張莉莉，鄭玉嬌，韋 宇，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見及多發(fā)疾病，發(fā)病率高達(dá)90%以上[1]，隨著生活方式的改變，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[2-4]。中醫(yī)藥作為我國獨(dú)特的醫(yī)療資源，既往臨床實(shí)踐已表明其在改善患者臨床癥狀、延緩椎間盤退變方面具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治在治療該病時起到十分關(guān)鍵的作用。然而，臨床強(qiáng)調(diào)辨證的同時，易忽略LDH 本身所具有的病理機(jī)制，導(dǎo)致對該病整體的把握不足。導(dǎo)師仝小林教授在辨治該病時，采用其提出的“態(tài)靶因果”辨治方略思想，處方時使用態(tài)靶同調(diào)的靶方—鹽杜仲、獨(dú)活、威靈仙，用量均為15～45 g，屢獲良效。

1 肝腎虧虛是內(nèi)在基礎(chǔ)

LDH 屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“腰痛”“腰痹”“痹癥”等范疇。如清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中言：“腰痛拘急，牽引腿足”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病由于髓核病變導(dǎo)致的下肢麻木疼痛等癥狀不謀而合。其病因病機(jī)較多，主要包括急慢性勞損、風(fēng)寒濕熱外邪、年老體弱、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等。在LDH 諸多致病因素中，導(dǎo)師認(rèn)為其主要原因是“精氣虛而邪客病也”（《諸病源候論·腰臍病源流》），即素體肝腎虧虛是內(nèi)在基礎(chǔ)，督脈寒濕之邪是關(guān)鍵因素。兩者貫穿該病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等疾病全過程?！案沃鹘?，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腰痛》），故導(dǎo)師認(rèn)為肝腎虧虛，經(jīng)血不足是LDH 發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，補(bǔ)腎要貫穿治療的始終?！把撸I之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”（《素問·脈要精微論》），《證治準(zhǔn)繩·腰痛》記載：“腰痛，……有寒、有濕……，皆標(biāo)也，腎虛其本也”，《雜病源流犀燭》云：“腰痛……腎虛其本也”，說明腎虛是該病發(fā)病的關(guān)鍵所在。故有“腰痛腎虛十之八九”（《景岳全書》）。肝主筋，肝藏血，筋脈依賴于肝血的濡養(yǎng)，若肝血不足，筋失濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)屈伸活動不利，《靈樞·本臟》曰：“血不和則筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”

2 督脈寒濕是關(guān)鍵因素

導(dǎo)師根據(jù)督脈循行路線及生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為督脈相當(dāng)于西醫(yī)的脊柱，督脈寒濕是該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，在該病的治療過程中要重點(diǎn)關(guān)注。寒濕邪氣侵襲人體督脈，阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)，筋脈凝滯不通，氣血運(yùn)行不暢引起“不通則痛”。寒為陰邪，其性收引凝滯，郁阻衛(wèi)陽，影響氣血運(yùn)行。若起居不慎，感受寒邪，容易導(dǎo)致腰痛、腿痛等各種痛癥。如《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，其“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”（《素問·長刺節(jié)論》）?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分忻鞔_記載：“太陽在泉，寒復(fù)內(nèi)余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛?！睗駷殛幮?，易損傷陽氣；濕性重濁黏膩，易阻塞氣機(jī)。若起居不慎，或久居陰冷、潮濕之地，或在多雨、潮濕的季節(jié)冒雨涉水，均易使督脈感受濕邪，導(dǎo)致腰部、上下肢的疼痛、困重不適等。正如《史記》記載：“天雨……即弄之……腰脊痛”“腎著之病……如坐水中……如帶五千錢”（《金匱要略》），詳細(xì)描述了督脈感受寒濕之邪產(chǎn)生腰痛的臨床表現(xiàn)。

3 祛邪補(bǔ)虛是基本治法

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選3 味藥物——鹽杜仲、獨(dú)活、威靈仙，合成三味小方。其中，鹽杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督脈，獨(dú)活祛寒濕、通督脈，威靈仙祛寒濕、消骨質(zhì)增生。該小方中的3 味藥物從不同的角度達(dá)到補(bǔ)肝腎、祛督脈寒濕、延緩椎間盤退變的目的。

導(dǎo)師認(rèn)為杜仲是補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督脈，針對LDH 常用的靶藥之一。李時珍在《本草綱目》中記載杜仲有“甘溫能補(bǔ)，微辛能潤，故能入肝而補(bǔ)腎”的作用，并指出：“肝主筋，腎主骨，腎定則骨強(qiáng)，肝充則筋健。屈伸利用，皆屬于筋”，提示LDH 所表現(xiàn)的腰痛，雙下肢疼痛不適等癥狀，乃是肝腎虧虛所致，而杜仲“為治腰痛必用之品”（《中藥八百種詳解》）。此外根據(jù)“鹽制入腎”的炮制理論，臨證處方時導(dǎo)師善用鹽杜仲，鹽咸寒入腎，主沉降，杜仲經(jīng)鹽炮制后，可利用鹽的治療作用，增強(qiáng)其補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨的功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，杜仲提取物可改善腎陽虛引起的腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、精神萎靡、陽虛水泛等癥狀[5]。此外，杜仲富含的木脂素、苯丙素類、環(huán)烯醚帖類等多種化學(xué)成分，具有較好的鎮(zhèn)痛作用[6]。

獨(dú)活始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛、苦，性微溫，歸膀胱、腎經(jīng)。獨(dú)活“自頂至膝，以散腎經(jīng)伏風(fēng)……專疏濕氣”（《藥品化義》），“利周身百節(jié)之痛”（《本草綱目》），治療“腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，或臀腿疼痛，腰背酸痛”（《本草匯言》），與導(dǎo)師認(rèn)為獨(dú)活具有祛寒濕、通督脈的觀點(diǎn)不謀而合?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活有較好的鎮(zhèn)痛作用，其煎劑腹腔注射，能明顯延長小鼠板法造成的動物疼痛反應(yīng)時間，表時獨(dú)活有明顯鎮(zhèn)痛作用[7]。

威靈仙入藥的最早記載見于《集驗(yàn)方》，味辛、咸，性溫，“其用有四：推腹中新舊之滯，消胸中痰唾之痞，散疴癢皮膚之風(fēng)，利冷痛腰膝之氣”（《雷公藥性賦》）。其可以“治腎臟風(fēng)壅積，腰膝沉重”（《證類本草·卷十一·威靈仙》），“治腰痛不可忍”（《仙授理傷續(xù)斷秘方》）。導(dǎo)師認(rèn)為威靈仙辛散溫通，可散盤踞于督脈的寒濕之邪。此外，根據(jù)威靈仙消骨鯁的功效，認(rèn)為該藥是治療骨質(zhì)增生、LDH 的靶藥。現(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，其總皂苷能明顯延長小鼠熱板痛閾時間，減輕二甲苯致小鼠耳腫脹程度，對大鼠雞蛋清誘導(dǎo)的足腫脹及棉球誘導(dǎo)的大鼠肉芽腫均有顯著的抑制作用[8-9]。

4 合理劑量是療效關(guān)鍵

2015 版《中國藥典》規(guī)定3 味藥的劑量分別為：威靈仙6～10 g，杜仲6～10 g，獨(dú)活3～10 g。導(dǎo)師認(rèn)為其劑量閾可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，三者臨床常用劑量均為15～45 g，取其補(bǔ)益肝腎，祛督脈除濕，宣通氣血，通利關(guān)節(jié)筋脈之意，若少用、輕用，則祛寒除濕力弱，難以祛除盤踞于督脈的寒濕膠著之伏邪和補(bǔ)益虧虛的肝腎。此外，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)在藥物的安全性和有效性之間，尋找一個合理的劑量，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)治療的精準(zhǔn)化，是我們應(yīng)該時刻考慮的事情，切勿過猶不及。

5 病案舉例

李某，男，53 歲，2019 年9 月16 日初診。身高169 cm，體質(zhì)量90 kg，BMI：31.51 kg/m2。主訴：間斷腰部疼痛2 年，加重2 周?，F(xiàn)病史：患者2 年前無明顯原因出現(xiàn)腰部疼痛，有時牽引左側(cè)下肢不適，常于勞累后加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腰部CT 提示：L4/5 椎間盤向后突出。間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥、牽引等治療，效果欠佳。1 周前因淋雨腰府受涼，隨后腰痛加重。現(xiàn)為求近一步診治，遂來我院就診。刻下癥：腰部重著酸痛，勞累、遇寒冷潮濕環(huán)境時加重，平素四肢無力，時有胸悶氣短，嗜食肥甘厚味，眠可，大便1 次/d，黏膩不爽，小便可，夜尿4～5 次。舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔白厚腐膩，脈沉弦略滑，重按無力。輔助檢查：（2019 年8 月3 日廊坊長征醫(yī)院）腰椎CT：L4/5 椎間盤向后突出。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜不均增厚斑塊。西醫(yī)診斷：LDH；中醫(yī)診斷：腰痛（脾虛寒濕）。處方：補(bǔ)中益氣湯濃縮方加LDH 三味小方。蜜炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，鹽杜仲30 g，獨(dú)活30 g，威靈仙30 g，山茱萸15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，水煎服，1次/d，早晚分服，囑咐清淡飲食，避風(fēng)寒，注意腰部保暖。

2019 年10 月17 日二診：患者服藥1 月后復(fù)診，腰痛明顯減輕，受風(fēng)遇寒涼時偶有疼痛，左下肢偶爾麻木不適，自覺身體較前輕松，四肢無力好轉(zhuǎn)90%，胸悶氣短消失，大便黏膩好轉(zhuǎn)70%，納眠可，小便可，夜尿2～3 次。舌體胖大，齒痕，苔白，脈沉，故在上方基礎(chǔ)上加雞血藤30 g，繼服1 個月，囑清淡飲食，避風(fēng)寒，注意腰部保暖。

1 個月后，電話隨訪得知患者腰痛已基本消失，遇風(fēng)寒涼時未再發(fā)作。囑其慎起居，避寒涼。

按語：該患者腰痛2 年，CT 示L4/5 椎間盤向后突出。西醫(yī)已明確診斷為LDH。根據(jù)其腰重著酸痛，勞累、遇寒涼潮濕環(huán)境時加重，四肢無力，大便黏膩不爽，舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔白厚腐膩，脈沉弦略滑，重按無力等，辨證為脾腎虧虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，治法以健脾補(bǔ)腎祛寒濕為主，佐以活血祛瘀。治療以蜜炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、淫羊藿、枸杞子健脾補(bǔ)腎，調(diào)脾腎虧虛之態(tài)，用三味小方——鹽杜仲、獨(dú)活、威靈仙補(bǔ)腎祛督脈寒濕以態(tài)靶同調(diào)。結(jié)合患者舌底瘀滯，雙側(cè)頸動脈斑塊等，使用莪術(shù)、三七、浙貝母以化瘀。二診時患者腰酸痛已明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)左側(cè)下肢麻木不適，故加雞血藤活血通絡(luò)。診療過程中運(yùn)用“態(tài)靶因果”為辨治策略，以補(bǔ)中益氣湯濃縮方調(diào)態(tài)，LDH 三味小方以態(tài)靶同調(diào)，態(tài)靶結(jié)合，取得了滿意療效。