位置，可以更準(zhǔn)確地判斷器械到達(dá)的解剖區(qū)域[1]。目前影像磁導(dǎo)航技術(shù)在復(fù)雜鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，但在顱底方面的應(yīng)用還不是很廣泛。鼻顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置深在，許多神經(jīng)、血管通過顱底自然孔道走行，病變組織與顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密。同時(shí)內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)提供的術(shù)野是平面形式的，缺乏立體感，影響術(shù)者對(duì)病變位置及深度的判斷，因此該區(qū)域的手術(shù)異常危險(xiǎn)和復(fù)雜，影像磁導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用便顯得格外重要。本研究對(duì)我院鼻顱底外科收治行影像磁導(dǎo)航技術(shù)輔助的內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)114例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影像磁導(dǎo)航技術(shù)在鼻顱底外科內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月—2019年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院鼻顱底外科收治行影像磁導(dǎo)航技術(shù)輔助的內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)的患者114例，男78例，女36例，年齡2～77歲，平均 48.82歲。其中顱底異物2例，眶內(nèi)異物2例，腦脊液鼻漏7例，顱內(nèi)感染2例，累及到前顱底、蝶鞍區(qū)的鼻息肉伴(不伴)鼻竇炎2例，累及顱底的鼻竇囊腫5例，鼻顱底區(qū)域腫瘤94例，其中良性腫瘤28例，惡性腫瘤66例。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①獲取病變部位的影像資料：患者常規(guī)仰臥位，均行螺旋CT(GE Revolution CT,美國)連續(xù)的薄層掃描以及MR(GE DiscoveryMR750，美國)掃描，CT掃描層厚0.625 mm，MR掃描層厚1 mm，掃描范圍上至頭頂，下至上唇以下。②導(dǎo)入影像資料、參數(shù)調(diào)整及三維重建：將患者影像學(xué)資料導(dǎo)入導(dǎo)航操作系統(tǒng)，調(diào)整參數(shù)至手術(shù)區(qū)域使顯示清晰，進(jìn)行CT、MR的融合成像及矢狀位、冠狀位、軸位三維重建。③體表注冊(cè)：使用Tracer輪廓注冊(cè)，將追蹤器固定于前額中央?yún)^(qū)，追蹤器圓形凹陷以鼻梁中軸線、前額中央、眉弓上約1 cm為基準(zhǔn)，電磁發(fā)射器固定在患者頭部手術(shù)床左側(cè)。④器械配準(zhǔn)：常規(guī)消毒鋪巾，注意勿隨意移動(dòng)磁導(dǎo)航頭帶位置，將無菌磁導(dǎo)航探頭末端置于磁導(dǎo)航頭帶的器械配準(zhǔn)點(diǎn)，進(jìn)行配準(zhǔn)；鼻內(nèi)鏡下將磁導(dǎo)航探頭置于鼻腔內(nèi)并固定解剖標(biāo)志點(diǎn)，直視下驗(yàn)準(zhǔn)定位。手術(shù)使用FusionTM電磁導(dǎo)航系統(tǒng)(Medtronic)、IPC切割吸引動(dòng)力系統(tǒng)(Medtronic)以及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)器械(Storz)。

1.2.2術(shù)中導(dǎo)航 患者均采用仰臥位，氣管插管全身麻醉，先以鼻尖、鼻根、下鼻甲前緣、鼻中隔尾端為標(biāo)志點(diǎn)，術(shù)前再次明確導(dǎo)航精準(zhǔn)度。鼻腔黏膜充分收斂后，行下鼻甲骨折外移術(shù)，中鼻甲可酌情切除，以擴(kuò)大鼻腔方便手術(shù)器械操作。根據(jù)病變所在位置，開放上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇，導(dǎo)航的參考標(biāo)志一般以骨性標(biāo)志為基準(zhǔn)，因?yàn)閭€(gè)體發(fā)育等差異，也不受限于某一個(gè)固定的骨性標(biāo)志。以蝶竇為例，在蝶竇內(nèi)的導(dǎo)航參考標(biāo)志為視神經(jīng)骨管、頸內(nèi)動(dòng)脈骨管以及二者之間形成的隱窩，但是對(duì)于蝶竇骨質(zhì)氣化不良者，上述3個(gè)標(biāo)志常不明顯，隱窩常無法找到，此時(shí)可以導(dǎo)航定位眼眶、眶尖區(qū)，從而間接尋找到上述3個(gè)骨性結(jié)構(gòu)。術(shù)中磁導(dǎo)航探頭前端隨時(shí)顯示于設(shè)備的四分顯示屏上，同時(shí)還顯示出影像冠狀位、軸位、矢狀位以及內(nèi)鏡下手術(shù)野，便于即刻觀察手術(shù)到達(dá)的解剖區(qū)域，幫助術(shù)者定位鼻顱底的固定解剖標(biāo)志以及病灶范圍，從而實(shí)時(shí)修正手術(shù)界限和調(diào)整手術(shù)器械。

1.3 典型病例報(bào)告

患者，男，56歲。右側(cè)涕中帶血2月，伴嗅覺減退。鼻竇MR增強(qiáng)掃描示右側(cè)篩竇、鼻腔內(nèi)、顱內(nèi)占位。術(shù)前活檢診斷為“嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤”。全麻下于影像磁導(dǎo)航技術(shù)輔助內(nèi)鏡下行鼻顱底腫瘤切除+額竇開放Draf Ⅲ術(shù)，術(shù)中切除鼻腔鼻竇內(nèi)腫瘤組織后，以影像磁導(dǎo)航技術(shù)探查前顱底區(qū)域瘤體邊界范圍，明確腫瘤主體位于前顱內(nèi)，額葉受擠壓，雞冠骨質(zhì)部分破壞，大腦鐮受累并輕度向左推移。確定前顱底骨質(zhì)切除的邊界為：前方以雙側(cè)額竇后板為界，后邊界達(dá)蝶骨平臺(tái)，雙側(cè)邊界到眼眶內(nèi)側(cè)壁。去除上述范圍內(nèi)的所有骨質(zhì)，切除前顱底硬腦膜，沿腫瘤周邊5 mm安全邊界切除腫瘤組織及受累及的額葉腦組織。確定前顱底缺損大小，以股外側(cè)闊肌筋膜多層修復(fù)顱底(圖1)。術(shù)后給予抗感染、糖皮質(zhì)激素、降顱壓等對(duì)癥治療。患者術(shù)后恢復(fù)良好，后又進(jìn)一步行放化療等綜合治療。

A～C：術(shù)前顱底MR矢狀位、軸位、冠狀位掃描影像；D：影像磁導(dǎo)航技術(shù)輔助下鼻內(nèi)鏡定位腫瘤位置；E：腫瘤切除后前顱底硬腦膜缺損，標(biāo)尺示其直徑約1.6 cm；F～H：術(shù)后1周顱底MR矢狀位、軸位、冠狀位掃描影像

2 結(jié) 果

本組病人手術(shù)時(shí)間為0.5～7.5 h。術(shù)中出血量50～1 200 mL，其中出血量小于100 mL 69例。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者20例，修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)良好；術(shù)后面部麻木患者1 例，出院時(shí)緩解。術(shù)后應(yīng)用可透過血腦屏障的抗生素3～7 d。多數(shù)患者出院后進(jìn)行門診復(fù)查及電話隨訪至今，門診復(fù)查方法包括鼻內(nèi)鏡檢查和(或)CT、MR檢查。隨訪結(jié)果顯示，顱底異物1例，腦脊液鼻漏5例，累及到前顱底、蝶鞍區(qū)的鼻息肉伴(不伴)鼻竇炎2例以及累及顱底的鼻竇囊腫2例，術(shù)后均無異常或復(fù)發(fā)；良性腫瘤10例，術(shù)后均無復(fù)發(fā)；惡性腫瘤30例中，5例患者復(fù)發(fā)，其中1例因精神疾病中途停止放化療。

3 討 論

鼻顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有豐富的血管和神經(jīng)，內(nèi)鏡顱底手術(shù)的術(shù)野深而狹小，完全切除該區(qū)域病變、取出異物且不損傷周圍重要組織難度較大[2]。術(shù)前傳統(tǒng)影像學(xué)檢查提供的二維圖像缺乏立體感，很難直觀而精確反映病變和周圍區(qū)域情況，術(shù)者不但需要根據(jù)術(shù)前CT、MR等影像學(xué)資料，而且還要憑借其臨床經(jīng)驗(yàn)來確定最佳的手術(shù)入路和制定手術(shù)方案[3]，這對(duì)于初學(xué)者來講，是一個(gè)挑戰(zhàn)。2012年北美顱底外科學(xué)會(huì)美國全國范圍調(diào)查報(bào)告顯示，內(nèi)鏡手術(shù)中約1%患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏、眶損傷、致命性失血等主要并發(fā)癥[4]，而內(nèi)鏡顱底手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高。

區(qū)別于鼻腔鼻竇，鼻顱底具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及疾病類型，手術(shù)過程中需要注意如下事項(xiàng)：①影像磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用時(shí)需要熟練掌握顱底自然孔道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，因?yàn)楸歉]手術(shù)中很少會(huì)損傷到重要的血管和神經(jīng)(如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈等)，但這些血管和神經(jīng)卻是鼻顱底手術(shù)尤其是復(fù)雜惡性腫瘤手術(shù)中無法逾越的障礙。②不能過度依賴影像磁導(dǎo)航技術(shù)。因?yàn)榘悬c(diǎn)漂移(術(shù)前影像資料與術(shù)中實(shí)際情況不符)是影像磁導(dǎo)航技術(shù)尚未完全克服的問題[5]。為減少靶點(diǎn)漂移，掃描過程中患者頭部要完全制動(dòng)，防止出現(xiàn)偽影，然而因手術(shù)的要求，術(shù)中可能會(huì)移動(dòng)頭位。術(shù)中頭位移動(dòng)的原因主要有：術(shù)中常需去除骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)者往往會(huì)將鉆頭緊緊頂在骨面，以增加磨除效率和防止誤損傷，但不可避免地會(huì)對(duì)頭顱產(chǎn)生沖擊力或?qū)е骂^位的側(cè)移。對(duì)于這種無意移動(dòng)，操作者須在術(shù)中反復(fù)檢查影像磁導(dǎo)航注冊(cè)的有效性，必要時(shí)可對(duì)注冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證或重新注冊(cè)[6]。另外，在顱底缺損較大時(shí)，需要應(yīng)用股外側(cè)闊肌筋膜等自體材料修復(fù)，手術(shù)臺(tái)上會(huì)變更操作術(shù)野，如術(shù)前準(zhǔn)備不充分，也會(huì)導(dǎo)致頭位或磁場發(fā)射器的移動(dòng)。對(duì)于需使用自體闊肌筋膜者，手術(shù)前患者應(yīng)一并進(jìn)行頭面部和股外側(cè)消毒以及確定器械護(hù)士的站臺(tái)位置，減少術(shù)中移動(dòng)。③腫瘤占位效應(yīng)消除的負(fù)影響。目前大部分的術(shù)中磁導(dǎo)航數(shù)據(jù)來源于術(shù)前，不能反映術(shù)中變化，腫瘤一旦被切除，其產(chǎn)生的占位效應(yīng)消失，被腫瘤推移的重要血管神經(jīng)會(huì)自然回位或者移位，這必然會(huì)導(dǎo)致術(shù)中的影像錯(cuò)位。④影像磁導(dǎo)航技術(shù)要求注冊(cè)和配準(zhǔn)，注冊(cè)失敗和配準(zhǔn)不精確不僅會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，也會(huì)干擾術(shù)者的心態(tài)[7]。因此采用Tracer注冊(cè)法的經(jīng)驗(yàn)是：在進(jìn)入注冊(cè)界面后、計(jì)時(shí)結(jié)束前，將注冊(cè)探針垂直放置于鼻尖皮膚上，輕微觸及鼻面部皮膚，不能使勁下壓，倒計(jì)時(shí)結(jié)束后，需在皮膚表面劃動(dòng)注冊(cè)探針尖端，尖端不能離開皮膚表面，也不能用力過大使皮膚變形。注冊(cè)時(shí)探針描記范圍要超過注冊(cè)成功所需范圍，即額部上到發(fā)際線，外側(cè)到眶外側(cè)緣，面部描記下限為上牙槽骨平面，側(cè)緣到顴弓。配準(zhǔn)精確是另一關(guān)鍵，頭架或患者位置移動(dòng)將導(dǎo)致對(duì)應(yīng)關(guān)系破壞，定位錯(cuò)誤，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將出現(xiàn)災(zāi)難性后果[8-9]。此時(shí)的經(jīng)驗(yàn)是，在手術(shù)開始前、探查病變范圍前、進(jìn)行到重要結(jié)構(gòu)前、切除病灶后結(jié)束前等幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，均要進(jìn)行實(shí)時(shí)重新定位，以減少誤差。

黃昱等[10]研究發(fā)現(xiàn)影像磁導(dǎo)航技術(shù)中使用CT與MR影像融合能清晰提示腫瘤與血管神經(jīng)、眼眶內(nèi)容物等軟組織的關(guān)系。醫(yī)學(xué)影像融合，即將兩種影像學(xué)數(shù)據(jù)相結(jié)合，經(jīng)過必要的變換處理，達(dá)到空間坐標(biāo)上的匹配，疊加后獲取互補(bǔ)信息，可以彌補(bǔ)單一模式成像的不足[11-12]，從而提高手術(shù)的精確度和操作準(zhǔn)確性[13-14]。鼻顱底手術(shù)中病變往往騎跨鼻、顱底，既有骨性結(jié)構(gòu)的破壞，也有顱內(nèi)軟組織的損傷，針對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)，CT提供的信息足以在術(shù)中使用，但針對(duì)軟組織的病變，還以MR為佳，所以在鼻顱底手術(shù)中，往往需要進(jìn)行CT與MR的影像融合。因此應(yīng)該術(shù)前進(jìn)行顱底動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR掃描、鼻竇三維CT薄層掃描，導(dǎo)入影像信號(hào)注冊(cè)之前即進(jìn)行CT與MR的影像融合，這樣有助于在鼻顱底手術(shù)過程中即時(shí)鑒別出骨骼組織與軟組織。

BESWICK等[15]認(rèn)為，應(yīng)用影像磁導(dǎo)航技術(shù)會(huì)減少患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。在一項(xiàng)回顧性研究中，平均隨訪2年的時(shí)間里，接受影像磁導(dǎo)航輔助手術(shù)的患者與接受非影像磁導(dǎo)航輔助手術(shù)的患者相比，腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降低；通過比較Krouse分期，發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤的分期分布相似，表明兩組的疾病負(fù)擔(dān)相似[16]。DALGORF等[17]研究了影像磁導(dǎo)航技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期發(fā)病率的影響，經(jīng)Meta分析，認(rèn)為影像磁導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用與總并發(fā)癥發(fā)生率的降低有關(guān)。另一方面，BESWICK等[15]也指出，上述分析均存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于估計(jì)偏差的方法不同引起。影像磁導(dǎo)航技術(shù)作為IGS中最常應(yīng)用的類型[18]，我們認(rèn)為其在一定程度上可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但仍需結(jié)合數(shù)據(jù)偏倚進(jìn)行更深層次的研究。

綜上所述，影像磁導(dǎo)航技術(shù)能幫助術(shù)者進(jìn)行手術(shù)入路的設(shè)計(jì)，推演手術(shù)的過程，使顱底內(nèi)鏡手術(shù)更加安全、精確、微創(chuàng)。影像磁導(dǎo)航技術(shù)在鼻顱底微創(chuàng)手術(shù)中的意義是不言而喻的，但其仍有注冊(cè)存在誤差、術(shù)中不能實(shí)時(shí)反映結(jié)構(gòu)的改變等缺點(diǎn)，必須明確影像磁導(dǎo)航技術(shù)只是復(fù)雜鼻顱底手術(shù)的輔助工具，并不能取代術(shù)者對(duì)解剖知識(shí)的熟練掌握以及手術(shù)訓(xùn)練，只有將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和影像磁導(dǎo)航技術(shù)有機(jī)結(jié)合才能避免影像磁導(dǎo)航技術(shù)的缺陷，充分發(fā)揮其優(yōu)勢。