★ 郭志敏 李大勇（1.遼寧中醫(yī)藥大學 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 沈陽110000）

脫疽一詞首見于《靈樞·癰疽篇》：“發(fā)于足趾，名為脫癰，其狀赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣?！泵摼也∈且环N嚴重影響生活質量，威脅人體健康的慢性缺血性疾病，常發(fā)于四肢末端，嚴重時致趾（指）節(jié)脫落，中醫(yī)認為該病是由內外多種病因共同作用所致，其主要病機為氣血凝滯，經(jīng)脈阻塞?，F(xiàn)代醫(yī)學的動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等均屬該病范疇。目前西醫(yī)主要通過保守療法、血管腔內療法、外科手術及雜交手術［1］治療該病，近期效果顯著，但在改善臨床缺血癥狀及維持血管長期穩(wěn)定狀態(tài)方面，效果不甚理想。中醫(yī)學則通過辨病與辨證相結合，從多角度論治，優(yōu)勢突出，其中，從肝論治，疏肝活血亦是脫疽病臨床重要治則之一。

1 從肝論治的理論依據(jù)

脫疽常見臨床癥狀為疼痛、發(fā)涼、麻木，中醫(yī)認為其本質是由于局部氣血郁滯、血脈不通，“不通”“不榮”所致。然肝主氣機，推動氣血運行，正如《血證論》中云：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢?！毖}的通暢與否與肝關系密切，肝的生理功能正常，則氣血運行暢達無阻，四肢百骸得以滋養(yǎng)，反之肝失疏泄，氣機郁滯，則血行不暢，瘀滯脈中，而瘀血本身又會作為治病因素，加重氣滯，最終致使氣血凝滯，經(jīng)脈阻塞。清代馮楚瞻的《馮氏錦囊秘錄》中記載：“手足甲疽，即脫疽也。多因房勞……郁怒有傷肝脾，地位偏僻，氣血罕到，藥力難達，易致筋潰骨脫……”詳細描述了脫疽的病理變化過程。脫疽患者年老體弱，機體血氣虧損、陰陽虛衰，加之風、寒等外邪或異常情志影響，致使周身氣機失調，郁滯不舒，氣滯則無以行血，血瘀脈中，脈絡阻滯“不通”則疼痛，由于瘀血阻滯血脈，氣血難以流通，患處失去滋養(yǎng)“不榮”則發(fā)涼麻木，若失養(yǎng)日久，則皮肉逐漸發(fā)黑壞疽，終至筋傷骨脫。有學者認為氣機失常為諸多疾病之病機，肝主條暢氣機，基于肝的此項生理特性調理肝臟，恢復其正常功能，從而發(fā)揮其對機體五臟及四肢百骸的氣機調節(jié)作用，是促進疾病康復的統(tǒng)領性辨證治法［2］。國醫(yī)大師陸廣莘先生認為脫疽等血脈閉阻疾病的病因病機與肝有著密不可分的關系，病因責之于“郁”，病機為肝氣郁滯、血脈不通，其在臨床中重視應用疏肝活血之法，常取得較好的治療效果［3］。

2 脫疽的臨床分型

臨床中脫疽的辨證分型較多，有學者根據(jù)病因病機不同將本病辨為氣虛血瘀證、陽虛陰寒證、血脈瘀阻證、濕熱證、氣血兩虛證五證分型論治［4］；奚老依據(jù)該病所處不同時期將其分為急性進展期、好轉緩解期、恢復穩(wěn)定期3期，在治療中重用清通之法［5］。目前，臨床常用的分型為寒凝經(jīng)絡證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證、熱毒傷陰證、氣陰兩虛證五種證型［6］。

3 疏肝活血法治療原則及臨床分型治療

脫疽的病機根本為氣機阻滯、血脈瘀阻，治療中當視寒、瘀、熱、虛等病因病機之不同，辨證施以疏肝活血之法。

寒凝經(jīng)絡證，臨床表現(xiàn)為雙下肢怕冷發(fā)涼、疼痛，常有居寒濕地、涉水等受寒史，伴見胸脅悶脹、噯氣、長吁短嘆、大便不暢、舌暗、苔薄白、脈弦澀。此證為素有肝氣郁結，氣機不暢加之腎陽虧虛寒邪侵襲，氣血凝滯不通所致，應予疏肝活血溫陽法，用柴胡、香附、木香、青皮、枳殼等藥物疏肝解郁、行氣活血，配合熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、白芥子、桃仁、紅花、當歸等溫陽散寒、活血化瘀，方用陽和湯合柴胡舒肝散加減。

血脈瘀阻證，此證多為寒邪侵襲后，氣血凝滯或久臥少動，氣血運行緩慢致使血瘀脈中，脈道不通，患處除表現(xiàn)為麻涼、指（趾）紫暗等缺血癥狀外，伴見脹痛不適、痛有定處、夜間痛甚、睡眠質量差、情志急躁或悲觀、舌暗有瘀斑、脈弦澀等肝氣郁結氣滯血瘀癥狀，應予疏肝活血化瘀法，用桃仁、紅花、當歸、生地、赤芍、牛膝及地龍、蜈蚣等活血化瘀、通經(jīng)活絡；同時予柴胡、桔梗、枳殼等疏肝理氣，行氣運血以加強活血化瘀之效，方用血府逐瘀湯加減。

濕熱毒盛證或熱毒傷陰證，此證系疾病日久，患處氣血瘀滯日久化熱，外受濕熱邪毒侵襲，局部紅熱、腫脹、疼痛，甚則潰破腐爛。此時患者常有靜息痛，平素喜冷怕熱、暴躁易怒，常伴見頭暈頭痛、脅肋脹悶、大便干結、小便黃赤、口干苦、舌紅、苔黃膩或苔黃少津、脈弦數(shù)等肝火旺盛癥狀，應予疏肝活血清熱法，在清熱解毒，活血化瘀基礎上用牡丹皮、山梔、夏枯草、野菊花、青皮、柴胡等清泄肝火、疏肝行氣以清解局部郁熱、促進局部血行。濕熱毒盛較重者重用金銀花、玄參、當歸、甘草清解熱毒、活血止痛，方用四妙勇安湯合加味逍遙散加減；熱毒陰傷較重者重用黃芪、黃柏、知母、熟地黃、肉桂等補氣血、滋陰補陽、清熱解毒，方用顧步湯合加味逍遙散加減。

氣血兩虛證，此證系患者年老體弱，疾病長期消耗致使脾腎虧虛，加之久病情志不佳，肝氣克脾，脾失運化氣血化生不足所致。臨床癥狀常表現(xiàn)為患肢發(fā)黑壞疽，伴見潰瘍，潰瘍瘡面腐肉難脫、滲出稀薄、肉芽色淡不鮮、瘡口久不愈合、形體瘦弱、神疲乏力、舌質淡有瘀斑、苔少、舌體胖或瘦小，周邊可見齒痕，脈弦澀。應予疏肝活血健脾法，用柴胡、青皮、木香、佛手疏肝理氣以行氣行血，并能疏肝健脾以“疏木培土”促進氣血生化，另予人參、當歸、白芍、生地、川芎等補氣養(yǎng)血，予白術、茯苓、薏仁、山藥強健脾胃使氣血生化有源，方用八珍湯合逍遙散加減。

此外，疏肝之法還包括調暢情志。臨床觀察發(fā)現(xiàn)脫疽患者常因身體的疼痛、經(jīng)濟的壓力而心情郁悶或急躁易怒，影響治療效果。陸老認為情志不佳、緊張、煩躁等癥為肝失疏泄所致，故在臨床治療中應注重應用疏肝藥物、加強心理疏導以提高臨床療效［3］。中醫(yī)藥外治法在脫疽治療中亦療效確切，簡便易行，臨床治療中可輔以中藥熏洗、穴位貼敷、針灸等療法以取得更好的效果。

4 疏肝活血法作用機制現(xiàn)代研究

隨著科技的進步，疏肝活血方藥治療脫疽的作用機制也逐漸被人們認知。李彥彬［8］通過實驗研究分析提出中醫(yī)疏肝活血法治療下肢缺血性疾病的機制為增強血管內皮生長因子（VEGF）對造血組織的動員能力，增加外周血內皮祖細胞數(shù)量，促進血管再生，建立豐富的側枝循環(huán)，從而改善肢體缺血癥狀。李大勇等［9］在疏肝活血方含藥血清對內皮祖細胞數(shù)量及功能的影響的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，疏肝活血方能明顯促進大鼠骨髓來源的血管內皮祖細胞（EPCS）的分化，提高EPCS的數(shù)量，明顯改善EPCS的勃附增殖及遷移能力，減少EPCS的凋亡率。楊清峰等［10］通過實驗研究疏肝活血方對老齡動脈硬化模型大鼠血管內皮功能的影響，發(fā)現(xiàn)疏肝活血方能通過改善內皮功能，調節(jié)脂質代謝，從而減輕大鼠動脈粥樣硬化斑塊病變程度，降低以動脈粥樣硬化為病理基礎的血管疾病的患病風險。

5 結語

脫疽病情復雜，根治困難，因此探索多方位的中醫(yī)藥治療方法，改善患者生存質量，提高臨床治療效果意義重大，從肝論治，疏肝活血之法將為該病臨床診療拓寬新的思路。但目前，疏肝活血方藥治療動脈缺血疾病的具體作用機制尚未明確，臨床應用缺乏統(tǒng)一的辨證分型及理法方藥，相關治療方法的基礎性研究如動物實驗、藥理研究等亦較薄弱，以上問題，限制了從肝論治脫疽相關理論在臨床的進一步推廣和運用，同時也為未來的研究指明了方向。