★ 李蕊 張建偉（.山東中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生 濟(jì)南 5004；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心 濟(jì)南 500）

卵巢過(guò)度刺激綜合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS）是隨著輔助生殖技術(shù)（Assisted Reproductive Technology，ART）的不斷發(fā)展，促排卵藥物的大量應(yīng)用而出現(xiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥［1］。其以卵巢體積增大、血液濃縮、毛細(xì)血管通透性增加、第三間隙水腫為特點(diǎn)［2］，通常具有自限性，但約有1%～5%的患者為中重度OHSS［3］。重度患者可出現(xiàn)凝血功能障礙、呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，甚至危及生命。中醫(yī)學(xué)并無(wú)OHSS病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸于“癥瘕”“臌脹”等范疇。OHSS目前沒(méi)有特異性的治療方案，因此積極預(yù)防、早診斷、早治療顯得尤為重要。從“治未病”理論的角度指導(dǎo)防治OHSS的臨床實(shí)踐，挖掘有效的理法方藥盡可能減少OHSS的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)提高臨床安全性有重要意義。

1 病因病機(jī)

腎主生殖，卵泡的發(fā)育會(huì)消耗腎精，在ART超排卵過(guò)程中，卵巢對(duì)外源性促性腺激素（Gonadotropin，Gn）形成過(guò)激反應(yīng)，導(dǎo)致大批卵泡短時(shí)間內(nèi)同時(shí)發(fā)育并成熟，耗損腎之陰陽(yáng)，腎精虧虛。外源性藥物的刺激使毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲到組織中，血容量減少，中醫(yī)即陰血虧虛、脈絡(luò)失和之征象?！督饏T要略·水氣病脈癥并治》曰：“血不利則為水?！薄堆C論》亦云：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！毖和鉂B到胸腹，水飲為患，形成胸腹水；痰瘀阻滯胞絡(luò)則卵巢增大；瘀血水飲阻滯，氣機(jī)不利，氣滯腹中則腹脹，不通則痛；氣機(jī)升降失常，清濁相干，阻礙脾之運(yùn)化，則有納差、惡心、大便稀溏等癥狀；水飲內(nèi)停，膀胱氣化失常，則小便不利。遂該病主要臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛、卵巢增大、胸腹水、消化道失常等。

所以，OHSS的病因病機(jī)既有腎精虧虛，又有血溢脈外、陰血不足，還有痰凝血瘀、水飲內(nèi)停、氣機(jī)失調(diào)，臨證應(yīng)標(biāo)本兼顧，辨明主次。

2 未病先防

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝赋隽宋床∠确赖闹匾裕F(xiàn)結(jié)合OHSS病因病機(jī)，就此病從以下兩方面闡述。

2.1 調(diào)理痰瘀體質(zhì) 體質(zhì)的差異與先天稟賦和后天條件相關(guān)。現(xiàn)臨床觀察發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）患者OHSS的發(fā)病率明顯高于普通人群［4］。該類患者或喜食肥甘厚味，損傷脾氣，痰濕內(nèi)盛，壅塞胞脈；或長(zhǎng)期不孕，抑郁憤懣，氣機(jī)不暢，沖任受阻，瘀滯胞宮，多具有痰瘀互結(jié)之特點(diǎn)。正如《丹溪心法·痰》云：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！闭{(diào)理痰濕血瘀體質(zhì)，可中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合。例如調(diào)體方劑《萬(wàn)病回春》雙合湯，其作為活血化痰方，適合此類人群調(diào)體之用。另外，還要注意飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)及情志調(diào)理［5］。

2.2 補(bǔ)腎健脾調(diào)沖 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展是人體正邪相互斗爭(zhēng)的結(jié)果。因此特別強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”這一治未病理念。正如《素問(wèn)·上古天真論》所載：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”即主張固護(hù)體內(nèi)正氣，預(yù)防致病邪氣對(duì)人體的侵害。結(jié)合OHSS病因病機(jī)，補(bǔ)腎健脾調(diào)沖顯得尤為重要。

補(bǔ)腎有補(bǔ)腎陽(yáng)和補(bǔ)腎陰之分，調(diào)沖又有養(yǎng)肝血、疏理氣機(jī)之別［6］。張景岳云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！敝笇?dǎo)我們補(bǔ)腎之前不僅要先辨別陰陽(yáng)，更要注意陰陽(yáng)互化。如臨床促排卵過(guò)程中消耗大量腎精，精屬陰，所以治療多以補(bǔ)腎陰為主，少佐以補(bǔ)腎陽(yáng)之品，則易造成腎陽(yáng)不足，水濕泛濫。腎為元陽(yáng)，司開闔，脾乃中土，運(yùn)化水濕?！兜は姆āに[》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行。”腎藏精，肝藏血，精血同源，滋養(yǎng)肝血，也可使腎中精氣充盛。津液隨氣而行，氣推動(dòng)體內(nèi)津液的分布流轉(zhuǎn)，接受ART的患者大多情緒緊張，肝氣不疏，OHSS病人初期脈絡(luò)瘀滯，時(shí)日一長(zhǎng)則體內(nèi)水液積聚，所以O(shè)HSS的預(yù)防在補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上應(yīng)佐以行氣活血，通達(dá)氣機(jī)，調(diào)節(jié)沖任二脈之品，使氣血通暢而避免因病癥引發(fā)水濕積聚。

3 已病防變

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！斌w現(xiàn)的便是“治未病”中的既病防變。在疾病初時(shí)，應(yīng)早診斷早治療，以防止疾病繼續(xù)發(fā)展或發(fā)生他變。

3.1 OHSS的傳變、用藥規(guī)律 中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的進(jìn)程，涉及多臟腑、多系統(tǒng)，從而最終演變成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)主要包括痰瘀等。其中肝、脾、腎虧虛是主要病理趨勢(shì)，瘀阻是疾病進(jìn)一步發(fā)展的病理反應(yīng)［7］，故臨證之時(shí)常用理氣利水化瘀類中藥。疾病早期邪氣偏盛，故以祛邪為主，多選疏肝利水類中藥；疾病中期，虛實(shí)夾雜，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，常多藥合用，多法合參，靈活選用補(bǔ)益肝腎、行氣化水活血類中藥；疾病后期，病邪纏綿日久，久病入絡(luò)，肝腎虧虛，故在辨證論治基礎(chǔ)上以調(diào)補(bǔ)肝腎為主，且其病多瘀，根據(jù)病情變化適量加用通絡(luò)化瘀類中藥，常有良效。

3.2 OHSS的辨證論治 本病初起多實(shí)，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，與肝、脾、腎關(guān)系密切。臨證之際病癥多虛實(shí)夾雜，單一證型者較少，常數(shù)個(gè)證型相兼為病。應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)所在，明辨邪從何來(lái)，數(shù)證合參，多法相合，多方連用，虛實(shí)同治，補(bǔ)瀉兼顧，共奏祛病防變之功。對(duì)于腹痛腹脹明顯的肝郁氣滯血瘀型，應(yīng)治以疏肝理氣、養(yǎng)血活血，方可選桂枝茯苓丸合逍遙散加減，若兼痰濕可合二陳平胃散［8］；腹部膨滿、胸腹水明顯的脾腎陽(yáng)虛、水濕停滯，應(yīng)治以溫陽(yáng)化水，方可選白術(shù)散合真武湯加減［9］；若兼氣虛表現(xiàn)，可合四君子湯；若到后期出現(xiàn)胸悶氣促氣陰衰竭者，可選生脈散加味，并加用西醫(yī)方法處理，以免延誤病情。針對(duì)混合證型、癥狀多樣的患者，辨證基礎(chǔ)上可使用不同的方劑，例如史云等［10］運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散、崔翠林［11］使用白術(shù)散加減、馬大正［12］應(yīng)用五苓散合五皮散加味等治療OHSS均取得較好療效。另外，應(yīng)特別注意OHSS合并妊娠患者，孕后血聚養(yǎng)胎，此時(shí)應(yīng)在辨證施治OHSS的基礎(chǔ)上兼顧妊娠，調(diào)整用藥，固腎安胎。如馬嫻［13］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)OHSS合并妊娠患者使用五皮飲加陳葫蘆殼可明顯改善腹脹癥狀，脾腎虛型胎動(dòng)不安者可合用壽胎丸及補(bǔ)中益氣湯等，共奏補(bǔ)腎健脾、利水安胎之效。

4 小結(jié)

OHSS作為ART常見的并發(fā)癥，其病變涉及多臟腑、多系統(tǒng)，嚴(yán)重影響臨床促排的安全性及患者身心健康。目前OHSS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，在此情況下中醫(yī)探討病因病機(jī)、辨證施治及中醫(yī)中藥的調(diào)護(hù)，具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。因此將“治未病”思想貫穿輔助生殖治療過(guò)程，對(duì)防治OHSS發(fā)揮著重要作用。未來(lái)，我們應(yīng)積極把中醫(yī)“治未病”理論轉(zhuǎn)化為符合循證醫(yī)學(xué)的研究方案，通過(guò)大樣本的臨床試驗(yàn)使標(biāo)準(zhǔn)客觀化，讓其具有普遍臨床指導(dǎo)意義，將防治OHSS提升到更高水平。