汪青楠，呂文良，劉明坤，李娟梅，倪 瑤，胡伶姿

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053）

眩瞑，系指在藥物等治療的干預(yù)下，人的體質(zhì)或身體機(jī)能好轉(zhuǎn)，或人體在排除毒素時(shí)身體的反應(yīng)，故又稱為排毒反應(yīng)或者調(diào)整反應(yīng)。眩瞑反應(yīng)是對治療效果的論述，現(xiàn)代醫(yī)家主要圍繞其定義表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)理及其與藥物毒副作用的區(qū)別來進(jìn)行探討，深入研究眩瞑反應(yīng)對指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥，達(dá)到“出其不意”、于急重病中“逆流挽舟”等治療效果有重要意義。

1 “瞑?！崩碚撍菰?/h2>

瞑眩一詞，最早見于《尚書·說命》：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳?！睋?jù)考《尚書》有先秦古文及漢代今文2 版，現(xiàn)世所傳乃據(jù)東晉梅賾所獻(xiàn)編修版。孟子釋曰：“若藥之攻人，人服之不以瞑眩憒亂，則其疾以不愈也?！蔽鲿x·郭璞注：“瞑眩亦通語也。然則藥之攻病，先使瞑眩憒亂，病乃得瘳。傳言瞑眩極者，言悶極藥乃行也?！彼巍た讉髯ⅲ骸胺幈仡ㄑO，其病乃除?！爆F(xiàn)代名老中醫(yī)岳美中曰：“深痼之疾，服藥中病則瞑眩，瞑眩越劇，奏效愈宏?！备麽t(yī)家俱肯定藥后瞑眩為機(jī)體好轉(zhuǎn)的一種反應(yīng)。“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，可釋譯為服藥后未出現(xiàn)“瞑?！钡幕颊撸膊〔粫斡?；亦有一說為，服藥后不出現(xiàn)瞑眩者，手足逆冷、意識喪失之厥病不會好轉(zhuǎn)。但聯(lián)系原文下句“若跣弗視地，厥足用傷”，前者釋義較為合理。

“瞑眩”之本義，漢《說文解字》釋：瞑，翕目也，翕，合。入睡則目合，字或作眠；冥，幽暗，無所見，謂眼無所見。眩，目無常主也，眼睛昏花，視物不定。戰(zhàn)國末期《呂氏春秋》：“瞑者，目無由接也。”三國時(shí)期《博雅》：“眩，惑也，亂也?！碧啤犊追f達(dá)疏》曰：“瞑眩者，令人憤悶之意也”。元《丹溪心法》：“眩者，言其黑暈轉(zhuǎn)旋，其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒?！庇纱耍湃藢Α瓣匝！倍嗬斫鉃轭^目昏花等視物錯(cuò)覺，或惡心胸悶、昏昏欲睡等不適。

自秦以后，“瞑?！辈辉倬窒抻谄湓~本義，各醫(yī)家于臨證體悟中賦予其不同引申義，“瞑眩”的內(nèi)涵日益豐富，成為代指機(jī)體出現(xiàn)的一系列預(yù)示病情好轉(zhuǎn)的藥后反應(yīng)，如漢·張仲景《傷寒論》《金匱要略》及清·葉天士《外感溫?zé)崞返戎髦兴詰?zhàn)汗、郁冒、下利、鼻衄、蟲行身癢、發(fā)狂、如醉、黑便、嘔膿等。這些著作中還不乏對“瞑眩”發(fā)生機(jī)制的相關(guān)論述，《金匱要略》白術(shù)附子湯方后注：“一服覺身痹……其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中逐水氣，未得除故耳。”《傷寒論》：“病有戰(zhàn)而汗出，因得解者，何也？答曰……其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)，以脈浮，故當(dāng)汗出而解也”“服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也?！比绱酥T般瞑眩征象，仲景認(rèn)為其大抵不離“陰陽自和者必自愈”。另明朝周慎齋稱瞑眩為“邪尋出路”，清代醫(yī)家莫文泉認(rèn)為其為“病被藥攻，拒之使然”。

2 瞑眩反應(yīng)機(jī)理現(xiàn)代研究

鑒于瞑眩反應(yīng)在諸多治療反應(yīng)中的特殊性及高效性，現(xiàn)代學(xué)者從未停止對其發(fā)生機(jī)制等方面的研究。對其機(jī)制的探討，大體可以概括為3 種：一類通過總結(jié)分析《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典原文，認(rèn)為瞑眩反應(yīng)是久病宿疾之人，經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通，在正虛邪實(shí)的情況下，機(jī)體正氣驟得藥力襄助，奮起抗邪，正邪劇爭，盤邪頓潰而出所致。圍繞該觀點(diǎn)，華金雙等[1-3]提出瞑眩的發(fā)生還與個(gè)體體質(zhì)差異、病性、病位、處方用藥、服藥方法、對藥物敏感性等因素密切相關(guān)；葛召波等[4-6]補(bǔ)充人體向愈的本能——陰陽自和，也是瞑眩反應(yīng)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)；王允升等[7-9]認(rèn)為其反應(yīng)的劇烈和非常之道或?yàn)檎敖粻巹×?，邪氣無處容身，循最捷之徑外逃的結(jié)果。一類認(rèn)為瞑眩反應(yīng)為機(jī)體陰陽的平衡和失衡所系，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境由陰靜轉(zhuǎn)陽動的結(jié)果，認(rèn)為陽藥、重劑在其發(fā)生中起重要作用。紀(jì)開東[10]提出頭暈?zāi)款ǖ人幒蟊憩F(xiàn)是因正氣厥起抗邪，機(jī)體陰陽之氣一時(shí)不相順接所致；呂建光等[11-12]提出瞑眩反應(yīng)的發(fā)生則是機(jī)體陰陽失調(diào)，生理平衡被破壞后逆其疾病而應(yīng)之奏效所致；蒙木榮[13]認(rèn)為毒藥治病，達(dá)到治療化量則出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)；婁紹昆[14]提出病理穩(wěn)態(tài)的動搖是瞑眩出現(xiàn)的原因。一類以現(xiàn)代生理藥理學(xué)理論解釋瞑眩反應(yīng)，崔珈銘等[15]應(yīng)用耗散結(jié)構(gòu)理論、自組織及熵理論來解釋暝眩反應(yīng)，認(rèn)為其是藥物作用于人體系統(tǒng)，使相對不平衡、無序的人體通過一系列的調(diào)整而達(dá)到的相對平衡、有序的穩(wěn)態(tài)所出現(xiàn)的現(xiàn)象。后盾[16]認(rèn)為瞑眩是應(yīng)用莨菪類藥物，治療急、慢性微循環(huán)障礙性疾病即莨菪療法所出現(xiàn)的一種反應(yīng)，其機(jī)理在于治療達(dá)到莨菪化后能阻斷M 和α 受體，具有活躍微循環(huán)和體液免疫調(diào)節(jié)作用從而出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)和微循環(huán)改變。

3 引陽入陰論瞑眩

呂文良教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，學(xué)科帶頭人，北京市名中醫(yī)。他勤求博取，篤學(xué)尚行，先后師承于姚乃禮、孫桂芝等首都名老中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科消化、肝病等臨床工作30 余年。呂文良教授不僅在治療肝病等難病頑疾上療效顯著，還對其診療過程中患者機(jī)體發(fā)生的一系列變化反應(yīng)有獨(dú)到的見解。

3.1 發(fā)生機(jī)理 瞑眩反應(yīng)具體表現(xiàn)繁多，但臨床大部分患者仍以頭目昏重、目瞑嗜睡為主，其受個(gè)體差異及部分特殊用藥等因素影響，總的機(jī)理在于人體正氣借助藥力，致正氣振奮、邪氣速潰，達(dá)陽進(jìn)陰退、陰陽自和之效。呂文良教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出瞑眩反應(yīng)是醫(yī)者在辨證精準(zhǔn)、應(yīng)用正確的治療方法下“引陽入于陰”而發(fā)生的，是機(jī)體向愈的良好反應(yīng)，并提出“藥不瞑眠，病不休”的說法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，指明陰陽和合是機(jī)體進(jìn)行正常生命活動的基本條件?！瓣柸胗陉巹t寐，陰入于陽則寤”，《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，陰陽失和，陽不入陰，人體寤寐活動不能正常運(yùn)行?！鹅`樞·邪客》言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉?，常從足少陰之分間，行五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰……陰虛，故目不瞑?！眳挝牧冀淌谡J(rèn)為久病之人宿邪內(nèi)伏，濕熱痰瘀交阻而臟腑經(jīng)絡(luò)不通，故衛(wèi)陽獨(dú)行于外而不得入于陰，陰陽失交，病邪難去。而藥后瞑眩欲眠，即是邪氣去，陽復(fù)入陰，機(jī)體陰陽和合、疾病自愈的一種佳兆。

3.2 臨證要點(diǎn)

3.2.1 育陰引陽，以培正氣 呂教授認(rèn)為陰陽調(diào)和，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則正氣化生有源，而病邪自消。基于對陰陽關(guān)系的剖析，呂教授常將引陽入陰以調(diào)陰陽之法，戲稱為“草沃馬必至，酒香人自來”，即在損有余補(bǔ)不足的原則下，充陰液以使陽自歸。

《臨證指南醫(yī)案》載：“勞心，神耗營損?！爆F(xiàn)代人受多思多慮的情志特點(diǎn)及飲食起居失度的影響，機(jī)體常處于陰血虧損的狀態(tài)。呂教授臨證不倡專以陰藥補(bǔ)陰，恐滋膩礙胃，而擅長于用氣藥、陽藥為引，調(diào)動機(jī)體陰陽自和，引機(jī)體陰液得陽而長，達(dá)陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭之效。方中常用黃芪、防風(fēng)，其中黃芪陽藥，期其重劑起沉疴，臨床用量可多達(dá)200 g之巨而患者并無不適。防風(fēng)取其輕清善行之性，藥量常輕，多不超過9 g。黃芪者，《本草經(jīng)解》云：“氣微溫，味甘……補(bǔ)虛，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足；補(bǔ)之以味，所以益精不足也”，《長沙藥解》言其“入肺胃補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)益營”，氣血同補(bǔ)，陰陽共調(diào)，益氣升陽而養(yǎng)陰血；防風(fēng)者，東垣言“風(fēng)藥中潤劑”，呂師常言其甘潤不害陰且善開肺氣，諸藥力可借肺氣布津四達(dá)而養(yǎng)全身。

3.2.2 明辨虛實(shí)，蕩邪通陽 久病之人多處于正虛邪實(shí)、陰傷陽耗的階段，在苦于實(shí)邪內(nèi)亢的同時(shí)，多伴有乏力、易感、手或足局部不溫等機(jī)能減退的病理特點(diǎn)。疾病初起，正邪相爭，邪實(shí)正盛，機(jī)體機(jī)能亢盛，多化熱化火而傷陰；邪正抗衡日久，陰津漸虧難以斂陽，陰陽失交日久，正氣逐漸耗傷，邪盛正虛，一則陰損及陽，陽氣虧虛；二則病久頑邪久積，臟腑經(jīng)絡(luò)阻滯，氣機(jī)不運(yùn)，陽氣難通，故病久之人多具寒象。據(jù)此，呂教授認(rèn)為陽氣不通和陽氣虧虛皆可致機(jī)體呈現(xiàn)陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)，應(yīng)詳查兩者權(quán)重，見證類“陽虛”者，不可一味補(bǔ)陽而忽視其陽氣不通所致的“局部”虛寒癥狀。

呂教授臨證通陽要點(diǎn)有二：其一、建中陽，寓補(bǔ)于通，寓通于補(bǔ)，扶正以通陽。臨床善用茯苓配藥，以胃陰不足、虛火內(nèi)熾為主而癥見胃脘灼痛綿綿、易饑、早飽者，以茯苓配以玉竹、沙參等甘寒濡潤之品；以胃陽不振，寒濕內(nèi)生為主而癥見胃痛急暴、畏寒乏力、脘悶便溏者，以茯苓配以法半夏、高良姜等辛溫泄?jié)嶂?。茯苓味甘、氣平，主補(bǔ)脾氣，和脾肺而通氣機(jī)，《本草經(jīng)解》云“茯苓味甘和脾，氣平和肺，脾肺和平，七情調(diào)矣?！绷碥蜍咴凇杜R證指南醫(yī)案》中出現(xiàn)達(dá)上千次，為葉天士“通胃陽，引陽入陰”之要藥；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[17-20]，茯苓中茯苓三萜、茯苓多糖等主要成分可增強(qiáng)免疫，具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、保肝抗氧化等多種作用。其二、祛邪開路以通陽；對于實(shí)邪久積、內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣血三焦不暢，陽陽相交道路受阻者，呂教授常連用苦寒重劑之黃芩、黃連、黃柏，另酌配以時(shí)令用藥，喻其為石投死水，興波瀾而破壅遏。濕熱之邪交阻于內(nèi)，或寒濕久郁化火，或外邪內(nèi)侵，因素體陽亢而化熱。呂教授認(rèn)為，現(xiàn)代疾病多寒熱錯(cuò)雜，且病久者氣機(jī)失暢，郁而生熱，氣停津液不化而留為濕，濕熱交阻而病愈纏綿，加之臨床醫(yī)者及久病患者常喜用補(bǔ)藥而忽視通補(bǔ)，故濕熱邪氣愈甚，陰陽之道路愈阻。據(jù)此，呂教授常連用黃芩、黃連、黃柏各3～9 g，其中黃芩苦枯，清熱于上，黃連苦實(shí)，瀉火于中，黃柏苦潤，瀉火于下，以其三者清熱燥濕，苦寒直折而堅(jiān)陰；另黃連瀉心火，黃柏瀉相火，黃芩瀉五臟游火，以達(dá)“火去則脈不厥逆，各循其經(jīng)”之效而除手足等肢體局部之寒象。且三黃為伍，可防方中滋膩辛散太過，使全方通補(bǔ)相合，寒熱相適，以開陰陽相交之通路，助機(jī)體陰陽之和合。

4 病案舉例

患者，男，63 歲，主因“右側(cè)脅肋部隱痛3 年余”于2018 年4 月17 日至我科初診?；颊? 年前帶狀皰疹治愈后出現(xiàn)右側(cè)脅肋部隱痛，活動、轉(zhuǎn)側(cè)后疼痛明顯，偶有竄脹感，伴口干口苦、疲乏少氣、眼睛干澀?；颊哂诒本┠橙揍t(yī)院就診，血生化、胸片、腹部超聲等常規(guī)檢查均未見明顯異常，予口服紅花清肝散治療，癥狀未有明顯緩解?？淘\見：右側(cè)脅肋部隱痛，活動、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)明顯，偶有竄脹感，伴畏冷、手足不溫，頭暈疲乏、口干口苦、兩目干澀，視物模糊，偶有反酸、胃脘脹痛，雙手掌心對稱出現(xiàn)一直徑約1 cm 小結(jié)節(jié)，無紅腫熱痛，質(zhì)地較硬，高于皮膚表面，邊界清楚、推之不移。納可，眠一般，大便干，2～3 日一行，小便正常。舌淡暗紅，苔膩微黃，脈弦滑。既往慢性乙型病毒性肝炎10 余年、糖尿病史40 余年。中醫(yī)診斷為脅痛，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝絡(luò)失和。處方：生黃芪30 g，黃芩9 g，黃連9 g，黃柏9 g，白芍20 g，柴胡9 g，防己6 g，紅景天20 g，體外培育牛黃0.3 g（沖服），厚樸20 g，7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。

2018 年4 月23 日二診：患者自訴服上方1 劑后出現(xiàn)“迷迷瞪瞪”之感，神志欠清，頭暈昏蒙，時(shí)時(shí)欲寐，偶有惡心，持續(xù)約30 min。繼續(xù)服藥，則復(fù)出現(xiàn)如前癥狀，服4 劑后癥狀消失即頓覺神清氣爽，雙下肢尤為輕松，脅肋部隱痛基本消失，余諸癥皆減。守前方加伸筋草9 g，炒杏仁9 g，14 劑水煎服。后予電話隨訪，患者訴藥后脅痛已除，自覺掌心結(jié)節(jié)較前縮小、質(zhì)地變軟，未有其他不適，囑患者慎起居，調(diào)飲食，不適隨診。

按：患者老年男性，久病傷陰耗氣，濕熱邪氣久郁于內(nèi)，陽不入陰，陰陽失和，正氣不固，疾病纏綿不愈。方以黃芪甘溫養(yǎng)陽扶正，合辛散之柴胡以化陽，合酸苦之白芍以育陰；黃芩、黃連、黃柏連用更配牛黃，以峻藥一急以祛邪存陰，二泄?jié)嵬ū砸蚤_路，三防補(bǔ)正礙邪、助陽藥生火；另柴胡、防己可合春季之調(diào)達(dá)升發(fā)之性，且辛苦之品升中有降，升降相因，氣機(jī)條達(dá)，生生不息；再伍紅景天、厚樸，直調(diào)氣血，呂教授認(rèn)為疾病的發(fā)生基于陰陽而歸于氣血，氣血調(diào)則陰陽和。全方補(bǔ)瀉同用、寒熱并調(diào)，育陰通陽以扶正，峻藥滌邪以開路，充陰精則陽自歸，引陰陽自和而病愈。本例患者藥后頭暈昏蒙，時(shí)時(shí)欲寐，4 劑后諸癥明顯減輕，自覺精神面貌煥然一新，即為藥達(dá)病除的典型瞑眩反應(yīng)。

瞑眩反應(yīng)是疾病趨愈的佳兆，但臨床需注意，不可盲目追求該種特殊反應(yīng)，忽視病愈之根本在于辨證用藥之精準(zhǔn)。另瞑眩反應(yīng)確與藥物毒副反應(yīng)相似，應(yīng)以鑒別，鑒別要點(diǎn)主要有三：其一，因該反應(yīng)而出現(xiàn)的種種異常，病人往往可以耐受甚至覺得癥出愈爽；其二，體溫、脈搏、血壓等生命體征常平穩(wěn)，不受影響；其三，若應(yīng)用了烏頭、附子等本身毒副作用較強(qiáng)的藥物，尤須注意是否遵循從小劑量開始、逐量增加的原則。另外，除與藥物毒副作用鑒別外，臨床還需注意，瞑眩反應(yīng)需與病人心理作用相鑒別。目前，臨床關(guān)于瞑眩反應(yīng)機(jī)理的研究，大多仍為基于各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)做出的假設(shè)，主觀性過強(qiáng)而缺乏客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究，機(jī)制仍舊不清。對該反應(yīng)的進(jìn)一步研究對建立醫(yī)患雙方適度心理預(yù)期，取得病人最大依從度，達(dá)到臨床最佳治療效果意義重大。