★ 李立鋒 陳寶國（.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院208級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

易思蘭，旴江醫(yī)家，字大艮（1510—1590），明代臨川縣人。易氏學術造詣深，治病經(jīng)驗豐富，治病以據(jù)脈求因，層層設問以剖析病因、病情、病理變化及處方用藥為特點。著作僅流傳有《易氏醫(yī)按》，載醫(yī)案18則。醫(yī)案大多為內(nèi)科、婦科疾病，所錄醫(yī)案均為前醫(yī)誤治或治療無效的疑難病。病案采用問答形式編寫，詳細展示了疾病的診治經(jīng)過，抽絲剝繭，正確探求病機，對癥施藥，生動形象的再現(xiàn)當時的診治景象。書中牙痛案辨治獨具一格，對現(xiàn)代臨床頗有借鑒意義，現(xiàn)敘述于下。

1 病案簡介

一中年牙痛患者，每于房勞時候出現(xiàn)，熱湯涼水均難以咽下，每次生氣惱怒時，也會出現(xiàn)牙痛，反反復復十余年。十年后病情加重，每次牙痛 持續(xù)三到五天，曾服用補腎丸、清胃飲，均沒有效果。此次牙痛再次發(fā)作，請易氏診治，首先診脈，左右寸、關脈象正常，只有兩尺脈洪數(shù)有力。易氏考慮為“腎經(jīng)火邪太盛”，用滋腎飲（黃柏、青鹽、升麻）治療，兩碗藥服下后，“隨覺丹田熱氣升上，自咽而出，復進二盞，其痛頓止”［1］。

2 一般牙痛辨證論治

牙痛為臨床常見疾病，西醫(yī)認為與牙周炎、齲齒、牙齦萎縮等有關；或為三叉神經(jīng)痛牽引牙痛。中醫(yī)認為與感受風寒風熱、嗜食辛辣、情志變化、房事不節(jié)、蟲蝕疫毒等原因有關?！鹅`樞·脈度篇》：“脾胃開竅于口，齒齦屬胃”；《素問·六節(jié)藏象論》：“腎在體為骨，主骨生髓”“齒為骨之余”，齒與骨同出一源，牙齒也由腎中精氣所充養(yǎng)；《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈……入上齒中，還出夾口，環(huán)唇”、“大腸手陽明之脈……入下齒中，還出夾口，交人中”［2］。故牙痛與脾胃、肝膽、心腎、胃經(jīng)、大腸經(jīng)等臟腑經(jīng)絡相關；病機為風火邪毒侵犯，傷及牙體及牙齦，邪聚不散，氣血滯留，淤阻脈絡而為病。

臨床常見分型有胃火牙痛、風火牙痛、風寒牙痛、肝火牙痛、胃熱陰虛牙痛等。胃火牙痛為臨床最常見證型，治宜清熱涼血，方用清胃散加石膏、大黃等；風火牙痛治宜疏風清熱，解毒消腫，方用薄荷連翹方［3］；風寒牙痛治宜疏風散寒止痛，方用川芎茶調(diào)散化裁，或細辛湯；肝火牙痛每于惱怒后發(fā)作或加重，主肝火犯胃，循胃經(jīng)上犯齒齦，治宜清肝瀉火，和胃降逆，方用龍膽瀉肝湯合左金丸；胃熱陰虛牙痛此類多見于老年患者，主陽明火邪未除，兼腎水虧虛，治宜清胃熱，滋腎陰，方用玉女煎化裁。此外臨床尚有蟲蝕、外感疫癘毒邪導致的牙痛，亦可以按上述分型辨證施治，再輔以殺蟲、解毒驅疫之品［4］。

3 易氏牙痛診治特色探析

本則醫(yī)案中，易氏未從胃火、風寒、風火、肝火，胃熱陰虛等病機考慮，而是從腎經(jīng)火邪論治，易氏通過詳細的診脈，結合病史及癥狀，探尋出病機真相，據(jù)證施藥，達到藥到病去之妙。

3.1 善于診脈，據(jù)脈求因 易氏脈象分析獨到，對左右寸關尺三部的脈體、脈形，用心體會，仔細分析。牙痛醫(yī)案云：“上二脈俱得本體，惟二尺脈洪數(shù)有力?！弊笥掖珀P二脈脈象正常，故無胃火，尺脈本該沉濡，今反洪數(shù)，乃為腎經(jīng)有火邪。醫(yī)案中18則醫(yī)案均分析左右寸關尺脈，根據(jù)脈象找出主要病機。其中春元寒熱病案云：“診得六脈惟左尺浮中沉，取之皆洪數(shù)有力，余部皆平，予曰：此潮熱病也?！比棵}皆有，尺脈本該沉濡，今反洪數(shù)有力，為失水太過，陰火妄熾。因平日房事太過，損及陰液，導致腎水虧虛所致。均體現(xiàn)了易氏深厚的診脈功夫。

3.2 五行生克，熟練運用 本案云：“洪數(shù)有力者，心脈也。腎脈不沉濡而洪數(shù)，是所不勝者侮其所勝，乃妻入乘夫，腎經(jīng)中已有火邪矣。如遇房勞，則相火一動，邪火上沖，故齒長而痛也。又腎者肝之母，肝者腎之子，肝主怒，怒氣一發(fā)，則子益母氣，木來生火，加重火邪，而火愈熾矣，齒豈不長而痛乎！”腎主水，腎火又名相火，為水中之火，心在五行屬火，為君火［5］。正常情況下，君相相安，心火下行以防腎水太寒，腎水上濟心火，以防心火亢盛。本案尺脈洪數(shù)，為心火入腎宮，非腎本身自生之火邪，按五行相克關系，水克火，今心反辱腎，故稱之為妻入乘夫；且每于房勞之后，尺即俱長，乃是房事致相火妄動，即腎火偏盛之意；另外，每于惱怒之后，亦發(fā)齒痛，肝為木，腎為水，水生木，木為水之子，怒則肝盛，木盛則生火，此為子氣犯母。

3.3 總結誤治，精準辨證 本案腎火，為心火入于腎宮、房勞引動相火、惱怒木盛生火，子病犯母。三者共奏腎經(jīng)火邪之證，非胃火和腎陰虛所致?！兑资厢t(yī)按》云：“用清胃飲者，以牙齦屬陽明胃也，此惟胃脈洪數(shù)者為宜，今胃脈平和，是胃無恙，用清胃飲何益也？非惟無益，且寒涼傷胃，反飲食不進矣?！贝嘶鹁梅邶X齦根深之地，不同于胃熱所致的牙周炎，決非單純清熱藥所能治之，故前醫(yī)用清胃飲無效［6］，且清胃飲中寒涼藥物傷胃，會出現(xiàn)不思飲食癥狀。《易氏醫(yī)按》云：“又腎主骨，齒乃骨余，腎經(jīng)火盛，致令齒長，復用補陰丸治之，中有干姜等熱藥，以火濟火，其痛愈甚?！鼻搬t(yī)認為是腎陰虛導致的相火亢盛，然患者陰虛不甚嚴重，主要為心火入腎宮，且補陰丸中加了干姜等熱藥，故患者未愈反加重。

3.4 用藥精煉，直指病機 易氏辨證施藥，用以滋腎飲，方中黃柏，能深入骨中泄熱，即入腎泄火；青鹽，乃大青鹽，為氯化物類石鹽族礦物石鹽的結晶體。《圣濟總錄》載：“戎鹽湯，治腎虛齒痛（戎鹽一分，地骨皮一兩，細辛半兩，生地黃半兩）?！鼻帑}乃清火之品，能入血分清熱，并引藥入腎經(jīng)；《藥性論》稱升麻“能治口齒風蛪腫痛，牙根浮爛惡臭”；張元素《醫(yī)學啟源》中明確指出，“升麻有發(fā)散、升提之性”，并從歸經(jīng)角度，明確指出升麻為足陽明胃經(jīng)、足太陰脾引經(jīng)藥［7］。方中升麻入胃經(jīng)清熱解毒，尚能從血分中提熱外出，有火郁發(fā)之之義。三藥既有分工，又有協(xié)同，配伍精妙，直指病機。如治婦渾身倦怠案，易氏認為乃肺火病也。用梔子湯（山梔仁、人參、麥冬、烏梅），山梔去三焦之火，人參、麥冬收肺中不足之金，烏梅酸以收之，火勢既降，金體自堅，氣暢血和而自愈。均體現(xiàn)了易氏用藥精煉，直指病機的用藥處方特點。

4 結語

牙痛雖為臨床簡單疾病，但卻嚴重影響人們?nèi)粘Ｉ?。由于牙痛患者存在年齡、體質(zhì)各異、生活居處環(huán)境的不同、各種情志對臟腑的影響等因素，所涉及的臟腑廣，再加之大多數(shù)經(jīng)過多次治療，故臨床病機也多繁雜，臨床證型每多兼夾，寒熱夾雜，虛實夾雜亦多常見，如不仔細認真辨證，易出現(xiàn)失治誤治。對于中醫(yī)治牙痛，四診和參，準確辨證至關重要，易氏言：“識病之妙，貴在認得脈體、形證 、用藥之妙”，乃易氏診病之寶貴經(jīng)驗。牙痛常醫(yī)一般從胃火、腎虛論治，易氏未固守常規(guī)，師古而不泥古，根據(jù)脈象辨為腎經(jīng)火邪之證，運用五行生克關系，聯(lián)系臟腑之間生克關系，精準辨證，準確用藥，直指病機，此他醫(yī)所不能及，乃易氏高明之處。為應對臨床牙痛治療提供了新的思路，另外，易氏診病的特色也值得我們醫(yī)者學習。