★ 王婷婷 盧燕（1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京 210028）

《傅青主女科》是傅青主的偉大著作。傅青主，名山，是清朝著名的醫(yī)學家，其精通內(nèi)外婦兒各科，尤其在婦科的造詣頗深，在當時有“醫(yī)圣”之名，其醫(yī)學成就之偉大影響至今?！陡登嘀髋啤份d方百余首，在當今婦科仍發(fā)揮著重要的臨床價值，為當代醫(yī)師遣方用藥提供了思路。

1 《傅青主女科》中芡實的具體應(yīng)用

《傅青主女科》內(nèi)容豐富，自成體系，在每一病篇擬方后，傅氏均會寫明此方的藥理方義，為后世醫(yī)者的學習提供理論依據(jù)。其對芡實的運用頗有心得，使我們對芡實的藥用價值有更多的了解，豐富了芡實在婦科疾病中的運用。全書中對芡實的應(yīng)用有6處［1］，分別在黃帶下、下部冰冷不孕、便澀腹脹足浮腫不孕、妊娠多怒墮胎、產(chǎn)后四肢浮腫、產(chǎn)后肉線出等六個疾病的篇章中。

1.1 黃帶下篇 婦女帶下量多通常是由于任脈不固，帶脈失約，復(fù)因濕邪為患，則帶下過多。傅氏認為，黃帶下是由于任脈濕熱所致，而濕氣本不能入任脈，其因是由于熱邪存于下焦，口中之津液不能化精入腎，反化為濕，則濕與熱相結(jié)合于下焦，濕為土之氣，實則為水所侵犯，水色本黑；而熱為火之氣，火色本紅，濕與熱相結(jié)合，化紅不能，返黑不得，故煎熬成黃色之帶下。在傅氏看來，不能誤以為黃帶僅為脾之濕熱所致，單從治脾出發(fā)，并不能使疾病痊愈。應(yīng)補任脈之虛，使津液順利化津入腎，同時清腎中之火，使?jié)衽c熱不能互結(jié)，則黃帶自除?！吧w山藥、芡實專補任脈之虛，又能利水”，方用易黃湯，以白果為引，將補腎之山藥、芡實引入任脈，以補任脈之虛，同時加用黃柏清熱燥濕，車前子健脾化濕。方中重用芡實、山藥各一兩為君，《本草求真》中提到“山藥之陰，本有過于芡實，而芡實之澀，更有甚于山藥”，說明芡實既可補益腎陰腎精，又能收斂固澀，同時芡實具有健脾化濕之功，與山藥、車前合用，亦可解任脈之濕熱，此外，芡實本身也有一定的止帶之功。

1.2 下部冰冷不孕篇 婦人不孕，通常為腎氣不足，沖任失調(diào)所致。傅氏認為，婦人下部冰冷所致不孕，乃胞宮寒極之故，而非天分之薄，故雖男子鼓勇力戰(zhàn)，其精甚熱，其婦亦不能攝精成胎。胞宮位于心腎之間，上系于心下系于腎，故胞宮之寒，實則為心腎二火衰微。心為“君主之官”，在五行中屬火，因而心主君火，居于膈上，故心火下降于腎，溫腎陽以制腎水之寒；腎為先天之本，主水，水津滋潤心火制約其偏亢，《難經(jīng)》以腎為命門，故腎主命火，溫煦五臟六腑正常功能。心腎二火衰微，實則君火統(tǒng)率失職，命火溫煦失常，即心腎陽氣不足，沖任失調(diào)。傅氏擬方溫飽飲，方中巴戟、補骨脂、黑杜仲、菟絲子、肉桂溫補腎陽，暖煦胞宮；制附子補益君火，溫腎助陽化陰；人參、山藥、白術(shù)益氣健脾，“心腎之氣旺，則心腎之火自生”；佐以芡實收澀補腎，填精助孕，抑制桂附辛熱之氣，正如繆希雍所言： “得水土之陰者能抑火”。芡實歸脾、腎二經(jīng)，此篇用芡實三錢，不僅有入腎溫陽、強陰益精之功，更能起到益精澀精的作用，使火旺精不傷，同時芡實專補任脈之虛，腎與任脈相通相濟，補任脈之虛即補腎之虛，與其他諸藥共奏溫補腎陽，調(diào)理沖任之功，使胞宮胞脈得以溫煦，從而受孕。

1.3 便澀腹脹足浮腫不孕篇 傅氏云：“婦人有小水艱澀，腹脹腳腫，不能受孕者。人以為小腸之熱也，誰知是膀胱之氣不化乎?！卑螂着c胞宮相近，胞宮病，膀胱易??；膀胱病則胞宮亦受其累。膀胱的氣化功能得益于腎氣的推動、腎陽的溫煦，腎虛則膀胱氣化不利，膀胱不能自化水濕之氣，水濕不得出，則小便艱澀，腹脹腳腫；水濕之氣滲入胞宮，成汪洋之勢，故無法受孕。不孕之本在腎，欲治療便澀腹脹足浮腫之不孕，傅氏認為最主要的是補腎中之氣，壯腎中之火。方用化水種子湯，方中巴戟、菟絲子、肉桂、人參溫補腎中陽氣；茯苓、白術(shù)、芡實健脾利水。葉天士《本草經(jīng)解》：“芡實同金櫻子丸，補下元虛”，其中下元為下焦之元氣，指腎氣而言。元氣來源于先天，也靠后天水谷精微的濡養(yǎng)。此篇中用芡實二錢與諸藥配伍，不僅能甘平補脾，提高脾運化水谷之功能，從而培育腎精；亦可補腎固精，腎氣充則脾氣得旺，先天后天相互資生。脾陽健運，則“土能制水”，腎陽氣化正常，則膀胱開合有度。脾腎相互扶持，膀胱氣化功能得以恢復(fù)，水濕漸去，汪洋退盡，方可受孕。其中芡實與車前子、肉桂配伍，一澀一利，一甘一溫，足可見傅氏用藥之精準，配伍之巧妙。

1.4 妊娠多怒墮胎篇 本文提到“墮胎”通常由于“性急怒多，肝火大動”所致。肝屬木，“木中實寄龍雷之火，所謂相火是也”，龍雷之火即腎中之火，怒傷肝，肝氣郁結(jié)，龍雷之火內(nèi)動，則腎氣不固。壯火食氣，火動則不能生氣養(yǎng)胎，反食氣傷精，精傷則沖任損傷，胎元不固；肝主藏血，傅氏認為“肝怒則不藏，不藏則血難固”，氣血兩虛，亦可致胎動不安。方用利氣瀉火湯，清肝補腎，養(yǎng)血安胎。方中人參、白術(shù)、甘草為君，健脾益氣，熟地、當歸、白芍滋陰養(yǎng)血，加黃芩瀉火安胎，又因“任主胞胎”，佐以芡實，補任脈之虛，固腎澀精，同時協(xié)助君臣藥加強益氣攝血之功。

1.5 產(chǎn)后四肢浮腫篇 此篇寫到，女子以肝腎為先天，產(chǎn)后氣血兩傷，肝腎不足是產(chǎn)后四肢浮腫的基本病機。傅氏認為，產(chǎn)后氣血大虧，腎水不足，水不制火，水生木，水不足則不能養(yǎng)肝，木燥火發(fā)，肝火與腎火結(jié)伙成黨。肝火上克肺金，金不制木，則氣喘咳嗽，胸膈不利。肝火下克脾土，土不制水，則四肢浮腫。肝火旺乃假象，實為邪盛正虛之象，故寒熱往來。肝之氣味屬酸，兩脅位于肝的部位，因而口吐酸水，兩脅疼痛。方用轉(zhuǎn)氣湯，補血養(yǎng)肝，補精生血。方中人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，當歸、白芍、熟地滋陰養(yǎng)血，血為氣之母，肝腎之氣得補，山藥、山萸補腎填精，肝腎同源，故精能生血，佐以柴胡疏肝理氣，芡實、故紙固腎澀精。此方中芡實也起到益腎澀精，健脾理氣的作用。一方面，肝腎同源，芡實固腎澀精，腎精充盛，得以化為肝血；肝血榮，則滋養(yǎng)腎精，腎精充足，一榮俱榮，一損俱損。另一方面，肝腎陰陽相通，方中加芡實，以陰中求陽，使陰陽互不抵觸。

1.6 產(chǎn)后肉線出篇 產(chǎn)后肉線出，其原因在于產(chǎn)后失血過多，無血以養(yǎng)任督，任督無力，則帶脈崩墜，腰臍作痛。方用兩收湯，補任督二脈而補腰臍。方中諸藥或補任督、或補益氣血、或補腰腎，其中用芡實五錢專補任脈之虛，且芡實益腎固經(jīng)，澀能收斂，帶脈堅牢，腰臍不痛。補充說到，本篇所言產(chǎn)后肉線出，“婦人有產(chǎn)后水道中出肉線一條，長二三尺，動之則疼痛欲絕”，限于時代的局限性，現(xiàn)在理解“肉線”應(yīng)從陰道出，本病對應(yīng)現(xiàn)代臨床“臍帶脫垂”。兩收湯對于腎虛所致的腰痛、遺尿均有作用，不可忽視。

2 討論

芡實性甘、澀、平，歸脾、腎二經(jīng)，可用于治療帶下量多、遺精、泄瀉、尿頻、遺尿。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主濕痹腰脊膝痛，補中除暴疾，益精氣，強志，令耳目聰明。”《本草綱目》中對其描述：“芡實可止渴益腎。治小便不禁，遺精，白濁，帶下?！保?］而傅氏多用芡實補脾固腎之功，以土滋腎固腎以安血室；又“芡實補中去濕，性又不燥，故能去邪水而補真水，與諸陰藥同用，尤能助之以添精”［3］，同時芡實補任脈之虛，對于任脈虧虛的疾病，均可以芡實入藥。

2.1 芡實的現(xiàn)代藥理研究 芡實，為睡蓮科植物芡的成熟種仁，對于芡實的藥理研究還不夠完善，目前尚有的研究表示［4］，芡實的主要成分包括甾醇類、黃酮類、環(huán)肽類、腦苷脂類以及不飽和脂肪酸、樹脂等其他成分。其主要藥理作用有抗氧化、抗心肌缺血、延緩衰老、抗疲勞、抗癌、降血糖等。因此，現(xiàn)代臨床將芡實運用于治療腎臟疾病、乳糜血尿、遺精、糖尿病、中風后遺癥、性功能障礙等疾病。

2.2 芡實的炮制與用量 芡實可生用或麩炒用，《傅青主女科》中，6處芡實均為麩炒使用。麩炒的流程一般是：先將炒制的容器預(yù)熱，達到一定溫度后，均勻撒入麥麩，炒至起煙，再將干凈的芡實放入鍋中，以適宜的溫度炒至芡實表面呈黃色，即可出鍋。一般10～15 kg麥麩可炒100 kg芡實。生芡實的主要功能在于益腎固精、補脾止瀉，而麩炒芡實由于用麥麩炒制后，補脾和固精能力均加強，味淡，微酸。筆者認為，傅氏全書選用麩炒芡實的目的就在于此。此外，全書6處芡實的用量有二錢、三錢、五錢、一兩四種劑量，體現(xiàn)了傅氏使用固澀藥的精準，考慮周全，在加強扶正的同時，也要注意避免留邪。

2.3 總結(jié) 《傅青主女科》組方精煉， 配伍嚴謹，有“談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然”的高度評價。通過對全書傅青主運用芡實的探析，筆者認為，在婦科臨床疾病治療中，對于帶下量多、不孕癥、胎動不安、妊娠合并腎病、妊娠期糖尿病或產(chǎn)后諸病，均可加入適量芡實，以增強全方療效。目前對于芡實的現(xiàn)代研究中，關(guān)于婦科方面的極少。通過對《傅青主女科》的學習，希望可以對芡實在婦科疾病中的藥用功能提供更好的思路。