★ 姜入銘 譚永東 楊志華 吳萍 葛玲玉（.上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 20802；2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 上海 20802）

譚永東，主任中醫(yī)師，上海市嘉定區(qū)首屆名中醫(yī)，是譚永東名中醫(yī)工作室負責人。譚師曾在上世紀九十年代初師從全國著名中醫(yī)時振聲、方藥中先生學(xué)習(xí)中醫(yī)；后又師從國醫(yī)大師伍炳彩老先生，長期侍診，專研經(jīng)典，盡得其傳。在30多年的臨床實踐中，立足經(jīng)典，致力于仲景之學(xué)，觀譚師處方用藥每獲奇效，尤其在脾胃病方面；筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其3則脾胃病驗案總結(jié)如下，以饗同道：

1 中焦虛寒證

患者余某，女，55歲，退休，2018年3月15日初診?；颊叻磸?fù)胃痛胃脹3月余，于外院查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，HP（++）?；颊呶竿次该?，喜溫喜按，納食欠佳，時噯氣，偶有泛酸，平素少氣懶言，時感心中悸動，面色萎黃，口干咽燥，舌淡紅苔薄白脈沉細緩略弦。于外院就診中醫(yī)服用小建中湯加蒲公英30g 加減治療2月無效，反感胃痛加重。來譚師處診治時患者胃脘部覆蓋厚厚的棉毛巾，患者訴胃脘部怕冷，需熱敷才舒。查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細緩略弦，脈證合參，譚師考慮為中焦虛寒證，遂予小建中湯3劑，處方如下：桂枝10 g，炙甘草6 g，大棗6枚（擘），芍藥20 g，生姜9 g，飴糖30 g（自備）。

2018年3月18日二診：患者述胃脘疼痛減半，但仍有少許胃脹，飯后脹甚，舌淡紅苔薄白脈同前。再予本方加木香5 g、六神曲10 g，3劑。服用上方3劑后電話隨訪，患者訴再無胃脘疼痛，飯后無胃脹，心悸乏力等癥皆消失殆盡，病人深感欣喜。

按語：《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！?《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！逼⑽笧闅庋?，患者中焦虛寒，不能運化水谷，氣血皆虛則少氣懶言、心悸、口干咽干，面色萎黃，胃脘痛甚，喜溫喜按。譚師脈證合參，辨證為中焦虛寒證，治療當溫中補虛，和里緩急，處方予小建中湯。小建中湯方中飴糖甘溫，溫補中焦；配以桂枝、生姜溫中散寒和胃，而桂枝、芍藥相配又酸甘緩中，和血脈之陰；生姜、大棗健脾和胃；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。劉渡舟先生認為本方“從中州變生氣血，以治悸煩與腹痛等證”［1］?；颊邽榈湫偷男〗ㄖ袦C，為何前醫(yī)用此方2月無效，反而胃痛加重，是為何故？譚師認為前醫(yī)深諳此證為小建中湯證，但又為現(xiàn)代中藥藥理所囿而選用蒲公英。患者HP陽性，中藥藥理認為蒲公英對HP 有抑殺作用，并對損傷的胃黏膜有保護作用［2］。據(jù)此前醫(yī)在小建中湯的基礎(chǔ)上加上了大量的蒲公英，殊不知本證為中焦虛寒，大量的蒲公英清熱解毒苦寒至極，脾胃備受其寒，反受其害，豈有胃痛不加重之理？譚師認為處方遣藥，務(wù)必辨證準確，切勿受現(xiàn)代藥理干擾。

2 肝脾氣郁證

李某，女，56歲，2018年3月23日初診。主訴：胃脹、胃痛反復(fù)發(fā)作 1 年余?，F(xiàn)病史：1年前患者因婚姻不和，心情抑郁，經(jīng)常感覺胃脹、胃痛，時輕時重，常因生氣后加重，常感手足不溫。于外院行行胃鏡檢查，確診為慢性胃炎。經(jīng)常服用蘭索拉唑等質(zhì)子泵抑制劑、嗎丁啉對癥治療，效果不佳。刻下：胃脹、胃痛，生氣后癥狀加重，噯氣、無泛酸，胃納差，腹脹，手足怕冷，大便日3～4次，略成形，小便調(diào)，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脈細弦。譚師脈證合參，辨證為肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛，治療當疏肝解郁，健脾和胃。遂予四逆散加減，處方如下：柴胡10 g，白芍 10 g，枳實 10 g，炙甘草 6 g，香櫞 10 g，佛手 5 g，合歡皮10 g，茯神20 g。囑咐患者大米湯送服。

服用該方半月后二診：訴胃脹胃痛不適癥狀減輕，心情舒暢，睡眠改善，手足變溫，但仍時有胃脹，飯后加重。舌脈同前，效不更方，繼上方加六神曲10 g、炒稻芽10 g?；颊叻冒朐潞笤V胃中不適皆消失。

按語：患者因婚姻不和，長期抑郁，郁郁寡歡，肝氣不舒，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆，故胃痛胃脹、噯氣；氣機郁滯日久，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達于四肢末端，故見手足怕冷；肝木郁久克脾土，致脾胃虛弱，不能正常運化水谷故胃納差，腹脹，大便溏日3～4次；譚師認為該患者脈證相合于《傷寒論》318條“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，故予四逆散加減治療。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！彼哪嫔⒅胁窈?、枳實、芍藥、甘草相互為用，柴胡，性味苦，微寒，有疏肝升陽之功效；枳實，性辛、寒，可導(dǎo)滯降氣，與柴胡一降一升調(diào)整氣機；芍藥，性苦、寒，可斂肝益血，與柴胡一斂一散；甘草，性甘、平，可防止柴胡過度疏散、枳實過度降泄，亦可調(diào)控芍藥收斂程度及速率［3］。譚師特別強調(diào)此湯藥務(wù)必大米湯服之，因大米乃五谷之首，健脾養(yǎng)胃、補中益氣，中氣和乃陰陽氣相順接。

3 肝胃虛寒，濁陰上逆證

張某，女，39歲，2018年4月3日初診。患者胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作10余年，近1周因天氣轉(zhuǎn)冷，出現(xiàn)胃痛加劇伴嘔吐清水痰涎，食入欲嘔，胃納差，胃脘痞滿不舒喜按，巔頂頭痛，頭暈陣作，平時口水多，胃納差，大便溏薄日一次，小便正常，手足怕冷，舌淡苔薄白滑，脈沉弦弱?；颊咴谕庠簷z查胃鏡示：慢性淺表性胃炎；病理示活動性炎癥（2+）。外院就診中醫(yī)予中藥香砂平胃散、小建中湯、理中湯等方加減治療，效果欠佳，遂于譚師處診治。譚師脈證相參，考慮患者為肝胃虛寒，濁陰上逆證，治療當以溫中補虛，暖肝降逆止嘔為原則，方藥予吳茱萸湯加減治之。處方如下：吳茱萸5 g，生曬參10 g，生姜10 g，大棗5枚，姜半夏5 g，3劑。

二診訴胃痛明顯減輕，胃脘痞悶感仍有，嘔吐未作，食入欲嘔感、頭暈頭痛諸癥皆緩解。譚師認為辨證用藥準確，原方加紫蘇梗10 g、延胡索10 g、陳皮5 g，7劑?；颊哌B續(xù)服用上方7劑后諸癥皆除。

按語：本案患者癥狀繁多：食入欲嘔、嘔吐涎沫、巔頂頭痛、頭暈、手足怕冷等，譚師根據(jù)《傷寒論》中第243條 ：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！薄秱摗返?09條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！薄秱摗返?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！闭J為該病病機為肝胃虛寒，濁陰上逆，故予吳茱萸湯加減調(diào)之。前醫(yī)予香砂平胃散、小建中湯、理中湯等方加減治療，效果不顯，只因僅僅考慮脾胃虛寒之證，未明辨患者還夾有肝經(jīng)寒濁病機。正如黃元御“陽生于肝脾，脾陰而肝木不生，溫氣頹敗，則陽無生化之原”［4］。吳茱萸湯組方精練，配伍嚴謹，藥簡力宏，有溫肝暖胃、降逆止嘔之效。全方辛苦甘溫合用，溫而不燥，補而和緩， 溫補之中寓通降之意，降通之中有升陽之功，共奏溫中補虛，暖肝降逆止嘔之效?，F(xiàn)代藥理研究：大劑量吳茱萸次堿可能對肝腎具有一定的毒性作用［5］。所以在臨床上，因為吳茱萸辛溫有小毒，所以吳茱萸湯的應(yīng)用機會受到很大的限制。但是譚師認為只要辨證準確， 掌握其用量，凡有肝胃虛寒、濁陰上逆指征者，皆可靈活運用吳茱萸湯。