★ 陳婷婷 黎國(guó)慶 楊玉萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

哮喘緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上；雖沒(méi)有急性哮喘發(fā)作臨床表現(xiàn)，但依舊存在咳嗽、呼吸困難、胸悶等臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)全球約有3億、我國(guó)約有3千萬(wàn)哮喘患者；其發(fā)病率及病死率正逐年升高。2016年我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》及2018GINA指南明確指出：在哮喘緩解期進(jìn)行積極治療，可有效預(yù)防哮喘發(fā)作，減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，并提出哮喘緩解期的治療是防治哮喘的核心。西醫(yī)主要以吸入型糖皮質(zhì)激素作為哮喘緩解期的長(zhǎng)期用藥，副作用較多；而中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)已有幾千年的歷史，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，大量研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)中醫(yī)藥治療哮喘，可改善和調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)及免疫功能，具有不良反應(yīng)小、療效顯著、善于預(yù)防和長(zhǎng)于治本的特點(diǎn)，在哮喘緩解期的治療中發(fā)揮著日益明顯的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)臨床跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將哮喘緩解期的治療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 從肺論治

肺為華蓋，居五臟六腑之上；鼻、喉、氣道、腠理均屬肺系，與外界直接相通，為人體第一道防御屏障，有“代諸臟受邪”之功用。外邪襲肺，若肺衛(wèi)虛弱，不能祛邪外出，致邪蘊(yùn)于肺，影響肺氣宣降，氣不布津，凝聚成痰而發(fā)為哮；小兒因“臟腑嬌嫩、肺常不足”的生理特點(diǎn)，感邪后則更易發(fā)??；正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“邪之所湊，其氣必虛。”故治療當(dāng)實(shí)衛(wèi)氣、補(bǔ)肺氣、扶正氣以御邪，常用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表之效，使腠理密，御邪能力增強(qiáng)。導(dǎo)致哮病發(fā)作的外感之邪中，以“風(fēng)”為首，閆永彬等［1］提出風(fēng)邪深伏肺絡(luò)形成“伏風(fēng)”是哮喘觸發(fā)之關(guān)鍵。因“風(fēng)”為百病之長(zhǎng)，四時(shí)常存，易挾它邪共同致??；而“風(fēng)”不僅僅是外感六淫之風(fēng)，還應(yīng)包括花粉、粉塵、異味氣體及動(dòng)物毛屑等致病因素。外感“風(fēng)”邪觸發(fā)哮喘，具有起病急、病情多變等風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn)，與哮喘的氣道高反應(yīng)性、變態(tài)反應(yīng)性特點(diǎn)相符。“風(fēng)”邪是過(guò)敏性疾病的誘發(fā)因素，故治療時(shí)加蟬蛻、僵蠶、蜂房、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、衛(wèi)矛等祛風(fēng)、抗過(guò)敏藥可提高療效；同時(shí)也要真正做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，脫離誘因環(huán)境，如無(wú)誘因引觸，只有宿根一般不會(huì)發(fā)病。

2 從脾論治

哮喘是一種過(guò)敏性疾病，中醫(yī)將哮喘患者歸屬于具有特異體質(zhì)的人，常因飲食不當(dāng)，誤食自己不適宜食用的食物，如進(jìn)食生冷、辛辣、肥甘厚味或海膻魚(yú)蝦蟹等發(fā)物而引發(fā)；古有“食哮”“魚(yú)腥哮”“醋哮”等記載，《醫(yī)碥·哮喘》云：“哮者……得之食味酸咸太過(guò)，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)?！闭f(shuō)明哮病發(fā)作與飲食相關(guān)，責(zé)之于脾臟功能虛弱，運(yùn)化失常，致痰濁內(nèi)生伏肺，因飲食不歸正化而引發(fā)哮喘；故患者應(yīng)飲食有節(jié)，避免接觸易導(dǎo)致過(guò)敏的食物、藥物及其它異物。脾虛則運(yùn)化水谷功能失常，納呆或納少，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)他臟；或水濕內(nèi)停，凝聚成痰，影響肺氣宣降；長(zhǎng)期則脾臟愈虛、痰濁日盛。哮病病位在肺，根據(jù)五行相生理論，土可生金，脾土為肺金之母，《醫(yī)宗必讀》曰：“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急，脾有生肺之能，土旺而金生?！奔纯赏ㄟ^(guò)培土生金之法，健脾益氣，使氣血生化充足，而達(dá)到療肺之目的。故治療時(shí)要注意患者后天脾胃功能，常用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等培土生金、健脾益氣祛痰，脾胃健運(yùn)，水谷精微充沛，可養(yǎng)肺，內(nèi)除水濕，杜絕生痰之源。

3 從腎論治

沈氏提出哮喘患者無(wú)論有無(wú)腎虛見(jiàn)證，皆存在“隱匿性腎虛證”，腎虛（尤其是腎陽(yáng)虛）為本病最根本的病理機(jī)制［2］。哮喘為變態(tài)反應(yīng)性疾病，家族中多有哮病史，其過(guò)敏性和遺傳性主要與先天稟賦有關(guān)。哮喘以幼兒及老年人多見(jiàn)，因小兒生理特點(diǎn)為“稚陰稚陽(yáng)”“腎常虛”或先天肺發(fā)育不全；至成年時(shí)，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可終止發(fā)作；老年人因體弱久病、腎精虧虛，故發(fā)作頻繁或不易根治。部分妊娠期女性可初發(fā)哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，未控制的妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生妊高癥或子癇；妊娠期間，精血需下養(yǎng)胎元，母體自身消耗多，肝腎不足，致陰虛風(fēng)動(dòng)；或胎動(dòng)不安、妊娠嘔吐等影響母體氣機(jī)，氣逆于上，而發(fā)為哮喘。腎虛攝納無(wú)權(quán)，氣不能下納于腎，則呼吸淺促、動(dòng)則喘甚；腎陽(yáng)虛弱，蒸化水液無(wú)權(quán)，水泛為痰為飲，或陰虛虛火灼津?yàn)樘担蠑_于肺，致肺氣出納失司而發(fā)為哮喘。治當(dāng)調(diào)和陰陽(yáng)、培補(bǔ)腎元、納氣平喘；納氣歸腎，陰陽(yáng)相交，呼吸和則喘平。常用六味地黃湯加減或用龜板、鱉甲、生地、麥冬、五味子等滋腎陰；二仙湯、金匱腎氣丸或淫羊藿、鹿角霜、仙茅、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎溫陽(yáng)；肺腎兩虛證中偏腎陽(yáng)虛者可選用金匱腎氣丸合玉屏風(fēng)散，偏腎陰虛者可用都?xì)馔韬嫌衿溜L(fēng)散；腎不納氣者常加磁石、冬蟲(chóng)夏草、胡桃肉或合用參蛤散滋腎納氣平喘。

4 從肝論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝經(jīng)……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺。”指出肝經(jīng)布于脅肋，肝、肺兩經(jīng)聯(lián)系緊密。陳科伶等［3］提出調(diào)肝理肺法的運(yùn)用對(duì)哮喘患者癥狀的減輕、減少?gòu)?fù)發(fā)、疾病治愈等方面均有效。哮喘患者久治難愈，易失去抗病信心，產(chǎn)生負(fù)面情緒及焦慮之感；哮喘發(fā)作時(shí)的喘憋氣促易使患者緊張，或家屬過(guò)度焦慮使患者精神壓力增加；部分患者每因情志過(guò)激而誘發(fā)哮喘。肝喜條達(dá)，憂(yōu)思郁怒，郁而生風(fēng)化火，挾痰循經(jīng)上擾或肝火上炎犯肺，致肺失清肅，肺氣上逆而發(fā)為哮喘。治療時(shí)應(yīng)疏肝、清肝，常用逍遙散、龍膽瀉肝湯、四逆散、柴胡疏肝散等；或加柴胡、佛手、郁金、玫瑰花、牡丹皮、川楝子、梔子等疏肝清肝；同時(shí)注重患者的心理疏導(dǎo)，保持情緒平穩(wěn)。部分產(chǎn)后及絕經(jīng)過(guò)渡期女性可發(fā)哮喘，因產(chǎn)后失血、汗出，肝經(jīng)陰血不足，致陰虛風(fēng)動(dòng)；或絕經(jīng)過(guò)渡期體內(nèi)雌孕激素逐漸減退，天癸竭，肝腎不足，或肝郁氣滯，郁而化熱，致肝陽(yáng)偏亢化風(fēng)；調(diào)氣在肝，風(fēng)動(dòng)則影響氣機(jī)升降，致氣機(jī)上逆，發(fā)為哮喘。故對(duì)于此類(lèi)患者，治療時(shí)應(yīng)養(yǎng)陰柔肝息風(fēng)、平肝潛陽(yáng)，疏理氣機(jī)。常用白芍、當(dāng)歸、麥冬、生地等滋陰養(yǎng)肝；菊花、桑葉、決明子清肝平肝；龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明等平肝潛陽(yáng)，天麻、僵蠶、刺蒺藜平肝息風(fēng)。

5 久病入絡(luò)，化痰祛瘀

丹溪云：“哮病專(zhuān)主于痰”，無(wú)論在哮喘的發(fā)作期、遷延期或緩解期，痰作為核心因素貫穿于哮喘病全程［4］。痰的產(chǎn)生緣于肺、脾、腎三臟功能虛損，人體津液不歸正化，凝聚成痰；或肝旺橫克脾土，致脾虛聚濕成痰；伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在“夙根”。宿痰伏肺，影響氣機(jī)，阻礙氣血津液的運(yùn)行，終成痰瘀；痰為瘀的基礎(chǔ)，瘀阻氣滯，津凝為痰，痰瘀互為因果。哮喘反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期使用激素助熱、傷津，使痰液更加黏稠，出現(xiàn)老痰、頑痰，痰瘀膠著，久病入絡(luò)，則夙根愈深。即使哮喘緩解期臨床癥狀完全消失，但其氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性狀態(tài)仍然存在，這與中醫(yī)哮病宿痰伏肺之“夙根”觀點(diǎn)相符，是哮喘遇誘因易引觸、遷延不愈和難以根治的重要內(nèi)因。根據(jù)“治痰先治氣”，補(bǔ)氣以補(bǔ)肺、脾之氣為主，兩者又為母子關(guān)系，脾健、肺氣足則痰自除，常用四君子湯益氣健脾或六君子湯健脾補(bǔ)肺化痰；因“氣順痰易消”，配伍“辛溫苦降”作用的行氣理氣藥往往療效更著，常選青皮、陳皮、葶藶子、厚樸、檳榔等藥以達(dá)氣順痰降，氣行痰消瘀散之目的［5］。重癥患者的緩解期，因病久痰瘀入絡(luò)，故常選用皂莢、礞石、海浮石、海蛤殼、白芥子等軟堅(jiān)散結(jié)滌痰之藥，其祛老痰、頑痰效果好；另常用莪術(shù)、川芎、蘇木、丹參、赤芍、鬼箭羽等行氣活血化瘀。

6 驗(yàn)案舉隅

患者陶某，女，33歲，2018年7月16日初診。自幼即發(fā)哮喘，且家族中有哮喘病史，幾乎每年均發(fā)。此次因半年前受涼后再發(fā)，曾至西醫(yī)院靜滴激素及平喘等藥，癥狀緩解；平素使用舒利迭控制病情。雖至今無(wú)哮喘再發(fā)，但覺(jué)神疲乏力、氣短，不耐勞累，影響工作；多方求醫(yī)，效果欠佳。癥見(jiàn)：精神疲倦、氣短、乏力，動(dòng)則為甚伴汗出；腰酸、不耐勞累；平素畏寒，易感冒；寐納尚可，二便平；舌暗紅苔白，脈細(xì)。證屬哮病日久，肺腎兩虛；治以補(bǔ)益肺腎、溫陽(yáng)益氣護(hù)衛(wèi)為主，方用六味地黃湯合益氣護(hù)衛(wèi)湯加減。生地黃15 g，棗皮10 g，山藥15 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，桂枝10 g，白芍6 g，生姜3片，大棗5枚，生黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，衛(wèi)矛10 g；7劑，日1劑，水煎服；囑繼續(xù)配合使用舒利迭。

復(fù)診訴服上藥后精神改善，體力稍增，氣短、乏力改善約2/5；畏寒，納眠可，大便偏干。效不更方，原方續(xù)服14劑。

三診：癥狀繼續(xù)改善，工作狀態(tài)可，勞累后感不適，畏寒緩解；近2日偶咳嗽，口干欲飲，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)弦。原方基礎(chǔ)上加牡丹皮10 g，黃芩10 g，蘆根10 g，清熱生津。

服藥1周后復(fù)診訴咳止，無(wú)氣短、乏力，口稍干，便干，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。改用麥味地黃湯合玉屏風(fēng)散、二仙湯加減；囑停用舒利迭。門(mén)診堅(jiān)持中藥治療近4個(gè)月，期間及后期隨訪訴哮喘未發(fā)，癥狀控制可，自覺(jué)體質(zhì)改善，無(wú)明顯不適。

按：本案患者處于哮喘緩解期，其發(fā)病經(jīng)西醫(yī)治療后，雖“標(biāo)”癥緩解，但“本”癥未得到有效改善。因患者自幼起病，家族中有哮喘病史，說(shuō)明其先天本虛；隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣日盛，后天滋養(yǎng)先天，腎虛本可得到改善，但因患者自身調(diào)護(hù)不周，哮喘未能控制，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，耗傷氣津，終致肺腎兩虛。故治療以補(bǔ)益肺腎、益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)為主；用六味地黃湯中“三補(bǔ)”以補(bǔ)腎陰，因熟地滋膩遂改用生地，且其具有滋陰清熱作用，可稀釋痰液，防止痰郁化熱傾向。益氣護(hù)衛(wèi)湯為國(guó)醫(yī)大師洪廣祥經(jīng)驗(yàn)方，方中用桂枝湯合玉屏風(fēng)散調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表，增強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)外功能；仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，其與生地、山藥、棗皮配伍達(dá)陰陽(yáng)并補(bǔ)之效，陰陽(yáng)調(diào)和，則機(jī)體自身抗邪能力增強(qiáng)；內(nèi)外御邪屏障堅(jiān)固，則外邪無(wú)從侵犯。哮病日久易形成痰瘀，故佐衛(wèi)矛以活血祛瘀，其抗過(guò)敏作用，可緩解氣道的高反應(yīng)性。宿痰伏肺，痰瘀郁久化熱，出現(xiàn)口干、大便結(jié)、苔黃等癥，常用黃芩配牡丹皮，因牡丹皮有活血散瘀作用，這樣既清泄郁熱，又有利于滌除痰瘀，達(dá)到標(biāo)本同治目的。